ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЗОЙНЫЙ БРЕД: КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЧЕСКАЯ ПАРАНОЙЯ И СПЕКТР РАССТРОЙСТВ ОДЕРЖИМОСТИ КОЖНЫМИ ПАРАЗИТАМИ

Дискуссия относительно валидного для дерматозойного бреда терминоло­гического обозначения ведется уже с первых публикаций, посвященных состоя­ниям с признаками бреда заражения кожными паразитами.

иному синдрому/нозологии, нивелируется представление о клинической гетеро­генности дерматозойного бреда, проявляющегося многообразием форм.

Современное состояние проблемы, подробно проанализированное в обзоре литературы (см. Главу 1 ), позволяет в порядке рабочей гипотезы выдвинуть пред­положение, согласно которому дерматозойный бред не является единым - унифи­цированным - синдромом, а наряду с «типичной» [219] или «первичной» формой [242] реализуется в пределах спектра расстройств одержимости кожными па­разитами - психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.

Анализ нарушений, выявленных у включенных в выборку настоящей рабо­ты больных (64 набл.), позволил отнести совокупность сопровождающихся дер- матозойным бредом состояний к бредовому полюсу континуума последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру психопатологиче­ских образований бинарной структуры, реализующихся в пространстве кожного покрова (см. Главу 3, Рисунок 3).

Напомним, что по отношению к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами полностью справедливо основное положение сформулированной в настоящем исследовании модели, согласно кото­рому психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются путем взаимодействия базисных сенсопатических феноменов и ас­социированных (производных или «вторичных») психопатологических наруше-

ний. При этом установлено, что базисные расстройства, сравнительно с ранее опубликованными описаниями [97; 102; 104; 121], не ограничиваются исключи­тельно коэнестезиопатическими феноменами по типу тактильного галлюциноза. Круг сенсопатий в изученных случаях расширяется как за счет полиморфизма ко- энестезиопатий, включающих дифференцированые тактильные галлюцинации (элементарные/сложные, поверхностные - эпидермальные или глубокие - транс­дермальные), сенестопатии и висцеральные галлюцинации, так и за счет зритель­ных (а в ряде случаев слуховых и обонятельных) обманов восприятия.

Перейдем теперь к сравнительному анализу клинических характеристик синдромов с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами).

Синдром коэнестезиопатической паранойи [97; 102; 104; 121] (26 набл., 7 муж., 19 жен) образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов вос­приятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами.

Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проеци­руются трансдермально, вовлекая кожу на всю глубину (пациенты ощущают жиз­недеятельность паразитов на коже, в коже, под кожей), но при этом не распро­страняются на внутренние органы - интероцептивные/висцеральные галлюцина­ции не формируются. Такая характеристика сенсопатий, ограниченных исключи­тельно пространством кожи, соотносится с одним из ранних описаний синдрома дерматозойного бреда, выполненных H. Schwarz [443] и исходя из этой особенно­сти обозначенных автором термином «circumscripta ипохондрия».

Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными об­

манами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетиче­ские характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения», «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный пред­метный образ.

Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зритель­ных галлюцинаций. Соответственно пациенты иллюзорно воспринимают объек­тивно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда пара­зитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы», сосуди­стые звездочки (ангиомы) как «укусы насекомых» - см. Рисунок 10) и «видят» паразитов, приводя их конкретные визуальные характеристики - цвет, детали строения («серые и белые комочки», «галочки с усиками, хоботками, ножками, жалами» и т.п.).

Рисунок 10. Фото больной М., 67 лет с возрастными изменениями кожи и ар- тифициальными элементами при коэнестезиопатической паранойе. На коже передней поверхности грудной клетки имеются телеангиоэктазии, множественные пигментные пятна с неправильными очертаниями и гладкой поверхностью (солнечное лентиго) и множе­ственные округлые светло-коричневые папулы мягкой консистенции с неровной поверхностью (мягкие фибромы). Пациентка иллюзорно воспринимает телеангиоэктазии как «ходы», солнеч­ное лентиго - как следы укусов, а мягкие фибромы - как «гнезда паразитов».

Также определяются: округлая эрозия в стадии эпителизации с геморрагической коркой в центре и венчиком постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности по периферии диа­метром до 1,2 см, расположенная в области грудинного конца ключицы; у нижнего края груди­но-ключично-сосцевидной мышцы - округлый очаг постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности диаметром до 1,5 см. В области эрозий пациентка «извлекала паразитов», травми­руя кожу.

Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся моно- тематичностью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции.

Монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бре­довой концепции идеями паразитарного поражения и лишен тенденции к расши­рению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим те­лесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения его структуры за счет

присоединения бредовых идей иного (не паразитарного) содержания не отмечает­ся.

При разработке бредовой концепции «паразитам» обычно даются названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), реже - обозначения-неологизмы («живые молекулы», «кожееды», «ксерококки»). По ме­ре усложнения бредовой системы она пополняется деталями относительно осо­бенностей активности паразитов (определяется время их «сна и бодрствования» или «приема пащи», пути и способы передвижения над/под кожным покровом и т.п.), цикла размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и т.п. При этом парал­лельно происходит и усложнение феномена анимации. Такие доводы, как по­движность паразитов, их активность, «осязаемость», «зримость», приводимые в доказательство бредовой идеи заражения, в динамике расстройства дополняются новыми аргументами. Пациенты непоколебимо убеждены, что в пользу существо­вания паразитов свидетельствует возможность их уничтожения, утверждают, что паразитов можно раздавить или обработать инсектицидами, после чего укусы, ползанье на время исчезают.

Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое по­ведение включает следующие, выделяемые в литературе [97; 121], последователь­ные стадии (доказательство инвазии - защита - борьба с паразитами). В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведе­ние, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых дру­гих психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные дей­ствия служат исключительно уничтожению паразитов в пространстве кожного покрова, соответственно самоповреждения выражены минимально. Кожные са- моиндуцированные (артифициальные) расстройства представлены точечными единичными эрозиями - экскориациями - в связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, химическими ожогами, пятнами от красящих дезин­фицирующих растворов - см. Рисунок 11.

Рисунок 11. Фото артифициальных элементов у больной М., 58 лет,

страдающей коэнестеиопатической паранойей. На коже правого локтя определяются соответствующие местам «извлечения паразитов» экскориации в стадии эпителизации, пред­ставленные округлыми очагами эритемы с точечными геморагическими корками и белыми че- шуйкми на поверхности, размером от 0,4 до 1,5 см.

Особенности соотношений сенсопатий и бреда одержимости кожными па­разитами при коэнестезиопатической паранойе иллюстрирует следующее клини­ческое наблюдение.

Пациентка Б.Н.И. (60 лет)

Наследственность манифестными психозами не отягощена

Мать (86 лет). Была железнодорожной рабочей. По характеру деятельная, энер­гичная, властная - глава семьи. Ревнивая, многие годы безосновательно подозре­вала мужа в изменах, устраивала скандалы, проверяла его вещи, выслеживала, пытаясь застать в обществе другой женщины.

Отец. Умер в 50 лет от инсульта. Был сторожем. По характеру сдержанный, не­разговорчивый.

Сын (41 год) - по профессии водитель. С детства нелюдимый, малообщительный. Более 20 лет злоупотребляет спиртным, страдает запоями, неоднократно лечился в наркологических клиниках, кодировался.

Дочь (38 лет) - ювелир. Замужем. По характеру тревожная, ответственная, педан­тичная.

Пациентка. Родилась от нормальной беременности в срочных родах. С дет­ства физически крепкая, легко переносила нагрузки. Болела редко - детские ин­фекции, ОРВИ. По характеру активная, «не могла усидеть на месте», предпочита­ла подвижные дворовые игры. Решительная, самоуверенная, без колебаний пер­вой знакомилась, стремилась к лидерству, верховодила в кругу подруг. Умела за себя постоять. Обидчивая, злопамятная, чувствительная к несправедливостям (и особенно по отношению к себе), могла подраться даже с более крепкими сверст­никами, болезненно отомстить наябедничавшей подруге.

В школу пошла своевременно. Хотя в коллективе адаптировалась без труда, училась посредственно. В то же время охотно помогала матери по хозяйству, с удовольствием убирала, готовила, шила, любила вышивать. Скрупулезная, не тя­готилась однообразной монотонной работой. Была аккуратной, чистоплотной. Неизменно поддерживала в порядке и чистоте школьные принадлежности, одеж­ду и т.п. Повзрослев, требовала того же и от своих детей.

После окончания школы работала на кондитерской фабрике, затем в дет­ском саду. Последние 35 лет работает в районной поликлинике сестрой-хозяйкой. С сотрудниками и начальством не конфликтовала, шла на компромиссы. Энер­гичная, неутомимая, добросовестная, трудолюбивая, была на хорошем счету. Гор­дилась тем, что способна поддерживать идеальный порядок - «точно знаю, где и что у меня лежит». Кроме непосредственных обязанностей, без труда справлялась с общественными нагрузками в профкоме. При этом отличалась прямолинейно­стью, категоричностью и «простотой» суждений, за что получила прозвище «правдодуб».

Месячные с 13 лет, снижением настроения, раздражительностью не сопро­вождались. Интерес к противоположному полу с подросткового возраста. Без стеснения знакомилась, уверенная в эффектной внешности, умении произвести впечатление.

Замужем с 19 лет, беременности и роды в 20 и 28 лет снижением настроения не сопровождались. Семья заняла основное место в ее жизни. В браке занимала лидирующее положение, командовала мужем, рационально распоряжалась семей­

ным бюджетом, отличалась бережливостью, требовала мужа согласовывать с ней даже мелкие покупки. Испытывая «необыкновенную» любовь, была сильно при­вязана к супругу. Так, преодолевая «возникшие на пути к семейному счастью» трудности, упорно ждала его два года из армии. Гордилась покладистостью, до­мовитостью супруга, нравилось, что тот «мастер на все руки». В свою очередь старалась создать уют, поддерживать «идеальную» домашнюю атмосферу. При этом ни с мужем, ни с детьми особой откровенностью не отличалась, скрытная, была себе на уме.

Через 13 лет брака (32 года) стала замечать изменение отношения к себе мужа, подметила, что тот стал холоден, отстранен, начал избегать близости. Воз­никли подозрения в его неверности. Начала контролировать его местопребыва­ние, регулярно «из заботы» звонила на работу, осторожно справлялась у коллег, стремилась «подловить его на лжи». Замечая, что тот пришел, измазавшись в краске, выясняла, красили ли что-нибудь в цехе. Отрицательный ответ интерпре­тировала как доказательство, что красил у любовницы. Проверяла личные вещи мужа. Находила «доказательства» измен - «подозрительные» пятна на одежде, следы губной помады, ощущала запах чужих духов. Регулярно устраивала «до­просы», скандалы, выпытывая признания. Следила за мужем на улице, замечая, как тот подает «тайный знаки» другим женщинам. Безуспешность попыток за­стать с поличным интерпретировала как его умелую конспирацию. При этом представлений относительно личности соперницы не имела. Переоценила собы­тия прошлой жизни: давний эпизод случайной встречи с мужем в дорогом мага­зине интерпретировала теперь в том смысле, что он ходила покупать подарок лю­бовнице. Жестко регламентировала распорядок дня супруга, контролируя время прихода и ухода, постоянно звонила ему на работу и на мобильный телефон. Счи­тала, что таким образом пресекает саму возможность измен. Несмотря на рев­ность, не разводилась, продолжает жить с мужем.

В возрасте 50 лет была диагностирована миома. Без осложнений перенесла операцию экстирпации матки и удаление яичника слева. С этого времени менопа­уза, без приливов. Однако в течение полугода была раздражительна, плаксива,

скандалила, винила мужа в том, что развитие болезни могло быть связано с его холодностью в интимной сфере. После того как настроение выровнялось, редуци­ровалась раздражительность, вернулась к прежнему образу жизни, по словам му­жа и дочери, по характеру не менялась.

Последние 5 лет ревновать перестала, что подтверждает объективно мужем и дочерью. Убеждена, что супруг «образумился», оставил прежнее и больше не нуждается в тотальном контроле, однако уверенности в фактах прошлых измен так и не утратила.

Считает себя больной кожным заболеванием в течение пяти лет (с 55 лет), когда впервые, по ее словам, после того как протерла глаза немытыми руками во время поездки в общественном транспорте, появилось ощущение зуда и жжения в области глазницы, которые сопровождались припухлостью, отечностью и покрас­нением век.

Испытывая опасения за здоровье, практически сразу обратилась к офталь­мологу, а затем - в кожно-венерологический диспансер, где был установлен пред­положительный диагноз «демодекоз» и назначена местная терапия. Вскоре ощу­щения распространились на область носа и кожу лица, затем постепенно - на во­лосистую часть головы и все тело. При последующих повторных дерматологиче­ских обследованиях патологии не выявлено. В течение года многократно обраща­лась к дерматологам, не находившим кожного заболевания.

Год спустя (56 лет) сенсации изменили свой характер: к зуду присоедини­лись ощущения движения «мурашек» по телу, «ползанья» под кожей, появилось чувство «укусов», стала замечать на коже мелкие черные точки с «усиками», чув­ствовала их на ощупь как плотные «шарики». Только тогда осознала, что зараже­на какими-то паразитами. Несмотря на отрицательные результаты паразитологи­ческого обследования, стала бороться с «заразой». Применяла различные проти- вопаразитарные средства (бензилбензоат, спрегаль и т.п.), прижигала места «уку­сов» зеленкой, фукорцином без особого эффекта. Опасаясь распространения пара­зитов на предметы обихода, мыла полы с хлорамином, стирала с дезинфектантами белье. Ограничила визиты дочери и внука из страха их заразить. Осматривала

мужа в поисках паразитов и у него. Спала в другой комнате, пользовалась отдель­ной посудой. Носила показывать врачам собранных в емкость «паразитов», него­довала, когда сообщали, что в материале идентифицируются лишь частицы эпи­дермиса и волокна одежды. После многократных обращений в КДВ по месту жи­тельства была направлена на консультацию к психиатру и госпитализирована в клинику научного центра психического здоровья РАМН.

