КАШЛЮК

Синоніми: коклюш, скуса; лат.— pertussis. Бактеріальна антро- понозна інфекція дихальних шляхів, яка супроводжується при ти­повій клінічній картині характерними приступами кашлю, поши­рюється через крапельний механізм передачі, уражає переважно дітей у ранньому віці.

Актуальність. Протягом останніх десятиліть у розвинутих краї­нах¹ світу проводять обов’язкову вакцинацію проти кашлюку, що призвело до значного зниження захворюваності та смертності від цієї інфекції. Однак подальшого зменшення рівня захворюваності на кашлюк не спостерігається, а в останні роки відзначають певне зростання захворюваності. На території колишнього CPCP показ­ники захворюваності на кашлюк на 100 000 населення складали: 1974—1979 рр.— 9,2; 1979—1983 рр.— 8,4; 1984—1988 рр.— 11,7.

Особливу загрозу кашлюк становить для дітей 1-го року життя.

В цьому віці нерідко бувають ускладнення кашлюку з боку ди­хальної (бронхіт, пневмонія) та нервової систем.

Етіологія. Рід Bordetella об’єднує три види мікроорганізмів: збудник кашлюку (B7'^,φT^,ftus3is), збудник паракашлюку (В. para­pertussis) та збудниТТУринХШіневмоній (В. bronchoseptica); остан­ній зустрічається головним чином у тварин т дуже" рЩсїГу людей.

Збудник кашлюку — грамнегативна паличка, нерухлива, спор не утворює, відзначається низькою стійкістю до фізичних чинників та дезипфектантів. При 56 °С_палич^хине через 10—15 хв, при дії дезинфікуючих розТОнів ’ у звичашїих^кбйІГєнтрацїя х' ~ч^рез кілька хвилин. У сухій мокроті зберігається декілька годин, а при температурі 50—55 ^oC гине через ЗО хв. Тривалість виживання кашлюкової палички в крапельному аерозолі — 20—23 г. Кашлю­кова паличка чутлива до багатьох антимікробних препаратів..

У мікроорганізмів роду Bordetella виявлено понад 10 антиген­них компонентів (аглютиногенів).

Відомо, що при культивуванні кашлюкової палички в штамах відбуваються спонтанні зміни, які призводять до поступової втра­ти вірулентності (II—IV фази) та появи нових сероварів. Крім то­го, протягом клінічного перебігу кашлюку спостерігаються зміни сероварів, у зв’язку з чим серотипізації кашлюкової палички для виявлення джерела збудника інфекції не використовують.

До складу кашлюкового мікроба входять також інші біологіч­но активні субстанції: протективний (захисний) антиген, два гема­глютиніни (лімфоцитозстимулюючий чинник та фімбріальний гема­глютинін), гістамінсенсибілізуючий чинник, термолабільний (дер- монекротичний) токсин, термостабільний токсин (ендотоксин).

Для бактеріологічного дослідження, яке проводять з метою ранньої діагностики та диференціації кашлюку від паракашлюку, використовують катаральний секрет із верхніх дихальних шляхів. Матеріал забирають тампоном або методом «кашльових пласти- до_к». Для виявлення збудників у катаральному секреті, одержано­му від хворих, використовують також імуиофлюоресцентний метод. При легких формах хвороби та відсутності бактеріологічного під­твердження, а також для ретроспективного діагнозу проводять се­рологічну діагностику.

Патогенез. Після проникнення збудника кашлюку в дихальні

шляхи патологічний процес розвивається на слизовій оболонці но­соглотки, гортані, трахеї, бронхів. Вважають, що завдяки гемаглю­тиніну, аглютиногенам та зовнішнім білкам мембрани відбувається адгезія (прилипання) кашлюкової палички до клітин епітелію ди­хальних шляхів, після чого вона активно розмножується.

Для кашлюку характерна відсутність високої температури та виражених катаральних явищ у дихальних шляхах на початку хво­роби. Особливістю кашлюку є також те, що в подальшому розвит­ку типової картини інфекційного процесу виникає судомний ка­шель з виділенням в’язкої мокроти.