Неврологическое состояние. Жалобы на тугоподвижность в шейном и по­ясничном отделах позвоночника, на эпизодические боли в спине при физических нагрузках. Лицо симметричное. Артикуляция не нарушена. Движения языка со­хранены в полном объеме. Ширина зрачков одинакова, на свет реагируют содру­жественно. Черепно-мозговые нервы - без патологии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные, вызываются с обеих сторон. При выполнении постураль­ной пробы устойчива. Пальценосовая и пяточноколенная пробы - координация движений сохранена. Нарушений в сфере чувствительности и двигательных рас­стройств (парезы, параличи) не обнаружены. Патологических рефлексов нет.

Рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника. Рентге­нологические признаки шейного и поясничного остеохондроза, унковертебраль­ный артроз.

Магнитнорезонансная томография головного мозга. На полученных изображениях в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка очаговых и диффузных изменений не выявлено. Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены. Субарахноидальные пространства борозд больших полушарий, а также полушарий мозжечка не расширены. Гипофиз не изменен. Краниовер­тебральный переход не изменен. Заключение: патологии головного мозга не вы­явлено.

Электроэнцефалография. Признаки умеренной корково-стволовой ирри­тации и срединных структур мозга. Межполушарной ассиметрии, признаков па­роксизмальной активности не зарегистрировано.

Заключение офтальмолога. Жалобы на чувство инородного тела в глазах, на снижение остроты зрения. При осмотре - гиперемия конъюнктивы век, ифиль-

трация. При исследовании глазного дна - диски зрительных нервов имеют четкие границы, сосуды сетчатки без патологии. Диагноз: гиперметропия, хронический конъюнктивит.

Заключение невролога. Знаков органической патологии ЦНС не выявлено, распространенный остеохондроз позвоночника.

Соматическое состояние. Высказывает жалобы на ноющие боли в колен­ных суставах, возникающие несколько раз в месяц, эпизодические подъемы АД до 150/90 мм. рт. ст., сопровождающиеся давящими болями в затылочной обла­сти. Кожный покров с тенденцией к сухости, имеются единичные расчесы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 22 в мин. То­ны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 85 уд/мин. Арте­риальное давление - 140/85 мм. рт. ст. При поверхностной пальпации живот мяг­кий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определяется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа нормальных размеров. Нарушений дефекации и дизурии нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий ана­лиз крови: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,7 * 10¹² на л, лейкоциты - 6 * 10⁹ на л, из них сегментоядерные - 69%, палочкоядерные - 4%, лимфоциты -31%, эозинофилы - 4%, базофилы - 0%, моноциты - 6%, СОЭ - 8 мм/час. Общий ана­лиз мочи: удельный вес - 1018 г/л; белок, глкоза, кетоновые тела, желчные пиг­менты, лейкоциты, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, прямой/непрямой билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина - в пределах референсных значений. Анализы на сифилис, ВИЧ/СПИД, HBS-антитела и антигены - отрицательные.

Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. Частота сердечных сокращений - 52 уд. в 1 мин. Возможна гипертрофия левого желудочка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Печень не увеличена, нормальной эхогенности, без очаговых изменений. Желчные протоки

не расширены. Желчный пузырь несколько увеличен, стенки уплотнены. Кон­кременты в просвете желчного пузыря не визуализируются. Сосуды печени не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, ткань железы однородная, проток не расширен. Селезенка без очаговых и диффузных измене­ний. Почки расположены нормально, патологические образования не определя­ются.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Легочные поля прозрачные без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не расши­рены, структура их сохранена. Диафрагма расположена на обычном уровне, с ровными контурами, синусы глубокие , свободные. Сердце не увеличено, стенка аорты несколько уплотнена. Заключение: рентгенологических признаков пневмо­нии, туберкулеза, онкопатологии не обнаружено.

Заключение терапевта. Гипертоническая болезнь I стадия, 1 степени тя­жести, низкого риска.

Заключение паразитолога. Данных за паразитарную патологию нет.

Консультация дерматолога. На коже груди, голеней, предплечий опреде­ляются покрытые серозными корками единичные поверхностные экскориации, окрашенными фукорцином. Элементы сыпи регрессируют с формированием вто­ричных пигментированных пятен. Исследование на чесотку - результат отрица­тельный. Заключение: высыпания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен.

Психологическое обследование. Отмечается общий невысокий интеллек­туальный уровень, характерно снижение уровня обобщения с тенденцией к ори­ентации на конкретно-ситуационные признаки в ответах. На фоне высокого темпа деятельности и малой утомляемости отмечаются отдельные колебания внимания. Наблюдаются такие личностные черты, как высокая самооценка, эгоцентрич­ность, решительность. В то же время выявляется подозрительность и склонность к формированию сверхценных образований и паранойяльных установок.

Психический статус. Выглядит в соответствии с возрастом. Одета непри­тязательно, но аккуратно. Ухожена, пользуется косметикой, носит маникюр. Во­

лосы коротко острижены, окрашены. Мимика оживленная, активно жестикулиру­ет, непоседлива, часто отвлекается. В беседу вступает охотно, при этом поначалу недоверчива, избегает прямых ответов на вопросы, касающихся обстоятельств жизни, предшествующей заболеванию. Речь в форме монолога, обстоятельная, с массой несущественных подробностей, при этом перескакивает с темы на тему, путается в датах, последовательности событий. Оживляется при рассказе о болез­ни. С напором высказывает многочисленные жалобы.

Уверена, что страдает от поразивших кожный покров насекомых, «доказы­вает» их присутствие ощущениями. Беспокоят зуд и жжение, чувство перемеще­ния паразитов по поверхности кожи. Когда паразиты, по ее мнению, внедряются в кожу, чувствует «укусы». После таких укусов ощущает как паразиты двигаются под кожей. Ощупывая участки кожи, где они ползают, чувствует паразитов под пальцами в виде плотных, округлых «шариков», когда пытается снять их с кожи, те «рассыпаются», «исчезают». Видит, как в результате перемещений паразитов в коже образуются «паразитарные ходы», указывая при этом на естественные складки кожного покрова. Стоит только почесать голову, как под ногтями видит серую массу, похожую на «холодец», в котором содержаться яйца паразитов. С этой массой связывает ощущение набухания, отечности и стягивания волосистой части головы, чувство, что что-то «словно застилает кожу». Замечает и отдельных паразитов, дифференцируя по внешнему виду их яйца, личинки и взрослые особи. Видит в «холодце» отдельные вкрапления - неподвижные серые точки, которые принимает за яйца; на поверхности кожи - «черные шарики с усиками», способ­ные ползать, вызывая ощущение мурашек («личинки»); а также продолговатые, похожие на насекомых организмы с усиками, лапками и хоботком-жалом («взрос­лые особи»), которые кусают, внедряются в кожу, перемещаются по коже и под ней. Когда разглядывает паразитов в лупу, видит, как они шевелятся. Этим, наря­ду с ощущениями передвижения и паразитической активности (кусают, проника­ют под кожу), обосновывает свою убежденность в том, что речь идет о живых существах. Во внутренних органах присутствия паразитов не чувствует, не обна­руживает признаков их распространения за пределы собственного организма, не

замечает их у родственников или в квартире, частую уборку проводит лишь «для профилактики». Убеждена, что заражена только ее собственная кожа, пораженная единственным видом паразитов, находящихся на разных стадиях развития и внешне напоминающих обычных насекомых. Вероятность инвазии вследствие действий недоброжелателей отрицает: «винить некого, паразиты сами завелись».

Полагает, что заразилась в общественном транспорте 5 лет назад: в течение первого года инвазия могла протекать в скрытом виде, из-за чего не подозревала, чем заболела, «паразиты не давали о себе знать». Говорит, что лишь год спустя догадалась, что речь идет о насекомых, когда те «проявили себя по-настоящему», «обнаружили свою живую природу» - стали кусать, ползать и т.п. Недоумевает, почему врачи-дерматологи не могут обнаружить паразитов, однако объяснить этот факт затрудняется. Идей относительно небрежности или преднамеренного вреда со стороны медперсонала не высказывает.

Рассказывая об изменах мужа, уверена в их реальности в прошлом. То, что супруг наотрез отказывается признаваться, интерпретирует как «суть всех муж­чин - не пойман, не вор». Не прощает ему предательства, хотя и продолжает жить с мужем-изменником, ничего не забыла, помнит о нанесенных обидах, хотя и счи­тает, что теперь «измены в прошлом» - женщины давно потеряли интерес к пре­старелому мужу. Последние 5 лет полностью переключилась на более актуальную проблему - кожных паразитов.

Себя характеризует как человека энергичного, деятельного, не привыкшего сидеть на месте («бегала как метеор»), в то же время - принципиального - наме­рена вернуть дочери деньги за лечение, которая та оплачивала. Описывает себя как практичную, сдержанную в проявлениях чувств, аккуратную, педантичную, чистоплотную, брезгливую. Заявляет, что все должно быть «под контролем - и чувства и вещи».

Суждения поверхностные. Познания ограничиваются конкретными сведе­ниями, касающимися ведения хозяйства, огорода. Живет в загородном доме, сво­бодное время занимается приусадебным участком. Высокого о себе мнения, не без хвастовства заявляет, что разводит цветы, любит готовить, «идеальная хозяй­

ка». В то же время признается, что никогда не стремилась к карьерному росту, «звезд с неба не хватала».

Терапия: рисперидон до 4 мг/сут. в течение 6 недель.

В результате проведенной терапии патологическое состояние полностью разрешилось. В течение двух недель лечения исчезли кожные коэнестезиопатии. Неделю спустя подверглись обратному развитию идеи о паразитарной инвазии. При этом полная критика не сформировалась: хотя и утверждает, что паразитов больше нет, «их изгнали», «они ушли», однако сохраняется уверенность в объек­тивности их существования прежде.

Катамнез через три года (повторный осмотр в возрасте 63 лет). После гос­питализации в клинику НЦПЗ РАМН регулярно принимала поддерживающую те­рапию (рисперидон 2 мг/сут, акинетон 2 мг/сут), состояние определялось стойкой ремиссией. Не возникало ни кожных ощущений, ни мыслей о наличии инвазии.

Через год после госпитализации пыталась отказаться от поддерживающего лечения - самостоятельно прекратила прием психотропных препаратов, но месяц спустя состояние вновь ухудшилось. Появились зуд, ощущения ползания, укусов на поверхности и в глубине кожных покровов, вновь начала «видеть» паразитов, вернулась убежденность в паразитарной природе страдания. После телефонного разговора с лечащим врачом-психиатром вновь начала принимать прежнюю тера­пию, после чего в течение недели состояние нормализовалось.

По словам мужа и дочери, на протяжении всего периода заболевания и по­следующей ремиссии изменений характера не отмечалось. Нарастания замкнуто­сти, изменения отношения, враждебности к окружающим не обнаруживала. Как и до «инвазии» была активной, деятельной, прагматичной. Самостоятельно справ­лялась с домашним хозяйством. Еще два года продолжала работать в поликлини­ке, лишь год назад окончательно уволилась с работы, чтобы помогать дочери с внуками. Сохраняет прежние увлечения - занимается приусадебным участком, разведением цветов.

Разбор. Состояние пациентки на момент первичного обследования (60 лет) определяется синдромом коэнестезиопатической паранойи: монотематическим

ипохондрическим бредом паранойяльной структуры с патологической убежден­ностью в существовании кожной паразитарной инвазии (дерматозойный бред), сформировавшейся на базе сенсопатических (преимущественно коэнестезиопати- ческих) расстройств.

Коэнестезиопатии представлены дифференцированными тактильными гал­люцинациями с трансдермальной (на коже, под кожей) проекцией как в форме элементарных (ползанье, укусы), так и сложных предметных осязательных обма­нов восприятия (твердые, округлые), сопоставимых с функциональными галлю­цинациями (возникают при контакте пальцев с кожей, исчезают при прерывании прикосновения). Дополняют картину сенсопатий визуальные обманы восприятия, которые наряду с иллюзиями («складки кожи - паразитарные ходы») определяют­ся зрительными галлюцинациями (больная видит инсектоформных паразитов, ви­зуализирует детали их строения - «усики, хоботок, лапки»).

Среди особенностей бредового расстройства в обсуждаемом наблюдении обращают на себя внимание не только монотематичность, но и малый размах бре­да: правдоподобность и тривиальность идеи поражения единственным видом па­разитов, напоминающих обычных насекомых, заселяющих исключительно про­странство кожного покрова без идей распространения внутрь и вне организма.

Следует подчеркнуть тот факт, что денотат дерматозойного бреда в данном наблюдении лишен идей персекуторного содержания, воздействия, сенситивных идей отношения, транзитивизма, сутяжных тенденций, т.е. содержательный ком­плекс не включает аспекта «нарушений межличностных отношений» [121]. Таким образом, подобный бред может быть отнесен к «экологическому» [69], лишенно­му «идеи преднамеренного причинения вреда» окружающими^[58]. Аутоагрессив­ные действия, формирующиеся в структуре бредового поведения, в данном наблюдении соотносятся с идеаторным комплексом и также носят ограниченный характер (борьба с кожными паразитами общедоступными аптечными средства­ми), о чем свидетельствуют особенности дерматологического статуса - локаль­ные, единичные экскориативные элементы в результате попыток извленчения па­

разитов из кожи ногтями, окрашенные/прижженные растворами конвенциональ­ных антисептиков «укусы» насекомых.

Обращаясь к анализу соотношений сенсопатий и дерматозойного бреда в представленном наблюдении, необходимо обратить внимание на следующие осо­бенности, указывающие на «первичный» характер сенсопатий, представляющих собой базисные расстройства. Становлению дерматозойного бреда предшествовал длительный (около года) продромальный период, картина которого определялась кожными сенсациями, сопоставимыми с описаниями соматформного зуда (зуд, жжение, кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции - отеч­ность, преходящая эритема), а также явлениями тревоги о здоровье в отсутствие бредовых представлений относительно паразитарной инвазии. Сходную законо­мерность формирования дерматозойного бреда вслед за этапом «недифференци­рованных» кожных сенсаций^[59] (преимущественно - зуда) отмечает целый ряд ав­торов [14; 45; 59; 121; 219]. Более того, на зависимость бреда от сенсопатий также указывает манифестация собственно паранойяльной убежденности по типу «бре­дового озарения» [92; 121; 242; 318; 367] лишь непосредственно вслед за услож­нением сенсопатий - при присоединении к зуду дифференцированного тактиль­ного галлюциноза и зрительных обманов восприятия: больная только тогда осо­знала, что заражена паразитами, когда те «обнаружили свою живую природу». Таким образом, с моментом усложнения сенсопатий сопряжено становление фе­номена анимации - синдромообразующего признака, возникновение которого обусловлено объединением галлюцинаторных с производными бредовыми рас­стройствами и отражает последовательную трансформацию психопатологической

симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости парази­тами, наделяемыми свойствами живых существ.

Еще одним аргументом в пользу обсуждаемой здесь закономерности соот­ношения сенсорных и идеаторных расстройств являются выявленные у больной особенности обратного развития бредового симптомокомплекса под действием проводимой терапии. Первичность сенсопатий демонстрирует характерая дина­мика редукции компонентов симптомокомплекса: в результате проводимой тера­пии сперва редуцируются обманы восприятния, включающие тактильные и зри­тельные сенсопатии (вторая неделя лечения), и только затем «распадается» бре­довая фабула. Сходную связь базисных и производных психопатологических рас­стройств у пациентки демонстрирует и имевшее место в период катамнестическо- го наблюдения кратковременное обострение заболевания: возобновление сенсо- патий с последующей актуализацией бреда при попытке отмены поддерживаю­щей терапии и идентичная динамика обратного развития психопатологических расстройств. Сходную динамику редукции бреда лишь вслед за исчезновением сенсопатий при обсуждаемом симптомокомплексе демонстрируют и ранее прове­денные исследования, послужившие исходным пунктом для выделения «коэне- стезиопатической параной» [97, 98, 121]. (Воспроизводимость результатов упомя­нутых работ в настоящем исследовании может служить дополнительным под­тверждением валидности полученных данных относительно «классической» фор­мы дерматозойного бреда - коэнестезиопатической паранойи.)

Обращаясь к обсуждению нозологической принадлежности рассматривае­мого бредового расстройства, необходимо привести аргументы в пользу его ква­лификации в рамках паранойи. Соответственно нуждаются в оценке преморбид- ный склад и предшествовавшие манифестации коэнестезиопатической паранойи психопатологические нарушения.

Бред одержимости кожными паразитами развивается у личности c гипопа- раноической конституцией [310]. Пацентка в течение всей жизни обнаруживает стойкие «паранойяльные черты»: прямолинейность, принципиальность, нетерпи­мость к несправедливости, - констелляция которых, однако, не достигают степе­

ни выраженности паранойяльной психопатии (не приводит к социаль- ной/семейной дезадаптации, не влияет на «профессиональный маршрут»). Сход­ные данные о сопоставимости преморбидной структуры личности у больных дер- матозойным бредом с гипопараноической конституцией представлены в работах некоторых отечественных авторов [14; 47; 121; 103; 129].

Дебют заболевания приходится на 32 года, когда аутохтонно манифестиро­вал паранойяльный малосистематизированный бред ревности. Состояние паци­ентки на протяжении следующих двух десятилетий определялось стойким моно- тематическим бредом и соответствующим бредовым поведением. Такой бред, фактически сопоставимый с бредом «обыденных отношений» [35], направленный на конкретного человека из непосредственного окружения больной (мужа) и но­сящий правдоподобный характер, не обнаруживал признаков усложнения психо­патологической структуры (существующая многие годы в неизменном виде пара­нойяльная система), не сопровождался изменениями семейного статуса, профес­сиональной дезадаптацией, нарастанием негативных расстройств, не являлся по­водом для обращения за психиатрической помощью. Напротив, параноид, опре­делявшийся идеями ревности, обнаруживает признаки обратного развития в ин­волюционном возрасте - на момент первичного обследования бредовое поведе­ние, направленное на предотвращение «измен», редуцировалось, а идеи супруже­ской неверности носят исключительно резидуальный характер.

Однако стереотип развития заболевания с преобладанием бредовых рас­стройств паранойяльной структуры остается неизменным - в возрасте 55 лет от­мечается аутохтонная манифестация, на этот раз монотематических идей парази­тарной инвазии. Затем на протяжении 5 лет персистирует дерматозойный бред без признаков (как и при бреде ревности), генерализации бредовых расстройств, ви­доизменения клинической картины, заметной прогредиентности и нарастания ши­зофренического дефекта. Сходство обнаруживает и динамика обратного развития обоих бредовых симптомокомплексов с формированием резидуального бреда.

Представленное клиническое наблюдение фактически одновременно иллю­стрирует оба описанных в литературе механизма бредообразования, свойствен­

ных паранойе и последовательно прослеживающихся в анамнезе заболевания од­ной и той же больной. Во-первых - становление паранойяльного бреда на базе ка- татимного комплекса (здесь - сверхценого отношения к супругу), выделяемого при «классической» паранойе [178; 319; 339], и во-вторых - на основе сенсопатий (здесь - преимщуственно коэнестезиопатий), что в свою очередь типично для ко- энестезиопатической паранойи [97; 121]. При этом наблюдается не усложнение одной фабулы бреда идеями иного содержания, что могло бы рассматриваться в качестве признака прогредиентности заболевания (усложнение позитивных рас­стройств), а напротив - лишь смена одного денотата другим, при неизменности паранойяльной структуры симптомокомплекса, что может быть интерпретирова­но в плане единства клинического пространства паранойи, объединяющего «клас­сическую» и коэнестезиопатическую формы.

Резюмируя представления о коэнестезиопатической паранойе, следует от­метить следующее. Сходную представленному клиническому наблюдению дина­мику заболевания, манифестирующего в среднем возрасте бредом паранойяльной структруры, демонстрирует 53,3% случаев (8 из 15 набл.). В остальных 7 наблю­дениях этой группы выявить в анамнезе бредовые расстройства не удалось, что соотносится с ранее приводимыми описаниями пациентов с гипопаранойической конституцией [121], у которых дебют паранойи приходится на инволюционный возраст и определяется дерматозойным бредом (коэнестезиопатическая пара­нойя).

Коэнестезиопатическая парафрения [102; 104] (13 набл.; 11 жен., 2 муж.) отличается от коэнестезиопатической паранойи широким набором базисных пси­хопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модально­сти: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцина­ции, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зри­тельные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюци­нации. Производные от коэнестезиопатий идеаторные нарушения представлены систематезированным парафренным бредом.

При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравне­нию с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики [511]. Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми - длительно­стью от 3 до 14 дней - проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза [13; 21; 511]. Последние включают внезапный наплыв коэнесте- зиопатий (висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сенестезии), сопровожда­ющихся генерализованной тревогой, а также общие соматические симптомы (по­теря аппетита, инсомния) и проявления соматоформной вегетативной дисфункции (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи).

Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, но отли­чаются односторонней направленностью кинетических характеристик - ощуще­нием движения паразитов сквозь кожу изнутри наружу. Кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзит­ную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяю­щих внутренние органы.

Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элемен­тарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискри- минативных предметных свойств - объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции.

Сенестопатии при коэнестезиопатической парафрении могут быть квали­фицированы как «сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений» [36]: диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах. Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются пациентами как одно из проявлений активности пара­зитов во внутренних органах.

Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респи­

раторной, сердечно-сосудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).

Зрительные обманы восприятия при коэнестезиопатической парафрении отличаются гротескностью фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кон­чиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлю­цинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду. Больные описывают, как паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой), говорят, что они заметны в слюне, мокроте, экскрементах.

В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлю­цинации [82] - паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организ­ма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях па­циентов преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельмин­ты, личинки, напоминающие по форме сачок для ловли бабочек и т.п.). Кроме то­го, в одном из наблюдений на поверхности кожи, наряду с выделением из нее па­разитов, «видны» то появляющиеся, то исчезающие геометрические узоры и рас­тительный орнамент (проявляющиеся на лице «треугольники», обвивающие ко­нечности «лианы», распускающиеся на коже «цветы»).

Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприя­тия - акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела и от­носимыми больными к проявлениям паразитарной активности. Пациенты слышат доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов. Последние до­полняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в каче­стве признака жизнедеятельности паразитов.

Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства пред­ставлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и эн- терозойный бред [464]) по типу фантастической парафрении[320]. Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не

только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом «поздней парафре- нии» M. Roth [425; 426]^[60]. При этом бредовая фабула и соответствующее поведе­ние насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Например, в качестве доказательства заражения предъявляются извлеченные из полости рта прямо на врачебном приеме фрагменты пищи, выдаваемые за паразитов. Меры защиты также отличаются абсурдностью (обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве). Рассказ о методах борьбы с инвазией приобретает черты экспансивного бреда. Например, деклари­руется способность ради удаления из тела паразитов проникать пальцами сквозь кожу, погружая их внутрь тела, раздвигая ткани, словно те лишены границ. В од­ном из наблюдений парафренный бред достигает степени мегаломанического. Со­гласно концепции пациента, пандемией паразитарной болезни охвачены все люди в мире, и они ежедневно перезаражают его при каждом новом контакте. В каче­стве причины возникновения паразитов при этом выдвигается убежденность в их искусственном происхождении вследствие вышедшего из-под контроля био- /нанотехнологического эксперимента.

Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповрежде- ния [91]), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения парази­тов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы (см. Рисунок 12), едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зача­стую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубце­ванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.

Рисунок 12. Фото артифициальных проявлений при коэнестезиопати-

ческой парафрении у больного М., 68 лет. На коже спины ниже левой лопатки опре­деляется линейный очаг поражения, представленный серозно-гнойной коркой размерами 0,5х4,5 см, окруженной венчиком ниперемии шириной 3 мм и расположенной на инфильтриро­ванном основании. Со слов больного, данное самоповреждение он нанес паяльником самостя- тельно при помощи зеркала с целью выжигания «хода, в котором обитают паразиты».

Особенности коэнестезиопатической парафрении иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент М.Н.К. (68 лет).

Наследственность психопатологически отягощена.

Мать. Известно, что в возрасте 40 лет покончила с собой в период депрессии, спровоцированной уходом из семьи мужа (ввела себе летальную дозу инсулина). Работала медсестрой. По характеру малообщительная, впечатлительная, обидчи­вая, принимавшая все неприятности «близко к сердцу». Отец умер в 57 лет от инфаркта миокарда. Кадровый военный, фронтовик. С молодости злоупотреблял спиртным, отмечались редкие запои. По характеру недоверчивый, вспыльчивый, авторитарный. Ревнивый, скандалил с женой, подозревая в изменах, прибегал к

рукоприкладству. В то же время сам заводил романы на стороне, в 45 лет развелся с супругой ради очередного увлечения.

Пациент. Родился от нормальной беременности и родов. Отличаясь хоро­шим здоровьем и выносливостью, получал удовольствие от физических нагрузок, занятий спортом (хоккей, футбол).

По характеру с детства был сдержанный, надменный избегал открытых про­явлений чувств. Соблюдал дистанцию не только со сверстниками, но и родствен­никами; «самодостаточный», близких друзей никогда не имел.

Легко осваивал моторные навыки. Имел множество технических увлечений, был «мастером на все руки». Дома постоянно что-то «чинил», «улучшал». С младших классов занимался авиамоделированием, затем посещал радиокружок, самостоятельно собирал приемники, увлекался сваркой, позднее - ремонтом ав­томобилей. В подростковом возрасте по собственному чертежу сконструировал рабочую модель пистолета. В течение жизни всегда сам занимался домашним ре­монтом, включая электрику и сантехнику, чем немало гордился.

В школу пошел своевременно. Адаптировался с трудом, среди однокласс­ников слыл заносчивым зазнайкой. Упрямый, спорил с учителями, считал, что ему намеренно, из неприязни занижают оценки. Учился посредственно - в основ­ном на «тройки», несколько лучше давались точные науки, особенно физика. Окончил политехнический институт, став инженером, неоднократно вносил рацпредложения, получал благодарности, премии. На работе был деятельным, энергичным, неутомимым. В коллективе держался обособленно, самоуверенно, знал себе цену, не раз конфликтовал с руководством. Так, в 30 лет, посчитав не­справедливым лишение его премии, поругался с начальником (во время конфлик­та ударил его), отказался не только работать под его началом, но и оставаться в должности инженера.

Интерес к противоположному полу с подросткового возраста, уверенный в себе, без труда знакомился. Женился в 33 года. Спокойно отнесся к тому, что у жены не может быть детей. По ее словам, никогда не проявлял ревности. В браке

предоставил ей заниматься хозяйством, сам же с головой погрузился в работу и технические увлечения.

С 30 до 43 лет злоупотреблял спиртным, мог выпить до 0,5 л водки, отмеча­лись кратковременные (по 2-3 дня) запои, обычно совпадавшие с командировка­ми. Опохмелялся, что становилось поводом для регулярных скандалов с женой, на почве которых то расходился, то сходился с ней вновь.

Лет с 40 лет стали беспокоить тупые боли в области правого подреберья, на которые поначалу не обращал внимания. В 43 года перенес тревожный приступ, когда внезапно возникли нехватка воздуха, ощущение остановки сердца, дрожь в руках, озноб и острая боль в области печени; испытывал страх смерти. Состояние продолжалось в течение часа и обошлось самостоятельно. Сразу обратился к вра­чу, услышав, что панический приступ может быть связан с алкогольными эксцес­сами, полностью отказался от спиртного, что подтверждается женой. Однако с этого времени, здоровым себя уже не чувствовал. Несмотря на то, что приступы больше не повторялись, агорафобия не возникла, сохранялись тревога о здоровье и тянущие боли в правом подреберье, не мог спать на боку, беспокоили тошнота, чередование запоров и поносов.

Одновременно сменил работу, связанную с командировками и употребле­нием спиртного. Уже через год после начала заболевания из-за постоянных болей был вынужден уволиться с завода, устроился на более легкую работу - соцработ- ником.

Постоянно обращался к врачам, обследовался. Соматическая природа болей при объективных обследованиях была исключена. Разочаровавшись в официаль­ной медицине и решив, что речь идет о недиагностируемой патологии печени, связанной с длительными приемом спиртного, обратился к самолечению, стал пользоваться методами нетрадиционной медицины. Делал очищения кишечника с помощью клизм, «чистку печени». Стал соблюдать диету, питался кашами, ис­ключил сладкое. С целью оздоровления начал бегать по 5-10 км в день.

С годами боли усиливались, возникали все чаще, как при погрешностях в диете, так и при физической нагрузке, мешали сосредоточиться на работе. К 50

годам ощущения в правом подреберье изменились по характеру - стали «необыч­ными», «странными». Чувствовал в боку «раздувание, разбухание, переливание, хлюпанье».