Збудник кашлюку в кров не проникає. Інкубаційний період — від 7 до 10—14 днів.

Сприйнятливість, імунітет. Сприйнятливість до кашлюку при спілкуванні з хворим висока (індекс сприйнятливості дорівнює 0,8—0,9).

Виникнення захворювання після зараження і перебіг інфекцій­ного процесу залежить від таких чинників, як характер імунітету (постінфекційийй, поствакцинальний), патогенність збудника, його інфікуюча доза. Слід зазначити, що в крові новонароджених дітей відсутні протикашлюкові антитіла, оскільки вони представлені IgM, які через плаценту не проходять. Через це діти можуть хво­ріти на кашлюк уже в перші дні життя.

Після перенесеного кашлюку імунітет зберігається протягом усього життя, повторні випадки захворювання зустрічаються дуже рідко. Імунітет, який виникає у відповідь на вакцинацію, ие забез­печує абсолютного захисту всіх дітей (коефіцієнт епідеміологічної С'фектпвності 80—90 %). За даними О. О. Coxina та співавт. (1990), мінімальний захисний титр протикашлюкових антитіл — 1 : 80 (у РИГА). В окремих випадках щеплені діти хворіють на кашлюк, але в легкій формі.-За^лопомогою серологічних реакцій протикаш- люкові анти-гіла-^в-иявляють,. починаючи з 3-го тижкяіаід-тючатку захворювання. Ix використовують для диференціальної діагности- Kff кашлюку при тривалому нетиповому кашлі. З метою виявлення протикашлюкових антитіл можуть бути використані Діеаіщія^атдю- тинації^^двдія зв’язування комплементу та реакція, пасивної ге­маглютинації з відповідним антигеном, а також імунофлюоресцент- ний метод.

Джерела збудника інфекції. Для кашлюку характерний полі­морфізм клінічної картини. Найбільшу епідеміологічну загрозу ста­новлять хворі з легкими формами (гіоиад ЗО % усіх хворих), діаг­ноз яким не ставлять абр ставлять пізно.

Заразпість хворого в різні періоди перебігу хвороби неоднако­ва... Найбільшою вона буває в катаральшш період» який продовжу- £ТЬСя_Х5із^2™.^ж- Відомо, що клінічна діагностика кашлюку в ка­таральний період пов’язана зі значними труднощами, оскільки за «своїм перебігом цей період схожий на гострі респіраторні захво­

рювання іншої етіології. Тим часом у катаральний період збудник кашлюку при лабораторному обстеженні виявляють у* 70—100 % хворих. Протягом хвороби заразність знижується, а наприкінці її збудник кашлюку, як правило, уже не виділяється. Тривалість ви­ділення збудника визначається важкістю клінічного перебігу хво­роби. У хворих з легкою формою інфекційного процесу тривалість виділення збудника менша порівняно з хворими, у яких кашлюк характеризується важким перебігом. Етіотропна антибактеріальна терапія призводить до відносно швидкого очищення організму хво­рого від збудника. Кашлюк у щеплених дітей перебігає, як прави­ло, в легкій клінічній формі. ЬІосійства збудника реконвалесцента­ми не виявлено. В осередках інфекції носійство збудника здорови­ми особами спостерігається рідко — у 1—2% щеплених дітей та тих, хто хворів па кашлюк раніше. Продовжується таке посійство* до 2 тиж й істотного значення у поширенні кашлюку не має.

Механізм передачі. Кашлюк — типова інфекція дихальних шля­хів, яка поширюється через крапельний механізм передачі. Зара­ження кашлюком відбувається через повітря, в яке від хворого* при розмові і кашлі потрапляють крапельки катарального секрету разом зі збудником. Механізм передачі збудника через предмети побуту, дитячі іграшки та харчові продукти неможливий у зв’язку з низькою стійкістю кашлюкової палички в навколишньому середо­вищі.

Захворюваність. В епідеміології кашлюку розрізняють два пе­ріоди: довакцинальний і вакципальний. Раніше використовували кашлюкову моновакцину, а нині асоційований препарат — адсор­бовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вакцину. В усіх регіонах, де проводиться обов’язкова протикашлюкова імунізація, протягом багаторічного спостереження виявлено її високу епідеміологічну ефективність.

Періодичність епідемічного процесу кашлюку у вакцинальний період не зникла, хоча підйоми захворюваності спостерігаються на низькому рівні. В Україні показники захворюваності на кашлюк за 1972—1990 рр. коливалися від 15,0 (1971) до 5,0 (1987), показ­ники захворюваності на цю інфекцію в 1990 р. становили 8,1, а в- 1991 р.— 7,5 (на 100 000 населення). Підйоми захворюваності від­значаються через 2—4 роки з перевищенням рівня захворюваності в міжепідемічний період у 1,5—3 рази.

Захворюваність на кашлюк у країнах, де проводять обов’язко­ву вакцинацію, в останні 20—25 років стабілізувалась на низько­му рівні, хоча й неоднаковому в різних країнах. Це, вірогідно, по­в’язано з якістю кашлюкової вакцини та організацією і проведен­ням імунізації. В сучасних умовах епідемічні спалахи кашлюку бу­вають рідко, в дитячих колективах і сім’ях реєструються поодино­

кі випадки захворюваності серед невакцинованих і вакцинованих дітей.

Кашлюк — одна з інфекцій дихальних шляхів, якій не прита­манна постійно виражена осінньо-зимова сезонність. За даними різних авторів, підйоми захворюваності на кашлюк можуть спосте­рігатися в усі сезони року, однак нерідко вони бувають у літні місяці. Це пояснюється тим, що різко виражений кашель сприяє реалізації краплинного механізму передачі серед дітей як у при­міщенні, так і на відкритому повітрі.

В Росії за 1970—1983 рр. підйоми захворюваності спостерігали з липня-серпня, вони досягли максимуму в осінньо-зимовий період, В Україні в довакцинальний період відзначали ріст захворюванос­ті в літні місяці. У вакцинальний період підйом захворюваності та­кож спостерігався в літні місяці, але найбільшою захворюваність була в осінньо-зимовий період.

Характерною особливістю кашлюку є неоднакова захворюва­ність населення різних вікових груп. У довакцинальний період на долю дітей до*5 років припадало 80 % усіх випадків захворювань. Серед дітей цієї вікової групи рівень захворюваності був найбіль­шим серед дітей 1-го року життя, що пояснюється відсутністю у них природженого протикашлюкового імунітету.

У вакцинальний період зниження показників захворюваності відзначали у всіх вікових групах дитячого населення, однак най­помітнішим воно було у дітей тих вікових груп (1—6 років), серед яких проводили щеплення.

Аналіз захворюваності на кашлюк показує, що інтенсивність епідемічного процесу при цій інфекції серед міського і сільського населення неоднакова. В Росії за останні роки захворюваність на кашлюк міських жителів у 2,5—4 рази перевищувала рівень захво­рюваності в сільській місцевості. В Україні аналогічну різницю в захворюваності міського і сільського населення відзначали як у довакцинальний, так і у вакцинальний періоди. Це можна поясни­ти більшою вірогідністю зустрічі з джерелом збудників інфекції в містах порівняно з сільською місцевістю, а також тим, що в містах краще проводять виявлення та облік випадків кашлюку.

Специфічна терапія. Проводять етіотропну антибактеріальну терапію, яка забезпечує відносно швидке очищення організму від збудника (до 25-го дня від початку захворювання). Використову­ють також специфічний протикашлюковий гамма-глобулін.