За годы болезни, по словам жены, изменился по характеру. Стал чудакова­тым, нечистоплотным, бесцеремонным, до жестокости бессердечным, обсуждал лишь проблемы, связанные с болезнью. Забросил прежние технические увлече­ния. В 50 лет окончательно ушел с работы.

Настоящее ухудшение с 52 лет, когда перенес очередной приступ интенсив­ных болей в правом подреберье, на этот раз сопровождавшийся не только позы­вами на дефекацию и тошнотой, но также резким ухудшением общего состояния. Испытывал сильную слабость, головокружение, «не мог подняться с постели», страдал от распирающей головной боли, диффузных мышечных болей. Темпера­тура тела поднялась до 38,9^оС. По словам жены, отмечались отечность рук и ног, покраснение лица. Состояние длилось уже около суток, когда услышал исходя­щий из глубины организма шипящий звук и почувствовал словно «разрыв» в боку с ощущением, будто «в печени что-то лопнуло» и «расползается внутри живота», «бегает, щекочет внутренности», вызывая нестерпимое жжение и зуд внутри тела. После этого состояние улучшилось, снизилась температура, нормализовалось об­щее самочувствие. Однако на следующий день увидел в кале клубок «пушистых червей». Понял, что заражен паразитами, ощутив их движение не только в обла­сти печени и по ходу кишечника, но и в проекции других внутренних органов - в грудной клетке, в мышцах рук и ног. Почувствовал, как паразиты распространя­ются изнутри наружу, скапливаясь под кожей, где также вызывают жжение и зуд. Понял, что паразитами инфицирован весь организм, уже через несколько дней начал замечать, как их «мелкие личинки», напоминающие «мучных червей, но с лапками», стали выделяться из кожи наружу.

Стал самостоятельно бороться с инвазией, стремясь «вытравить» паразитов из организма: принимал в больших дозах антибиотики, занялся уринотерапией. Употреблял внутрь керосин, разбавленный уксус, а также промышленную кисло­ту («царскую водку»), которую сильно разводил. Заметив, что личинки паразитов,

прежде чем выйти наружу, скапливаются «гнездами» под кожей, вызывая мучи­тельный зуд и жжение, старался «ускорить» этот процесс, Расковыривая кожу не только ногтями, но и бритвенным лезвием, прижигал подкожные «паразитарные ходы» с помощью спичек и паяльной лампы.

Около двух лет назад (66 лет) к прежним расстройствам присоединились патологические идеи порчи. После мелкого конфликта с председателем гаражного кооператива припомнил, что и раньше, еще до болезни имел с ним столкновения и как плохо чувствовал себя после каждого выяснения отношений. Всплыли и воспоминания о том, что еще 20 лет назад, когда тот похлопал его по плечу, «начались все болячки», заболела печень, и о том, что после общения с этим че­ловеком другие люди также болеют. Решил, что тот обладает какими-то сверхъ­естественными способностями, может наводить «порчу».

В течение последнего года, когда усилились тягостные ощущения, вновь стал обследоваться в медучреждениях, где серьезной соматической патологии или паразитарной инвазии выявлено не было. После очередного визита в районный кожно-венерологический диспансер, куда обратился в связи с кожными артифи- циальными проявлениями, был направлен в клинику кожных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где впервые консультирован психиатром и госпитали­зирован в клинику научного центра психического здоровья РАМН.

Неврологическое состояние. Жалуется на боли при движениях в коленных суставах. Анамнестических указаний на черепно-мозговые травмы, судорожные пароксизмы нет. Перенес панический приступ в возрасте 43 лет. В статусе менин- гиальных знаков нет. Зрачки правильной формы, живо, содружественно реагиру­ют на свет. Функции мимической мускулатуры не нарушены. Глотание, фонация в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус не изменен. Координа- торные пробы выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив. Двигательных и сенсорных расстройств не определяется.

Магнитнорезонансная томография головного мозга. Очагов изменения сигнала в ткани мозга нет. Желудочковая система - увеличение объема боковых

желудочков. В проекциях лобных, височных, теменных долей слабо расширены субарахноидальные пространства. Заключение: наружная и внутренняя сообща­ющаяся гидроцефалия.

Электроэнцефалография. Признаков эпи-активности не выявлено.

Рентгенография коленных суставов. Двусторонний гонартроз коленных суставов II ст.

Заключение офтальмолога. При обследовании глазного дна - диски зри­тельных нервов физиологической окраски, сосуды сетчатки без патологических измененений.

Заключение невролога. Артроз коленных суставов. Наружная и внутрен­няя сообщающаяся гидроцефалия. Данных за органическое поражение централь­ной нервной системы не получено.

Соматическое состояние. Жалуется на тянующие боли в правом подребе­рье, спазматические боли по ходу кишечника, позывы на дефекацию, чувство ползанья и укусы в брюшной полости. Пониженного питания. Дыхание в легких везикулярное. Хрипы не определяются. Частота дыхания - 20 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 72 уд/мин. Артериальное давление - 130/85 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий безбо­лезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Щитовидная железа нормальных размеров. Физиологические оправления в норме. Отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клиниче­ский анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты 4,6 * 10¹² на л., тромбоциты - 210 * 10⁹ на л., лейкоциты - 5,9 * 10⁹ на л., из них палочкоядерные - 1%, сегмен­тоядерные - 62%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, моноци­ты - 5%, СОЭ - 6 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес - 1018 г/л; эритроциты, белок, сахар, кетоновые тела, желчные пигменты не определяются, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: протеины, глюкоза, билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина, креатинин, ЛДГ, АСТ в пределах референсных значений, АЛТ - 49 ед/л. Анализы на RW, ВИЧ, HBS-антитела и антигены отрицательные. Кал на яйца глистов - отрицательный.

Электрокардиография. Вертикальное положение электрической оси серд­ца. Ритм праввильный, синусовый. Частота сердечных сокращений - 74 уд./мин. Умеренные диффузные нарушения реполяризации миокарда. Признаков ишемии миокарда нет.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Печень в раз­мере, не увеличена, контур ровный, ткань однородная, эхогенность паренхимы повышена. Сосудистый рисунок обеднен, сглажен. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная вена 9,5 мм, просвет однороден, проходим. Холедох на осмотренном участке 3 мм. Желчный пузырь деформирован, в области тела попе­речный перегиб, размеры в пределах нормы, стенки эхо-однородные. Содержимое однородное. Поджелудочная железа - размеры не изменены, контуры неровные, четкие. Главный панкреатический проток не визуализируется. Селезенка не уве­личена. Селезеночная вена не расширена. Почки расположены типично, размеры в норме, ЧЛС не расширена, паренхима сохранена. Свободной жидкости и ино­родных тел в брюшной полости и малом тазу не выявлено.

Заключение: жировая дистрофия печени, хронический панкреатит, деформация желчного пузыря.

Эзофагогастродуоденоскопия. Деформация желудка, хронический гастрит. Недостаточность кардии.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Недостаточ­ность кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, перегиб желудка кзади. Косвенные признаки атрофичского гастрита, дискинезеия двенадцатиперстной кишки.

Компьютерная томография органов брюшной полости. перегиб желчно­го пузыря, увеличение в размерах предстательной железы.

Колоноскопия: дискинезия толстой кишки по гипермоторному типу.

Компьютерная томография органов грудной клетки. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, аортокардиосклероз.

Заключение терапевта. Стеатоз печени. Хронический панкреатит (ремис­сия). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита.

Хронический гастрит. Дискинезия толстой кишки по гипермоторному типу. Хро­нический геморрой, ремиссия. Аденома предстательной железы. Деформация желчного пузыря. Артроз коленных суставов.

Заключение паразитолога. Данных за паразитарную патологию нет.

Консультация дерматолога. На коже голеней и предплечий - многочис­ленные фокальные саморасчесы под геморрагическими корками, а также множе­ственные рубцы. На спине - шрам в результате термического воздействия. Мик­роскопия соскоба на чесотку - результат отрицательный. Заключение: артифици- альный (самоиндуцированный) дерматит, диагноз первичного дерматоза исклю­чен.

Психологическое обследование. Жалуется на трудности сосредоточения. Темп деятельности замедленный. Наблюдаются выраженные нарушения работо­способности: трудности концентрации внимания, стереотипии в рамках выполня­емой методики, трудности удержания инструкций, в чем проявляется общее сни­жение психической активности. Общий интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Основные обобщающие категории доступны, однако в ответах доминируют сверхабстрактные объяснения, отмечаются случаи ориен­тации на латентные признаки. Ассоциации обедненные, формальные, лишены личностно-значимого содержания. Наблюдаются нарушения целенаправленности мышления. Отмечаются трудности понимания инструкций и следования им. Про­является дефицит мотивационного компонента мыслительной деятельности. При исследовании личностной сферы отмечаются изменения по ипохондрическому типу. Выявляются такие черты, как формальность, требовательность по отноше­нию к окружающим, подозрительность, мстительность.

Психический статус. В беседу вступает охотно, выглядит старше своего возраста, одет неряшливо. С напором, в форме монолога высказывает многочис­ленные жалобы соматического характера, склонен к бесплодному рассуждатель- ству. На вопросы отвечает часто не в плане заданного, недопонимает, нуждается в пояснениях. Отмечаются соскальзывания, обрывы мыслей. Жалуется на трудно­сти сосредоточения, наплывы мыслей, параллельные мысли. Фиксирован на сво­

ем самочувствии, не расстается со стопкой результатов многочисленных сомати­ческих обследований.

Высказывает многочисленные жалобы, которые связывает с заражением ор­ганизма неизвестными паразитами. Ощущает их присутствие не только в коже (ползают по ее поверхности и под ней, жалят, кусают, вгрызаются изнутри, выби­раясь наружу; скапливаются и копошатся под кожей), но и во внутренних орга­нах. Чувствует, как паразиты шевелятся в печени, перемещаются вдоль кишечни­ка, заползают между ребрами, двигаются вдоль позвоночника, по ходу сосудов и мышц в конечностях, забираются внутрь головы, ползают под черепной коробкой, что сопровождается нестерпимым мучительным зудом (хочется «содрать кожу», чтобы почесать под ней, «вычесать внутри»). Усилению таких ощущений в теле сопутствуют нестерпимые боли в правом подреберье (с трудом поддающиеся описанию «скручивание», «переворачивание»), а также спазмы по ходу кишечни­ка, позывы на дефекацию, поносы. При этом возникают скованность, зажатость, «забитость» всей правой стороны тела. Жалуется на шум в голове, гул в правом ухе, ощущение распирания, «поддавливания» изнутри головы. Жалуется на голо­вокружения, шаткость, неустойчивость походки.

Сообщает, что не только чувствует в теле, но и видит паразитов. Описывает их как организмы, похожие на червяков, покрытых тонкими жалящими волоска­ми, но при этом также имеющих множество конечностей, словно сороконожки. Видит их как на поверхности кожи, так и в собственном кале. Рассказывает, что несколько раз, особенно расплодившись, они не только выползали из кожи, но и вылетали из нее. Видел у них крылья, слышал сопровождавший такой «исход» свист. Кроме того, слышит писк и треск, раздавливая, убивая паразитов. Чувствуя, как паразиты ползут вдоль кишечника, видит их сквозь кожу внутри тела, описы­вает, как при этом доставал особенно крупных из-под кожи, сдвигая ее, собирая в складки, погружая пальцы в глубину собственного тела.

Кроме самих паразитов замечает следы их жизнедеятельности - линейные ходы, прогрызенные ими под кожей. Указывая на родинки, сообщает, что это ме­ста выхода паразитов на поверхность тела. Жалуется также на потемнение мочи,

изменение цвета крови, которая стала черной, на неприятный «чесночно­сальный» запах, исходящий от тела, что также объясняет паразитарной инвазией.

Детально описывает особенности поведения паразитов: они активизируются в вечернее время и ночью, мешают спать; вызываемые ими ощущения усилива­ются, если голоден, а если поест, то чувствует, что они тоже «насытились», успо­коились. Уверен, что паразиты гнездятся в печени, которую заселили изначально как наиболее слабый орган, когда-то подорванный спиртным. Их периодическим массовым выходом оттуда объясняет эпизодические ухудшения состояния - обострения с одновременным наплывом всех ощущений сразу или лишь некото­рых из них (зачесалось в животе - поползли из печени вдоль кишечника, заскреб­ли лапками между ребер - выбираются под кожу). Из печени, где происходит размножение, они распространяются по организму, на время скапливаются под кожей, образуя «колонии», в которых «дозревают», а лишь затем выделяются наружу как в виде личинок с лапками, прогрызающих кожу и выползающих на нее, так и в виде взрослых особей с крыльями, сразу вылетающих из тела.

Описывая методы борьбы с паразитами, признается, что кроме механиче­ского их удаления (ногтями, лезвием) и прижигания кожи бесконтрольно прини­мает обезболивающие препараты и антибиотики, по 5-6 таблеток за раз. Демон­стрирует многочисленные мелкие эрозии, точечные язвы, очаги пигментации и рубцы, диссеминированные по всему доступному для собственноручных манипу­ляций кожному покрову. Сетует, что проводимые процедуры лишь на время об­легчают симптомы, убивая отдельных паразитов, однако полностью «вывести» их из организма не могут.

Ретроспективно связывает начало болезни с воздействием председателя га­ражного кооператива, с которым уже второй год не затихает конфликт. Полагает, что тот, обладая экстрасенсорными способностями, мог вызвать болезнь; при об­щении с ним чувствовал «влияние», усиливающее симптомы, но вне его обще­ства, например, дома, такого влияния не замечает.

Терапия: 1 курс: сульпирид 200 мг в/в кап, галоперидол 10 мг в/м; 2 курс: оланзапин 20 мг в/м, кветиапин 400 мг, венлафаксин 150 мг; 3 курс: амисульприд

600 мг, клозапин 75 мг, миртазапин 45 мг (дополнительно - клоназепам 2 мг, ре- ладорм 1 таб., бипериден 4 мг).

В результате проводимой в течение 8 недель в психиатрическом стационаре массивной психофармакотерапии отмечалось незначительное, кратковременное улучшение самочувствия. Нормализовался сон, снизилась интенсивность ауто­агрессивного поведения, эпителизировались свежие эрозии, язвы и ожоги. Тем не менее, прежние жалобы на многочисленные тягостные телесные ощущения со­хранялись, продолжал замечать «выход паразитов» из кожи. Лишь формально со­глашался с возможностью психической обусловленности заболевания, не теряя убежденности в паразитарной инвазии. Выписан с рекомендацией оформления группы инвалидности по психическому заболеванию на поддерживающей тера­пии: сульпирид 400 мг, азалептин 75 мг, миртазапин 45 мг, акинетон 4 мг.

Катамнез через полгода (амбулаторная консультация, 69 лет). Состояние без явной динамики, через месяц после выписки отменил поддерживающее лече­ние. В прежнем объеме сохраняются обманы восприятия и ассоциированные с ними бредовые идеи паразитарной инвазии. Отрицая у себя психическую болезнь, отказывается от дальнейшего наблюдения и лечения у психиатров, намерен вновь обратиться к паразитологам.

Разбор. Представленная история болезни, дополненная данными катамнеза, демонстрирует особенности клинической картины коэнестезиопатической пара- френии.

Состояние пациента как на момент первичной консультации (68 лет), так и при катамнестическом обследовании (69 лет) остается неизменным и определяет­ся систематизированным ипохондрическим бредом парафренной структуры с па­тологической убежденностью в тотальной охваченности паразитарной инвазией, вовлекающей не только кожный покров, но и внутреннее пространство организма (дерматозойный и энтерозойный бред).

Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит от­сутствие в представленном наблюдении характерных для «классической» пара- френии в описаниях E. Kraepelin [320] идей величия, а также массивного бреда

преследования и воздействия (персекуторные представления у больного ограни­чены бредом порчи). Как и при паранойе, E. Kraepelin не выделял ипохондриче­ского варианта синдрома^[61]. Картина коэнестезиопатической парафрении соотно­сится с наблюдениями Г.А. Ротштейна [88] - описаниями ипохондрического па- рафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «при­матом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» («сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому [50]); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия [329]; фанта­стичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельно­стью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематиза­ции с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма). Бредовая система в представленном наблюдении, с одной стороны, обнаруживает лабильность, зависимость от превалирующих в тот или иной пери­од времени изменчивых сенсопатий, а с другой - отличается разработанностью, нюансировкой поведения паразитов (размножение в печени, дозревание под ко­жей, активизация при голоде и т.п.). Наконец, в плане подтверждения квалифика­ции симптомокомплекса как парафренного выступает такая особенность, как эле­мент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому [106]) формой бреда Котара, когда элемент отрицания за­ключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушают­ся, перестают функционировать, исчезают (здесь - в результате жизнедеятельно­сти паразитов).

При этом едва ли можно согласиться с выдвигаемым Г.А. Ротштейном [88] положением о том, что идеи одержимости при парафренном ипохондрическом

синдроме не обладают клинической самостоятельностью, а всегда входят в состав этого симптомокомплекса как факультативный феномен. Приведенное клиниче­ское наблюдение, напротив, иллюстрирует тот факт, что бредовая идея одержи­мости (в данном случае - паразитами) может быть не только центральной в фабу­ле парафрении, но и определять психическое состояние длительное (более 16 лет) время.

Синдром коэнестезиопатической парафрении может быть оценен как рядо­положенный (хотя и не идентичный) рассмотренной выше коэнестезиопатической паранойе. Оба симптомокомплекса объединяют такие характеристики, как бред одержимости живыми существами - паразитами (феномен анимации); вовлечение в патологический процесс кожного покрова; наличие артифициальных дерматоло­гических проявлений на момент обращения за медицинской помощью при отсут­ствии объективных признаков паразитарной инвазии.

В свою очередь, можно выделить психопатологические особенности позво­ляющие отграничить обсуждаемый симптомокомплекс от ряда бредовых синдро­мов, протекающих с дерматозойным бредом. Речь идет об атипии, позволяющей дифференцировать коэнестезиопатическую парафрению от коэнестезиопатиче- ской паранойи и отнести этот синдром к спектру расстройств одержимости кож­ными паразитами. Круг коэнестезиопатий здесь значительно шире и включает не только трансдермальный тактильный галлюциноз (ощущения паразитов на коже и под кожей), но и висцеральные галлюцинации (укусы, ползанье, шевеление во внутренностях), сенестопатии и сенесталгии (зуд во внутренних органах, боли с ощущением «скручивания, переворачивания», «распирание, поддавливание из­нутри головы»), а также сенестезии (псевдоневрологические симптомы в форме головокружения, чувства неустойчивости) и органоневротические желудочно­кишечные расстройства. Телесные сенсации неотделимы от гротескных зритель­ных обманов восприятия, включающих галлюцинации (и в их числе - аутовисцероскопические - фантастические, вычурные образы паразитов - напри­мер, пушистные черви, которые визуализируются не только на коже, но и в глу­бине организма), зрительные иллюзии, а также элементарные слуховые (свист,

треск) и обонятельные обманы. Более массивным (сравнительно с коэнестезиопа- тической паранойей) сенсопатиям конгруэнтны и более тяжелые бредовые рас­стройства - место паранойяльного дерматозойного бреда с идеей заражения ис­ключительно кожного покрова закономерно занимает бред парафренный с убеж­денностью в том, что организмом полностью завладели паразиты (энтерозойный и дерматозойный бред).

В плане нозологической квалификации расстройства в обсуждаемом наблюдении, как и в остальных 13 случаях, объединенных в группу коэнестезио- патической парафрении, речь идет о бредовой (параноидной) форме ипохондри­ческой шизофрении [88; 123; 107]. Такое диагностическое суждение опирается на признаки прогредиентности заболевания с нарастанием как негативных измене­ний, так и с утяжелением и процессуальным видоизменением позитивных рас­стройств (трансформация паранойяльного бреда в парафренный; усложнение сен- сопатий от алгий к сенесталгиям и сенестопатиям; присоединение галлюцинатор­ных феноменов, вплоть до аутовисцероскопических). Все психопатологические расстройства формируются на гомономной конституциональной почве. Заболева­ние дебютирует у личности паранойяльного круга (параноидное/параноическое РЛ - F60.0 в МКБ-10). Больной с детства отличается повышенным самомнением (грандиозностью [139]): надменностью, высокомерием, убежденностью в соб­ственной непогрешимости и правоте, отстраненностью в отношениях с окружаю­щими. Свойственная параноикам подозрительность реализуется у пациента недо­верием к людям, «сверхчувствительностью» к негативной оценке со стороны окружающих и «сверхбдительностью» с постоянным поиском угрозы извне [105]. Эти свойства находят отражение не только в конфликтах с преподавателями, а позднее - с начальством, но и в особенностях типичной для данного типа РЛ тен­денции к образованию сверхценных идей [24]. Так, повлиявшие на выбор профес­сии технические увлечения еще в подростковом возрасте реализовались в «изоб­ретении», фактически предназначенном для защиты/нападения (стрелковое ору­жие).

Болезнь манифестировала в возрасте 43 лет в форме атипичной панической атаки - дизестетического/сенестопатического криза [130; 285], протекавшего по типу экзистенциального [32]. Характерны также отказ от аддикции (злоупотреб­ления алкоголем) и формирование сопровождающегося алгопатиями паранойяль­ного ипохондрического симптомокомплекса с идеей преодоления «вызванного» спиртным неустановленного заболевания печени (ригидная «постаддиктивная» ипохондрия [21; 83]). Такая манифестация эндогенного процесса в форме «рапту- са» описана рядом авторов [56; 62; 93].

Паранойяльный этап заболевания (43-52 года) наряду с нарастанием нега­тивных психопатоподобных расстройств (аутизм, эмоциональные изменения), формальных расстройств мышления (резонерство, шперрунги, ментизм) и соци­альной дезадаптацией (уход с работы по специальности), характеризуется типич­ной процессуальной трансформацией алгопатий, приобретающих типологические признаки сенестоалгий, а затем - сенестопатий [7]).

О переходе заболевания к парафренному этапу свидетельствует транзитор- ное кризовое состояние, протекавшее (в отличие от дебюта) по типу соматопсихо- за [13; 21; 100; 511] с массивными сенсопатиями (сенестопатии, сенестезии, вис­церальные, слуховые и зрительные галлюцинации) и полиморфными сомато- формными вегетативными дисфункциями (гипертермия, отечность кожных по­кровов, эритема). При этом формирующаяся по миновании соматопсихоза коэне- стезиопатическая парафрения обнаруживает признаки, характерные для эндоген­но-процессуального заболевания. Наряду с уже рассмотренными характеристика­ми, позволяющими квалифицировать синдром как парафренный, расширяется фа­була бреда - происходит его усложнение (к бреду паразитарной болезни присо­единяются идеи преследования и воздействия в виде бреда порчи). При этом со­храняется «логическая» связь с основным - ипохондрическим - сюжетом бредо­вой системы. (Речь идет о бредовой ретроспекции или ретроактивном бреде - пе­реосмыслении событий прошлого в свете актуального бреда порчи [35; 132]). Кроме того, отмечаются массивные вычурные аутоагрессивные действия, кото­рыми определяются множественные кожные артифициальные элементы (тяжелая

аутодеструкция). В пользу диагноза шизофрении также говорит хроническое мно­голетнее течение заболевания при отсутствии тенденции к обратному развитию, несмотря на применение массивной психофармакотерапии (лекарственная рези­стентность). Перечисленные признаки соотносятся с приводимыми в литературе [121; 288; 449; 490] особенностями, отражающими нозологическую принадлеж­ность части случаев дерматозойного бреда к шизофрении. Косвенным указанием в пользу эндогенно-процессуального заболевания могут также служить данные о семейном отягощении по обеим линиям: брутальный (инъекция инсулина) суицид у матери; отец, будучи патологическим ревнивцем, принадлежит к личностям па­ранойяльного круга.

Завершая клинический разбор, необходимо отметить следующее. Рассмот­ренная динамика заболевания, когда на протяжении болезни длительное время преобладает интерпретативный механизм бредообразования, а возникновение фантастического бреда не сопровождается выраженными явлениями психическо­го автоматизма, не противоречит нозологической квалификации болезни как па­раноидной формы, поскольку традиционно рассматривается как «особый вари­ант» прогредиентной шизофрении [107], протекающей без развернутого «парано­идного этапа», определяющегося картиной синдрома Кандинского-Клерамбо. В этом отношении картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с дан­ными ряда авторов [320; 329; 425; 426] о систематизированной парафрении, при которой бред воздействия и автоматизмы «выражены относительно слабо».

Необходимо дифференцировать представленное клиническое наблюдение от случаев органического поражения головного мозга, с картиной парафренного синдрома в позднем возрасте. Против диагноза органической патологии говорит то, что в картине парафрении не представлены массивные конфабуляторные рас­стройства, в большей степени характерные для старческих парафренных синдро­мов экзогенно-органического генеза [128]. В случае последних хроническое (мно­голетнее) конфабуляторно-парафренное состояние определяется быстро меняю­щимися по содержанию фантастическими конфабуляциями. При этом постепенно продуктивная симптоматика редуцируется и одновременно нарастают мнестико-

интеллектуальные расстройства. Несмотря на имеющиеся возрастные изменения, пациент в анализируемом наблюдении не демонстрирует признаков психооргани­ческого синдрома (ослабления памяти, снижения интеллекта, недержания аффек­та), не обнаруживает нарастания симптомов деменции. Имеющиеся когнитивные нарушения относятся к проявлениям эндогенно-процессуальной патологии (шперрунги, резонерство). Кроме того, по мере усугубления негативных рас­стройств не происходит упрощения и редукции бредового симптомокомплекса, напротив, идеаторные расстройства усложняются (присоединяется бред порчи), сохраняется высокая степень систематизации бреда. Клинические особенности дополняются данными неврологического обследования и нейровизуализации (МРТ), исключающими грубые органические изменения головного мозга.

Бред воображения (6 набл.; все женщины) в отличие от коэнестезиопати- ческой паранойи и парафрении формируется путем взаимодействия базисных рас­стройств - массивных зрительных обманов восприятия (галлюцинаций воображе­ния) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (поверхностные - эпи­дермальные тактильные галлюцинации) с лишенным тенденции к систематизации образным бредом.

Зрительным обманам восприятия по типу галлюцинаций воображения [215], доминирующим в структуре синдрома, свойственны яркость, красочность, метафоричность и множественность паразитарных образов («заражение сразу де­сятью видами»). Например, на коже одновременно обитают паразиты, похожие на «золотистые ленточки, напоминающие магнитофонную ленту», «бабочки в виде крылышек, соединенных перемычкой», «скобочки, нанизанные на нитку наподо­бие бус», «лепесточки и петушки в виде пучка перьев с острыми носиками» - см. Рисунок 13. Характерна изменчивость визуальных образов, от беседы к беседе дополняемых все новыми живописными деталями, и непоследовательность харак­теристик, меняющихся в зависимости от задаваемых вопросов: одни виды парази­тов сменяются другими или превращаются друг в друга, распространяются то на один, то на другой участок кожи и т.п.

Рисунок 13. «Паразитарные образы», изображенные больной З., 64 лет лет, страдающей бредом воображения с идеей одержимости паразитами.

Тактильный галлюциноз в представленных наблюдениях носит ограни­ченный - эпидермальный - характер: ощущения проецируются на поверхность тела («двигаются, прыгают, живут на коже»), не «проникают» не только во внут­реннее пространство организма, но и в глубину кожного покрова - не ощущаются под кожей.

Обманы восприятия ассоциированы с бредом воображения на тему парази­тарной инвазии, не сопровождающимся развитием стройной систематизирован­ной бредовой концепции, бредовым и аутодеструктивным поведением, что отли­чает этот синдром от коэнестезиопатичесокой паранойи и парафрении. Характер­на тенденция к непрерывному воспроизведению, «трансляции» паразитарных об­разов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств («непосредственная, немедленная констатация» [19]). Пациенты демонстрируют паразитов в режиме реального времени, прямо на врачебном приеме обнаруживая соответствующее бредовое поведение (синхронно ощупывают и демонстрируют участки кожи, на которых визуализируют паразитов). Описания зрительных обра­зов постоянно дополняются подсказываемыми воображением все новыми и но­выми деталями, возникающими словно бы походя, будто бы припоминаемыми больным.

Такой бред правомерно отнести к патологии воображения, на том основа­нии, что он лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации обра­

зов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами (наглядно­образная разновидность бреда воображения [19]).