Специфічна профілактика. Вивчення особливостей епідеміології кашлюку показало, що єдиним ефективним засобом впливу на епі­демічний процес при цій інфекції є активна імунізація. Для цього використовують адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вак­цину (АКДП). Це препарат, який являє собою гомогенну суспен­зію кашлюкових мікробів І фази, убитих 0,01 % мертіолятом нат-

рііо, очищених і концентрованих дифтерійного та правцевого ана­токсинів. Мертіолят натрію — сіль ртуті, яка чинить інактивуючу, консервуючу та стабілізуючу дію на кашлюкову паличку і вико­ристовується при виробництві АКДП-вакцини в багатьох країнах. В 1 мл вакцини міститься 20 млрд кашлюкових мікробів, ЗО фло- кулюючих одиниць дифтерійного і 10 одиниць зв’язування правце­вого анатоксину. АКДП-вакциною щеплюють дітей віком з 3 міс, які не мають протипоказань для введення цієї вакцини.

Згідно з діючим календарем, курс щеплення АКДП-вакциною складається з 3 внутрішньом’язових ін’єкцій препарату в дозі 0,5 мл, кожна з інтервалом 1,5 міс. Скорочення цих інтервалів не допускається. При необхідності подовження інтервалів між пер­шою та другою вакцинаціями понад зазначені терміни чергову вак­цинацію слід проводити у найближчий термін, який визначається станом здоров’я дитини. В окремих випадках, якщо після першої вакцинації минуло навіть більше року, курс вакцинації не повинен перевищувати 3 ін’єкцій.

Проти кашлюку проводять одну ревакцинацію. З цією метою через 1,5—2 роки після закінченої вакцинації вводять 1 раз АКДП-вакцину в дозі 0,5 мл. У подальшому ревакцинацію здійс­нюють лише проти дифтерії і правця АДП- або АДП-М-анаток- сипами.

На введення АКДП-вакцини в основному за рахунок кашлю­кового компонента можуть бути загальні та місцеві реакції — під­вищення температури протягом 1—2 днів, нездужання, припухлість та болючість у місці щеплення. Відомі, хоча і дуже рідкі, випадки післявакцинальних ускладнень з боку нервової системи, а також шок, алергічні висипання тощо. З огляду па це лікарі-педіатри при вирішенні питання про щеплення дитини дають не завжди обгрун­товані відведення щодо вакцинації. Це призводить до зменшення контингенту вакцинованих дітей і, зрозуміло, до зростання ризику їх захворювання на кашлюк. Досвід використання кашлюкового компонента в АКДП-вакцині свідчить про те, що користь від вак­цинації проти цієї інфекції незрівнянно більша, ніж шкода. Однак реактогенність корпускулярної кашлюкової вакцини, яка іноді про- ' являється, а також недостатня ще ефективність цієї вакцини (є випадки захворювання щеплених дітей) спонукають вчених до вдосконалення кашлюкової вакцини. В останнє десятиліття розроб­ляється вакцина, що містить безклітинний кашлюковий компонент і має меншу реактогенність порівняно із сучасною вакциною. Із кашлюкової палички одержано антигенний комплекс, який у до­слідах на мишах має виражену протективну (захисну) активність. Проводяться дослідження щодо одержання хімічної кашлюкової вакцини, яка не мала б токсичного компонента.

Протиепідемічні заходи. Одним із загальних протиепідемічних заходів проти кашлюку є виявлення, рання діагностика та ізоля-

дія хворих, а також бактеріоносіїв. Дітей з кашлем слід активно виявляти при щоденному прийомі в дитячі дошкільні заклади. На­явність кашлю без катаральних явищ з боку дихальних шляхів свідчить про можливість кашлюкової інфекції.