Следующее наблюдение иллюстрирует клинические особенности зритель­ных обманов восприятия и бреда воображения в рамках спектра расстройств одержимость кожными паразитами.

Пациентка П.Т.В. (58 лет).

Наследственность психопатологически отягощена по обеим линиям.

Мать работала швеей на фабрике. Умерла в возрасте 73 лет от инфаркта миокар­да. По характеру демонстративная, вспыльчивая, упрямая. Устраивала сцены рев­ности, скандалила и дралась с мужем-алкоголиком. Поглощенная служебными конфликтами, интригами, на неудачи реагировала истериками, обвиняла окружа­ющих в невнимании. В постменопаузе появились сезонные спады настроения с подавленностью, дрожью в теле, неустойчивостью походки, «комом» в горле. Стала мнительной в отношении здоровья, посещала целительниц, принимала «чу­додейственные» средства, предлагаемые нетрадиционной медициной.

Отец погиб 47 лет в результате несчастного случая в состоянии алкогольного опьянения. Пил запоями по несколько дней, опохмелялся. Будучи нетрезвым, не­сколько раз получал переломы и другие травмы. В опьянении становился агресси­вен, бил жену, ребенка.

Пациентка родилась от нормальной беременности и родов в срок. Болела редко - детские инфекции. Была активной подвижной. Гибкая, пластичная, зани­малась танцами, гимнастикой. По характеру демонстративная, капризная, обидчи­вая, с детства манипулировала родителями, плачем, истериками добивалась свое­го. Своенравная, упрямая, могла несколько дней не разговаривать, настаивая на той или иной поблажке. Время предпочитала проводить на улице среди сверстни­ков, где стремилась выделиться, верховодить. Стараясь привлечь внимание, при­думывала «небылицы», рассказывала о захватывающих поездках, в которых была с родителями, о происходивших с ней там «приключениях». Так вживалась в об­раз, что сама начинала верить в реальность собственных фантазий.

В школу пошла своевременно. Общительная, легко адаптировалась в кол­лективе. К большинству предметов интереса не испытывала, училась посред­ственно. При этом не боялась ответов у доски. Изворотливая, даже будучи совер­шенно неподготовлена, «умела наболтать на тройку». Чтобы избежать наказания, лгала родителям об успеваемости, подделывала оценки, «теряла» дневники. Из школьных предметов предпочитала рисование и литературу. Нравилось изобра­жать яркие наряды и украшения, красивых барышень. Любила читать сказки, ас­социировала себя с героинями, фантазировала на темы понравившихся произве­дений. Обладая развитым воображением, образно, в картинках представляла про­читанное. Отличалась хорошей зрительной памятью на лица и события, которые, по ее словам, даже спустя годы могла легко воспроизвести в деталях, как в кино, словно увидела только что. После окончания 9 классов училась в кулинарном техникуме на повара, затем работала по специальности в кафе.

Месячные с 13 лет. Установились сразу. В предменструальный период ста­новилась раздражительной, плаксивой. Интерес к противоположному полу с под­росткового возраста. Легко заводила романы, встречалась с множеством поклон­ников, иногда одновременно. Умела себя выставить в благоприятном свете, ста­ралась модно одеваться, следила за внешностью. Особое внимание уделяла состо­янию кожи: использовала увлажняющие кремы, маски, с 18 лет регулярно посе­щала косметолога, пользовалась декоративной косметикой - даже в магазин не выходила без макияжа.

Замуж вышла в 18 лет за мужчину на 10 лет старше, оценив его материаль­ное благосостояние. Требовала к себе повышенного внимания, демонстративно ревновала, устраивала истерики, манипулировала. Беременность и роды в 22 года протекали благополучно, снижением настроения не сопровождались. Прожила в браке 6 лет, развелась в 24 года по собственной инициативе в связи с тяжелой бо­лезнью мужа. Развод перенесла спокойно, стойкого снижения настроения не воз­никало. От брака сын.

Первые проявления нездоровья - в подростковом возрасте. В 14 лет во вре­мя конфликта с учителем, отказывавшимся аттестовать из-за неуспеваемости, пе­

ренесла «обморок» - возникло головокружение, потемнело в глазах, сползла вдоль стенки на пол, испытывала страх потери сознания. После пароксизма в те­чение 2 недель пролежала дома в постели, не вставая, испытывала слабость, раз­битость, раздражали резкие звуки, яркий свет резал глаза. Страдала сжимающими головными болями по типу «обруча». Позднее не могла вспомнить все, что с ней в это время происходило, словно была в полусне. Аппетит не нарушался. Была раз­дражительна, плаксива, образно, в деталях представляла сцену собственных похо­рон, плачущих родственников и учителей. Детально не обследовалась, специаль­ного лечения не получала. Состояние обошлось спонтанно, вернулась к учебе. Однако с этого времени беспокоили эпизодические головные боли, возникавшие вместе с эпизодами раздражительности ежемесячно за 2-3 дня до менструаций.

В 20 лет, в период конфликта на работе с начальником, ухаживания которо­го отвергла, возобновились интенсивные головные боли, сохранявшиеся в тече­ние 3-4 месяцев ежедневно. Боль возникала и проходила в одно и то же время на работе («как по расписанию» - c 12 до 15 часов): испытывала ощущение простре­ла в голове, «будто от виска к виску прокалывало иглой». Вновь снизилось настроение, одновременно испытывала слабость, разбитость. Была раздражитель­на, плаксива. Будучи на больничном, безрезультатно обследовалась у соматоло- гов, к психиатрам не обращалась. После разрешения конфликтной ситуации на работе, по ее словам, сама вылечила головную боль, когда стала прикладывать к затылку горчичник. Вернулась к прежней профессии, по характеру не менялась.

В возрасте 25 лет тяжело перенесла внезапную смерть отца. Поначалу не могла поверить в случившееся, первые минуты все вокруг воспринималось нере­ально, словно происходящее не имеет к ней отношения. В день, когда получила известие о его смерти, безудержно рыдала, «билась в истерике», заламывая руки, катаясь по полу. Во время похорон бросалась на гроб. Испытывала подавлен­ность, «опустошенность», постоянную тревогу в виде дрожи в эпигастрии. При­соединилась бессонница, пропал аппетит, похудела. Появилась тоска, тяжесть за грудиной, хуже чувствовала себя утром. Стали возникать приступы паники с не­хваткой воздуха, комом в горле, сердцебиением, страхом смерти, которые появ­

лялись не только на улице и в транспорте, но и дома. Приступы сопровождались яркими образными представлениями: так, когда паническая атака возникала в ванне, видела огромную волну, которая смывает ее. Не могла работать, не выхо­дила из дома. Видела отца во сне, чувствовала его присутствие в квартире, после похорон не только ощущала, но и видела его призрак наяву перед сном «как жи­вого», слышала его голос. Когда тот сказал, что был на самом деле погребен за­живо, испытала «невообразимый ужас», в состоянии возбуждения и растерянно­сти металась по квартире. Винила себя в его смерти, кричала, что наложит на себя руки. Бригадой скорой помощи была госпитализирована в больницу им. П.П.Кащенко, где лечилась в течение шести месяцев. По данным выписки при по­ступлении находилась в состоянии возбуждения, рыдала, говорила, что отца по­хоронили заживо, что видела его призрак в квартире, была некритична к своему состоянию. В течение месяца в результате массивной психофармакотерапии острое состояние редуцировалось. Однако сохранялась депрессивная симптома­тика (тоска, суточный ритм, суицидальные высказывания). Хотя перестала видеть отца, продолжала эпизодически слышать в голове произносимые его голосом фразы, оклики, что сопровождалось обострением тревоги, навязчивыми сомнени­ями в том, что похоронено его мертвое тело. Сохранялись периодические паниче­ские приступы с прежними образными представлениями и конверсионнной симп­томатикой («ком в горле», онемение конечностей), страхом сойти с ума. Жалова­лась на ощущение нереальности восприятия окружающего и собственного тела («словно чужое»). Беспокоили мучительные распирающие головные боли с ощу­щением давления на глаза, головокружение с неустойчивостью походки, «невесо­мостью» во всем теле. Была плаксива, старалась вызвать к себе сочувствие, раз­жалобить, привлечь внимание. Настаивала на исключительности своего страда­ния. Получала терапию нейролептиками и антидепрессантами (аминазин, галопе­ридол, неулептил, трифлуоперазин; амитриптилин, кломипрамин) в сочетании с анксиолитиками (диазепам), в результате чего состояние постепенно нормализо­валось. Выровнялось настроение, редуцировались тревога, панические атаки и агорафобия, сформировалась критика к перенесенному состоянию. Была выписа­

на с диагнозом «Шизофрения приступообразно-прогредиентная. Атипичная де­прессия с массивными истерическими расстройствами».

Однако полностью здоровой себя уже не чувствовала, сохранялось ощуще­ние собственной психической измененности, эпизоды дереализации, головные боли и головокружения, повышенная утомляемость. Опасаясь повторения психо­за, около 15 лет регулярно наблюдалась в психоневрологическом диспансере, по­лучала поддерживающую терапию антидепрессантами и нейролептиками. По данным медицинской документации ПНД, после перенесенного в 25 лет приступа отчетливо изменилась по характеру. Заострились такие черты, как демонстратив­ность, конфликтность, эгоцентричность. Растеряла прежних подруг, перессори­лась с родственниками. Со слов сына с годами становилась все более равнодуш­ной, чудаковатой, бесцеремонной, обидчивой, вспыльчивой, а порой и агрессив­ной. Устраивала скандалы, вымогая деньги у сына. Отмечалось нарастание несвойственной ранее утомляемости. К прежней профессии не вернулась. Меняла места работы, долго нигде не удерживалась. Нередко увольнялась из-за прогулов. Не только с трудом справлялась с обязанностями, но и не уживалась в коллекти­вах, где провоцировала конфликты, затевала склоки, сплетничала, ябедничала начальству.

Заводила многочисленные романы, была неразборчива в выборе поклонни­ков. Не придавала значения тому, что кавалеры, будучи нередко значительно младше, пользуются ее благосклонностью из корыстных побуждений. В 44 года повторно вышла замуж, познакомившись с пьющим мужчиной на улице. Во вто­ром браке также скандалила, дралась с супругом, когда тот являлся домой нетрез­вым.

Менопауза с 54 лет, в течение года сопровождалась приливами жара и пот­ливости. В 55 лет вновь стойко снизилось настроение, когда сын после очередно­го конфликта запретил общаться с внучкой и прекратил финансовую помощь. В течение полугода была плаксива, раздражительна. Устраивала мужу истерики, обвиняла сына в черствости, жаловалась, что теперь никому не нужна. Пропал аппетит, похудела, страдала бессонницей. Суицидальных идей не высказывала.

Спустя полгода после «утраты внучки» к подавленности впервые присоединился кожный зуд. Ощущения сопровождались жжением и онемением кожи, чувством «ползанья мурашек», сначала в области головы, а затем распространились на все тело; растирала кожу ладонями, расчесов не наносила. Обострения зуда сочета­лись с преходящей эритемой кожи, сыпью, напоминающей крапивницу, исчезав­шей в течение 20-30 мин. Опасаясь кожной болезни, обращалась в КВД, обследо­валась и лечилась антигистаминными и местными дерматотропными средствами c диагнозом «аллергический дерматит».

В 57 лет, через полтора года после появления первых кожных симптомов, к зуду (без дополнительной внешней провокации) присоединились другие ощуще­ния: стала чувствовать ползанье по поверхности кожи, укусы, ужаливания, будто в кожу впивались «хоботки» насекомых. Осматривая тело в соответствующих ме­стах, стала замечать «места укусов» в виде «красных точек», а затем видеть и са­мих паразитов разнообразной формы, насчитывая в общей сложности десять их видов. Ощущала их передвижения по поверхности тела, чувствовала, как они сы­пятся с головы. Стала бороться с паразитами, пытаясь снимать их с поверхности кожи, «выводить» из одежды и белья. Со слов мужа, забросила домашнее хозяй­ство, перестала готовить, стирать, переложив все обязанности на супруга. Про­должала настойчиво обращаться в КВД, несмотря на то, что кожная патология и паразитарная природа заболевания были исключены. В связи с неэффективностью топической дерматотропной терапии была направлена в клинику кожных болез­ней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где консультирована психиатром.

Неврологическое состояние. Жалобы на эпизодические боли в поясничной области. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки реагируют на свет живо, содружественно. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы ожив­ленные, симметричные. Тонус мышц в норме. Пальце-носовую и другие коорди- наторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива. Чув­ствительность не нарушена. Признаков органической патологии не выявлено.

Электроэнцефалография. Типичных знаков эпи-патологии не выявлено, регистрируется пароксизмальная активность с преимущественным вовлечением

подкорковых (верхнестволовых) отделов. Отмечается легкий правополушарный акцент. В целом, наблюдается также некоторое замедление фоновой альфа- активности.

Магнитно-резонансное исследование головного мозга. Данных за очаго­вое, объемное поражение головного мозга не получено. Субарахноидальные про­странства несколько расширены в проекции лобных и теменных долей. Заключе­ние: признаки легкой наружной сообщающейся гидроцефалии.

Заключение невролога. Распространенный остеохондроз позвоночника. Знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено.

Заключение окулиста. Миопия слабой степени. На глазном дне - диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены.

Соматическое состояние. Кожа чистая, обычной окраски, нормальной влажности. Слизистые не изменены. Лимфатические узлы не пальпируются. Щи­товидная железа не увеличена. Отеков нет. При аускультации дыхание везикуляр­ное (частота - 18 в мин), без хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ча­стота сердечных сокращений - 102 уд/мин. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень определяется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачива­ние в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Область щитовидной железы не изменена. Физиологические оправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клиниче­ский анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 4,2 * 10¹² на л, тромбоциты - 188 * 10⁹ на л., лейкоциты - 5,1 * 10⁹ на л., из них палочкоядерные - 4%, сегмен­тоядерные - 69%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 29%, моноциты - 3%, СОЭ - 7 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес - 1007, сахар, белок, ацетон, желчные пигменты - от­сутствуют, лейкоциты - единичные в поле зрения, эритроциты, слизь, бактерии, соли - отсутствуют. Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевина, глюкоза в пределах референсных значений. Анализы на RW, ВИЧ, HBS-антитела и антигены отрицательные.

Электрокардиография. Суправентрикулярная тахикардия. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.

Заключение терапевта. Гипертоничекая болезнь 2 ст. Суправентрикуляр­ная тахикардия. Хроничекий гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей.

Психологическое обследование. Взаимодействие с пациенткой недоста­точно продуктивно вследствие нарушений мышления. Обследуемая отвечает на вопросы не всегда в плане заданного, высказывания со снижением целенаправ­ленности, что сочетается со склонностью к рассуждательству с актуализацией не­последовательных и противоречивых суждений, к нелогичности которых паци­ентка некритична. Обращает на себя внимания чрезмерная открытость, обнажен­ность при рассказе о некоторых переживаниях, касающихся личной жизни.

В эксперименте на фоне преимущественного использования категорий при обоб­щении, излишней формализованности решений обнаруживаются нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения: оперирует малозначимыми, ла­тентными основаниями, испытывает трудности выделения существенного, прак­тически значимого. Наблюдаются совмещения абстрактного и конкретного смыс­лов понятий, подмена одних понятий другими при формировании суждения. От­мечается снижение целенаправленности высказываний, непоследовательность, противоречивость умозаключений; склонность к актуализации формальных (по созвучию) ассоциаций и спонтанным переходам на другие темы. Ассоциативные образы (методика «Пиктограмма») в основном конкретно-ситуационного уровня, вместе с тем в отдельных рисунках прослеживается тенденция к использованию отдаленных, символических обозначений, при этом смысл понятия-стимула ока­зывается смещенным, а образ в целом неадекватным. Склонна продуцировать не­сколько образов, в том числе из разных семантических полей, к одному понятию, что свидетельствует о разноплановости мышления и снижении интеллектуально­го контроля над проведением мыслительных операций.

Исследование личностных особенностей выявляет своеобразие мотиваци­онной сферы в виде искажения смыслообразующей и побудительной функций мотивов, смешения важного и второстепенного в системе жизненных приорите­

тов при в целом ориентированности на внутренние критерии. На фоне однообраз­ной гипертрофированности, вычурности эмоциональных проявлений обнаружи­вается повышенная, однако недостаточно целенаправленная активность, кон­фликтность, категоричность, требовательность к другим людям, ригидность пове­денческих тактик, вспыльчивость, склонность к внешнеобвиняющим реакциям, недоверчивость при в целом опоре на собственные, внутренние, крайне субъек­тивные оценки. Выявляются своеобразные, вычурные, некорригируемые, аффек­тивно окрашенные концептуальные построения (первоначально как интерпрета­ции телесных ощущений), которые сопровождаются нарушениями восприятия.

Психический статус. Выглядит старше своего возраста. Повышенного пи­тания. Одета неряшливо, аляповато, в пеструю блузу и штаны. Носит разномаст­ную массивную бижутерию. Обильно пользуется яркой косметикой. Выражение лица грустное. При рассказе об обидах и неприятностях плачет. Старается вы­звать сочувствие. Однако, меняя тему, быстро успокаивается. Парамимична, ма­нерна. Речь с пуэрильными интонациями. На вопросы отвечает издалека, непо­следовательно, отмечаются соскальзывания и обрывы мыслей.

Жалуется на кожный зуд и покалывание по всему телу, что связывает с наличием на коже мелких паразитов, кусающих, «жалящих» «впивающихся» в кожу, но не проникающих внутрь. Чувствует, как они ползают и прыгают по ко­же, ощущает, как сыпятся с волос на кожу лба. Сообщает, что видит до десяти ви­дов обитающих на поверхности тела «паразитов», которых замечает как одновре­менно («все десять сразу»), так и попеременно («то один вид, то другой»). Срав­нивает такое восприятие паразитов с кино, словно отображающимся на коже, как на экране. Рисует их на бумаге, давая каждому собственное образное название. Так, описывает 1) «лепесточки» в виде трубочек с бахромкой на конце и белым шариком, похожие на семена ноготка; 2) «коньки-горбунки», напоминающие изо­гнутых, серо-голубых морских коньков; 3) волоски или длинные палочки, похо­жие на бледно-желтые «соломинки»; 4) «бляшки» с ножками, имеющие грибо­видную форму; 5) белые розовые личинки, напоминающие «креветок»; 6) твердые круглые шарики, похожие на рыбьи «икринки»; 7) твердые «хрящики» похожие

на моллюсков типа гребешков; 8) плотные темные «штыри», покрывающие кожу наподобие шипиков на пятках; 9) «бабочки» в виде крылышек, соединенных пе­ремычкой; 10) мелкие плетеные «сеточки», словно собранные из отдельных во­лосков.

Уверена, что речь идет о живых существах. Для описания их деятельности использует соответствующие термины - размножаются, ползают, прыгают по ко­же, кусают, жалят и т.п. Прямо на приеме «показывает пальцем» на различные участки кожи, демонстрируя соответствующие виды паразитов, пытается стряхи­вать их с кожи руками. Раз от раза дополняет рассказ о паразитах новыми по­дробностями, вплетает в рассказ детали, которые черпает из уточняющих вопро­сов. По ходу «припоминает» все новые и новые особенности облика паразитов, которые «забыла» привести прежде.

Говорит, что болезнь ограничивается только кожей, паразиты не распро­страняются на внутренние органы или на предметы обихода (кроме ее собствен­ной одежды), не передаются родственникам. Затрудняется ответить, откуда взя­лись паразиты, хотя и припоминает, что впервые кожные симптомы в форме зуда появился после конфликта с сыном, «отобравшего внучку». Говорит, что собирать паразитов в емкости для демонстрации врачам с целью доказательства их реаль­ности не пыталась. Борьба с паразитами ограничивается стиркой одежды, попыт­ками с помощью расчески вычесать из волос, снять с кожи, протирая ее спирто­вым раствором. Самоповреждений не наносит, кожный покров без аутодеструк­тивных элементов. Демонстрирует частичную критику к заболеванию. С одной стороны, уверена в существовании паразитов, с другой - легко соглашается, что таких патогенов, как у нее в действительности просто не может быть. Однако тут же с убежденностью продолжает говорить о них. С удивлением, но без конфрон­тации воспринимает сообщение о «нервной» природе заболевания. Не пытается доказывать исключительную истинность собственных представлений, формально принимает на веру разубеждения врача. Относительно легко соглашается на пси­хофармакотерапию.

Наряду с кожными, жалуется и на другие телесные недомогания. Беспокоят головные боли - сжимающие по типу «обруча», а также распирающие с ощуще­нием давлением на глаза, «словно они вылезают из орбит». Жалуется на голово­кружения, шаткость, неустойчивость походки, на онемение ног и рук по типу «перчаток и носков», на ощущение душащего кома в горле. Жалуется на боли в тазобедренных суставах, ноющие и жгучие боли в животе, тошноту.

По характеру считает себя общительной, в то же время обидчивой, впечат­лительной. Верит в приметы, сглаз, порчу, вещие сны. Говорит, что обладает раз­витой интуицией, способна предчувствовать события, угадывать будущее. Вспыльчивая, несдержанная, рассказывает, как отучает супруга от пьянства - во время скандала может ударить по голове скалкой, разбить о голову пустую бу­тылку.

Эмоционально изменена. На холоду говорит о сыне, на которого затаила обиду за внучку. При рассказе о ней сосредоточена на нанесенном сыном оскорб­лении, лишь формально вскользь замечает, что скучает по ней. В большей степе­ни опечалена тем, что сын перестал помогать деньгами. Беззастенчиво признает­ся, что из средств, которые получала на внучку, большую часть в действительно­сти тратила на наряды, украшения и лакомства.

Суждения примитивные. Новостями, событиями в стране не интересуется. По телевизору сморит единственную передачу «Давай поженимся».

Настроение нерезко снижено. Жалуется на подавленность, раздражитель­ность, обусловленные «кожной болезнью», тревогу о том, что паразиты могут со­всем ее «закусать», «обглодать всю». Образно представляет себе собственный «объеденный труп». Отмечает обострение тревоги при периодических резких усилениях зрительных обманов восприятия. Беспокоит бессонница (при усилении кожных ощущений в вечернее время засыпает в 2-3 часа ночи). Аппетит снижен, похудела за полгода на 10 кг. Состояние без суточного ритма. Суицидальные мысли отрицает.

Терапия (амбулаторное лечение в течение 6 мес.): рисперидон 2 мг/сут, сульпирид до 200 мг/сут, бипериден 2 мг/сут, амитриптилин 75 мг/сут, пароксе­тин 40 мг/сут.

В результате терапии состояние значительно улучшилось. В течение 3 ме­сяцев постепенно уменьшилась выраженность зрительных обманов восприятия и интенсивность кожных ощущений, которые полностью редуцировались к концу 5 месяца лечения, после чего дезактуализировались идеи паразитарной инвазии. Выровнялось настроение, прошла тревога, обошлись явления инсомнии, восста­новился аппетит. Сформировалась полная критика к перенесенному состоянию. Согласилась, что паразиты лишь казались, были плодом богатого воображения, что будучи в состоянии депрессии из-за конфликта с сыном сама себя «накрути­ла».

Разбор. Представленная история болезни, дополненная данными катамнеза, иллюстрирует особенности расстройства спектра одержимость кожными парази­тами в рамках бреда воображения.

Состояние пациентки на момент первичной консультации (58 лет) опреде­ляется образным бредом воображения с фабулой паразитарной инвазии, форми­рующимся при наличии массивных зрительных обманов восприятия - галлюци­наций воображения.

Квалификация зрительных обманов восприятия как галлюцинаций вообра­жения обоснована такими их характеристиками, как конкретность и яркая визуа­лизация с высокой степенью чувственной насыщенности, эгодистонностью, про­екцией вовне (здесь - на поверхность кожи «как на экран»), а также множествен­ностью изменчивых галлюцинаторных образов (десять видов полиморфных при­чудливых паразитов) и их метафоричностью, что соотносится с соответствующи­ми характеристиками в описаниях других авторов [18; 19; 28; 215].

В пользу интерпретации идеаторных расстройств как бреда воображения говорит ряд следующих особенностей симптомокомлекса: ведущая роль в форми­ровании бреда зрительных образов [215]; изменчивость, динамичность бредовых представлений - подверженность сиюминутным влияниям при сохранности ос­

новной «стрежневой» (здесь - паразитарной) фабулы [19; 53]; повышенная вну­шаемость с включением в бредовую фабулу деталей, почерпнутых из уточняю­щих вопросов исследователя; феномен припоминания [75] с субъективным ощу­щением собственной творческой активности в процессе бредовой продукции; ча­стичная критика - преобладание не абсолютной, а относительной уверенности в реальности бредовых представлений, не достигающих степени твердой и посто­янной убежденности [53]. Такие характеристики являются основанием для отне­сения бреда воображения некоторыми авторами к бредоподобному фантазирова­нию [35; 120; 175; 453].

Бред воображения в представленном наблюдении, как и в описаниях других исследователей, не систематизирован - не формируется логически выстроенной концепции заболевания. В отличие от коэнестезиопатической паранойи и пара- френии отсутствуют представления относительно источника инвазии, не разрабо­таны идеи о жизнедеятельности паразитов, не выражено бредовое поведение по типу доказательства, борьбы, защиты, а также аутодеструктивные действия. Фак­тически бред не выходит за рамки констатации идеи кожной паразитарной инва­зии (феномен анимации) и вербализации изменчивых описаний паразитарных зрительных образов, постоянно дополняющихся подробностями, поставляемыми патологическим воображением.

Обращаясь к обсуждению соотношения сенсопатий и бреда при рассматри­ваемом симптомокомплексе, необходимо отметить следующее. В структуре рсстройства отмечается диспропорция соотношения коэнестезиопатий и зритель­ных обманов восприятия в сторону доминирования последних. Телесные сенса­ции минимальны и не только ограничиваются кожным покровом, не распростра­няясь во внутренние органы, но и лимитированы ощущениями, проецирующими­ся исключительно на поверхность кожи - эпидермальные тактильные галлюцина­ции. В свою очередь, зрительные обманы восприятия, напротив, массивны и мно­жественны, однако, как и коэнестезиопатии, также проецируются исключительно на поверхность кожи, не распространяясь во внутреннюю среду организма или вовне. В отличие от двух выше рассмотренных синдромов связь бреда с коэнесте-

зиопатиями здесь минимальна, напротив, идеаторные расстройства соответствуют как по интенсивности, так и по форме сенсопатиям в виде зрительных обманов восприятия - галлюцинациям воображения.

Завершая психопатологическую характеристику рассматриваемого симпто- мокомлекса необходимо подчеркнуть следующее. Согласно представлениям ряда авторов бред воображения развивается как примарный бред «вымысла и фанта­зий» и в этом отношении противопоставляется интерретативному и галлюцина­торному механизмам бредообразования [216; 403]. Такой бред сближается с поня­тием «бредового вымысла» К. Schneider [18] и трактуется в качестве «первич­ных», «истинных бредовых идей», обусловленных «фантазированием внутренне­го происхождения» [76; 132]. При подобной интерпретации галлюцинации вооб­ражения рассматриваются как вторичные по отношению к образному бреду визу­альные представления, являющиеся для больного лишь дополнительным под­тверждением истинности патологических идей [19; 53; 61]. В качестве основного аргумента приводится такая характеристика «зрительных образов», как произ­вольность возникновения визуальных представлений «по желанию больного», способность управлять ими, вызывая по личному усмотрению.

Необходимо отметить, что в представленном наблюдении, как и в осталь­ных случаях, отнесенных к нашей казуистике и объединенных в группу больных с бредом воображения с идеей паразитарной инвазии, такая особенность не зафик­сирована. Визуальные сенсопатии не возникают произвольно, «по воле больно­го», но обнаруживают тесную ассоциацию с манифестацией коэнестезиопатиче- ских нарушений - развиваются одновременно с ними как в динамике заболевания, так и при ежедневных экзацербациях кожных патологических телесных сенсаций (тактильных галлюцинаций).

Таким образом, представленный в нашей казуистике паттерн формирования бреда воображения, по-видимому, может рассматриваться как рядоположенный с «примарным» самостоятельный механизм становления бреда воображения.

В плане нозологической квалификации расстройства в обсуждаемом наблюдении речь идет об эндогенном процессуальном заболевании - шизофрении

с истерическими проявлениями [31; 70; 93; 499]. Если здесь, как и еще в трех слу­чаях - течение приступообразно-прогредиентное в форме отчетливых приступов («шубов»), тогда как в остальных двух наблюдениях, отнесенных к этой группе, речь идет о непрерывном вялом течении истерошизофрении.