Хворих на кашлюк ізолюють вдома, а при наявності клінічних та епідемічних показань — в інфекційному стаціонарі. Термін ізо­ляції зумовлюється важкістю перебігу, тривалістю судомного каш­лю та наявністю ускладнень. Усі хворі на кашлюк діти підлягають обов’язковій ізоляції на 25 днів з ,часу захворювання та етіотроп- ному лікуванню. Дозвіл на відвідання дитячих закладів дають не раніше ніж через 25 днів від початку захворювання при клінічно­му благополуччі (нерізко виражений кашель, ускладнень немає) без контрольного бактеріологічного обстеження. Цей термін може бути скорочений, якщо є можливість провести бактеріологічне об­стеження. У цих випадках дитину допускають у дитячий колектив після .клінічного одужання та за наявності 2 негативних результа­тів бактеріологічного обстеження, яке проводять з 10-го дня від початку хвороби з інтервалом 1—2 дні.

При виявленні у колективах бактеріоносіїв їх допускають у ко­лектив не раніше ніж через 14 днів з часу виділення збудника за наявності 2 негативних результатів бактеріологічного обстеження.

У зв’язку зі зростанням у сучасних умовах легких і атипових форм кашлюку, дітей, які кашляють 5 днів і більше, необхідно об­стежувати бактеріологічно двічі. Особливо уважно слід спостері­гати за дітьми в тих дитячих колективах, в яких протягом трива­лого часу багато дітей кашляють. При уважному клінічному і бактеріологічному обстеженні таких дітей серед них можуть бути виявлені хворі на кашлюк.

При виявленні в дитячих дошкільних закладах хворих на каш­люк встановлюють карантин на 14 днів для всіх дітей, які спілку­валися з хворим на кашлюк. Протягом карантину здійснюють спо­стереження і двічі, з інтервалом 1—2 дні, бактеріологічне обсте­ження всіх дітей, які спілкувалися з хворим. Слід зазначити, що до дітей, які спілкувалися з хворим на кашлюк, відносять як щеп­лених, так і нещеплених дітей. Виявлення нових дітей з кашлем або позитивний результат бактеріологічного дослідження вимага­ють продовження карантину на 14 днів з часу реєстрації остан­нього хворого.

Із квартирних осередків дітей віком до 7 років, які спілкува­лися з хворим на кашлюк, відокремлюють від колективу на 14 днів з часу ізоляції хворого. З метою своєчасного виявлення та ізоляції хворого за дітьми віком понад 7 років і дорослими, які працюють у дитячих дошкільних закладах, проводять спостереження протя­гом 14 днів. Бактеріологічне обстеження осіб, які спілкувалися з хворим у квартирному осередку, проводять за епідемічними по­казаннями.

Дорослі, які працюють у дитячих дошкільних закладах, у разі спілкування з хворим на кашлюк підлягають бактеріологічному обстеженню двічі.

Дітям 1-го року життя, які нещеплені або щеплені неповно, а також нещепленим дітям до 2 років, що спілкувалися з хворим на кашлюк, за показаннями рекомендується вводити нормальний донорський імуноглобулін від 2 до 4 доз (по 1 дозі або 2 дози через день).

Оскільки стійкість збудника кашлюку в навколишньому се­редовищі низька, вплив на механізм передачі при цій інфекції у системі профілактичних заходів практичного значення не має. По­точну та заключну дезинфекцію в осередках кашлюку не прово­дять, здійснюють лише провітрювання та вологе прибирання.

Епідеміологічний нагляд. Мета епідеміологічного нагляду — по­дальше зниження захворюваності на кашлюк, особливо серед ді­тей молодших вікових груп. Це досягається шляхом впровадження таких заходів: 1) ретроспективний епідеміологічний аналіз захво­рюваності на кашлюк (багаторічна динаміка захворюваності, за­хворюваність дітей, які відвідують і не відвідують дитячі дошкіль­ні заклади, захворюваність за віковими групами тощо); 2) систе­матичний аналіз стану щепленості дітей АКДП-вакциною; 3) си­стематичний контроль за обгрунтованістю відведень щодо щеплень проти кашлюку; 4) вибіркове обстеження дітей з закінченим кур­сом вакцинації, а також після ревакцинації на наявність проти- кашлюкових антитіл, насамперед на територіях з підвищеним рів­нем захворюваності; 5) диференціація кашлюку та паракашлюку з використанням бактеріологічного методу.