Заболевание манифестирует у личности драматического кластера с чертами демонстративности, капризности, упрямства, сочетающимися с явлениями эйде- тизма^[62], склонностью к истерическому фантазированию [63] с элементами псев­дологии [206]. Такая предиспозиция, традиционно рассматривается в качестве преморбида, типичного для больных бредом воображения [215].

Конституциональные особенности дополняются явлениями реактивной и симптоматической лабильности [311], что проявляется склонностью к истериче­ским депрессивным реакциям (ремитирующая реактивность по Е.А. Шевалеву, [127]), реализующейся легкостью развития аффективных расстройств. В 14 и 20 лет больная перенесла психогенно провоцированные немеланхолические аффек­тивные эпизоды по типу истеродепрессии с соматизированными, конверсионны­ми и диссоциативными нарушениями.

Первый приступ эндогенного заболевания в 25 лет также манифестировал в форме психогенно провоцированной (по типу реакции тяжелой утраты [354; 408]) депрессии, изначально протекавшей с диссоциативными расстройствами и после- дущим присоединением конверсионных, тревожно-фобических (панические ата­ки), деперсонализационных нарушений, а также сенестопатий и сенестезий. По мере утяжеления состояния депрессия приобретала характеристики эндогенной (присоединение идей вины, суицидальных тенденций, с витальной тоской и су­точным ритмом, нарушениями сна и аппетита), и манифестировал истерический психоз, протекавший с галлюцинациями воображения, психомоторным возбужде­нием, психотической тревогой.

Трактовку перенесенного состояния как шизофренического «шуба» под­тверждают сведения о формировании вслед за разрешением приступа негативных

психопатоподобных изменений, которые наряду со снижением продуктивности и трудностями социальной (профессиональной, семейной) адаптации, определяли состояние на протяжение последующей ремиссии, длившийся без признаков дру­гих психотических расстройств до инволюционного возраста.

Очередной приступ болезни - в климактирическом периоде (55 лет). Пси­хопатологические нарушения манифестируют картиной инволюционной истерии [25; 48; 186], поначалу развиваясь по психогенным механизмам в виде немелан­холического уровня дисфорической депрессии («истероидной дисфории» [328]), спровоцированной «утратой» вместе с внучкой финансовой помощи сына и опре­деляющейся денотатом, свойственным «реакциям разочарования» [415] (сознани­ем оскорбленного самолюбия, неспособности смириться с «непростительным предательством» сына), а также соматизированными и конверсионныи кожными симптомами (соматоформный зуд, кожные истералгии)^[63]. Полтора года спустя - аутохтонная экзацербация расстройств психотического уровня с присоединением тактильных обманов восприятия и зрительных галлюцинаций воображения, кон­груэнтных образному бреду паразитарной инвазии. Приступ с картиной истериче­ского психоза отличается затяжным течением (около года) и подвергается обрат­ному развитию лишь под действием длительной фармакотерапии антипсихотика­ми и антидепрессантами.

Следует еще раз подчеркнуть активное вовлечение сферы воображения при обоих приступах болезни, что нашло непосредственное отражение в их клиниче­ской картине (галлюцинации воображения и ассоциированные с паническими атаками истерические фобии с визуализацией «волны» в первом приступе; яркие паразитарные образы в картине истерического психоза в инволюции). Бесспор­ным при этом представляется вклад преморбидных конституциональных особен­ностей - персистирование в структуре истерического расстройства личности та­ких патохарактерологических дименсий, как эйдетизм и склонность к фантазиро­ванию, граничащая с псевдологией.

Динамика заболевания соответствует представлениям о возможности при­ступообразного течения шизофрении с истерическими проявлениями в форме за­тяжных истерических психозов [31; 107]. Проведение дифференциальной диагно­стики с динамикой истерической психопатии в приведенном наблюдении пред­ставляется нецелесообразным в связи с выраженными негативными изменениями.

Предваряя дальнейшее обсуждение категорий, выделенных в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами, необходимо отметить следующее. Расстройства этого спектра, протекающие с сутяжным бредом, сен­ситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом пре­следования паразитами характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, что в свою очередь определяет нетождественность идеаторной составляющей обсуждаемых симпто- мокомплексов бреду при коэнестезиопатической паранойе и парафрении, а также бреде воображения.

Коэнестезиопатии аналогично бреду воображения поверхностны (эпи­дермальные тактильные галлюцинации), а визуальные обманы восприятия в от­личие от ранее проанализированных симптомокомплексов элементарны. Детали морфологии паразитов недоступны зрительному восприятию пациентов («очень мелкие, не разобрать»), паразиты лишены признаков артропод - «усиков, лапок, челюстей», и видны либо в виде мельчайших «черных и белых» точек, либо их присутствие подтверждается только бредовыми иллюзиями (5 набл.) - на коже заметны следы их жизнедеятельности («паразитарные ходы», «укусы»), проеци­рующиеся на реальные кожные дериваты.

Идеаторная составляющая в силу указанных выше особенностей базисных расстройств, с одной стороны, обнаруживает психопатологическую незавершен­ность собственно бреда одержимости паразитами, соотносящуюся с элементарно­стью сенсопатий, а с другой стороны, не ограничивается убежденностью в пара­зитарной инвазии. Отмечается тенденция к трансформации идеаторной составля­

ющей^[64] путем усложнения «дерматозойной фабулы» бредовыми представлениями иного содержания (сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами). Последние сохра­няют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобла­дают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения. Ниже приведены психопатологические характеристики идеаторной (бредовой) составляющей каждого из трех указанных синдромов.

Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2 муж.) отличается доминированием кверулянтных представлений и бредового по­ведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. Больные, не удовлетворяясь отрицательными результатами объективных обследо­ваний, вовлечены в процесс «миграции» из одного медицинского учреждения в другое в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит не борьба за якобы попранные права, а отстаивание собственной правоты относительно реальности существования паразитов. По­следнее становится самоцелью, а собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на психическую приро­ду расстройства вызывает бурное негодование, врача немедленно подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие без­действия или «заговора» не формируются. Фактически речь идет о сутяжном бре­де «иной болезни» [95], при котором больные убеждены, что их намерены лечить не от того заболевания, которым они в действительности страдают.

В качестве доказательства своей правоты пациенты предоставляют образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичеч­ного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» - “match- box”/”ziploc”/“specimen” sign соответственно [235; 292; 327] - см. Рисунок 14 .

Рисунок 14. Фото различных емкостей, используемых для презентации пара­зитов с целью доказательства их существования (симптом «спичечного ко­робка», «герметичной емкости», «диагностической пробы»).

Больные не ограничиваются «коллекционированием» результатов офици­альных медицинских обследований. Пациенты прибегают к составлению личной «доказательной базы» - для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, спо­собная «зафиксировать» паразитов и продемонстрировать окружающим их реаль­ность - см. Рисунок 15.

Рисунок 15. Выполненное с помощью дерматоскопа фото содержимого

«герметичной емкости», предоставленной пациенткой Н., 67 лет. Визуализиру­ются непроизвольно скатанные при сборе «доказательств» глобулы, состоящие из текстильных волокон, попавших на поверхность кожи с одежды, и фрагменты волос пацинтки.

Больные активно изучают медицинскую литературу по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, вступают в Интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например, болезни Моргеллонов [395; 438], делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, пациенты рассылают многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы, в различные медицинские и общественные орга­низации, охотно выступают на телевидении, стараясь привлечь внимание социу­ма. В 2 набл. сутяжный бред имеет отчетливую альтруистическую направлен­ность: помочь таким же больным с «малоизученным» паразитарным заболевани­ем. Идеи единоличной борьбы с паразитами и аутоагрессивное поведение мини­мальны. Аутодеструкция проявляется преимущественно следами сбора «образ­цов»: самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами, для извлече­

ния экземпляров паразитов - см. Рисунок 16) или последствия доверенной врачам аутодеструкции (например, единичные точечные рубцы в результате диагности­ческих биопсий).

Рисунок 16. Фото артифициальных элементов у больного Д., 38 лет, с сутяж­ным бредом одержимости паразитами. На коже передней поверхности левого пред­плечья определяются два рубца: линейный белого цвета размерами до 35х1 мм (сформировав­шийся после «извлечения паразитов с помощью иглы»), и округлый розового цвета диаметром до 10 мм со светло-коричневым венчиком по периферии (после «извлечения паразитов соб­ственными ногтями»).

В нозологическом плане наблюдения, отнесенные к сутяжному бреду с одержимостью кожными паразитами, соответствуют экзацербациям приступо­образно-прогредиентной шизофрении в позднем возрасте. При этом в психопато­логической структуре ранее перенесенных шубов также доминируют кверулянт- ные бредовые идеи, однако с «непаразитарной» сутяжной фабулой (как правило, финансовых или правовых притязаний - 5 набл., реже - ипохондрического со­держания по типу бреда ущерба здоровью - 2 набл.).

Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих (6 набл.; 3 жен., 3 муж.), характеризуется доминированием идеи передачи паразитов с охватом широкого круга лиц и распространением не только на родственников, но и сослуживцев, соседей. При этом в отличие от некоторых случаев коэнесте- зиопатической парафрении, когда больные убеждены в тотальной пандемии c по­

стоянным заражением от окружающих (см. выше), здесь бредовая фабула опреде­ляется инвертированными идеями - в качестве единственного источника инфе- стации^[65] выступает сам больной.

С убежденностью в передаче паразитов тесно связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Фактически речь идет о самостигматизации с ощущением собственной ущербности [133], ко­гда больные жалуются на постоянное чувство вины из-за восприятия себя как причины распространения «заразы» в связи с повторяющимся заражением окру­жающих. Признаки инфестации постоянно фиксируются пациентами. Они заме­чают, что коллеги часто чешутся, что родственники жалуются на зуд. Поведение других интерпретируется бредовым образом как подтверждение того, что им из­вестно об источнике заражения, о чем они из деликатности не говорят прямо, а намекают. В обоснование приводятся соответствующие «факты», почерпнутые из случайных фраз и поведения собеседников («сосед издалека завел разговор о бло­хах у собаки», «начальство, придираясь, заговорило о чистоте», «коллега переве­лась в другую смену», «муж стал часто конфликтовать»). Бредовое поведение ха­рактеризуется не только свойственным для сенситивных идей отношения избега­нием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и бредовой ми­грацией (развод с зараженным супругом, переезд в другую квартиру, многократ­ная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует - кожные покровы лишены артифициальных элементов.

Обсуждаемый симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологиче­ской структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запа­хов с сенситивными идеями отношения [134]. Последний сходным образом опре­деляется сочетанием обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций - запах физиологических выделений) с бредовой убежденностью (уверенностью в объек­

тивности бромидроза) и соответствующими сенситивными идеями отношения, сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.

В нозологическом плане в случаях, отнесенных к бреду заражения окружа­ющих паразитами с сенситивными идеями отношения, речь идет о непрерывно текущей шизофрении, дебютирующей дерматозойным бредом, а на длительном доманифестном этапе протекающей с картиной сенситивного развития с «непара­зитарной» фабулой.

Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) в изученных наблюдениях отличается доминированием персекуторных бредовых представле­ний - поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, а не местом их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище паци­ентов - квартира/комната, случайным образом заселенная ими. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются (экологический бред [58; 69] - см. выше «коэнестезиопатическая паранойя»). «Паразиты» визуа­лизируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя^[66]ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхно­стью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очище­нию кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзе- ров - шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помеще­ния антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ре­монт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявля­ются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и ан­тисептиками при мытье - см. Рисунок 17.

Рисунок 17. Фото ладоней у больной А., 30 лет, с бредом преследования

паразитами. Кожа ладоней и пальцев гиперемирована, покрыта мелкими чешуйками в ре­зультате мытья и обработки рук антисептиками до 15-20 раз в день.

Особенности бреда преследования паразитами иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент С.Д.Н. (26 лет).

Наследственность психопатологически отягощена по линии отца.

Прадед, военный, покончил жизнь самоубийством

Двоюродная бабка умерла в возрасте 30 лет в результате суицида в период де­прессии с идеями малоценности, самоуничижения.

Двоюродный дед (70 лет) - в молодости перенес бредовой психоз с персекутор- ными идеями, по бредовым мотивам совершил убийство. Находился на принуди­тельном лечении в психиатрической больнице. Инвалид по психическому заболе­ванию.

Дед, военнослужащий, по характеру был властным, высокомерным, прямолиней­ным, целеустремленным. Умер в 67 лет от рака.

Бабка умерла в 65 лет от инсульта. Работала продавцом. По характеру была впе­чатлительной, чувствительной к обидам, тревожной.

Отец (49 лет) - военный, категоричный, резкий. После демобилизации много­кратно менял места работы из-за конфликтов с руководством. Подозрительный,

считал, что к нему предвзято относятся. Ревновал супругу, 2 года назад ушел из семьи.

Линия матери.

Бабка (72 года) - страдает сахарным диабетом. До пенсии работала в совхозе в плановом отделе. По характеру застенчивая, стеснительная, в то же время педан­тичная, обстоятельная, аккуратная, крайне щепетильная в отношении чистоты и порядка.

Дед - умер в 69 лет от рака легких. Агроном, до пенсии директор совхоза. По ха­рактеру веселый, общительный, увлекающийся. Развелся с женой в связи с новым романом.

Тетка (50 лет) - учитель в школе: по характеру впечатлительная, болезненная, мнительная. Последние 2 года отмечаются панические атаки, ипохондрические фобии.

Мать (47 лет) - сдержанная, стеснительная, тревожная. Занималась воспитанием детей. Последние 13 лет работает флористом.

Пациент родился в срок от нормальной беременности и родов. В развитии не отставал. Рос здоровым ребенком. По характеру с детства был «идеальным» ребенком - тихим, послушным, бесконфликтным. Любил уединенные занятия. Нравилось рисовать животных, природу. Рано научился читать. При этом отли­чался своеобразием пристрастий - нравились необычные, порой парадоксальные истории экзотических народов, например, притчи южноамериканских индейцев. С младшего школьного возраста сам сочинял сказки. В возрасте 10-12 лет увлекся чтением произведений о животных (книги Д.Даррелла). При этом, хотя дома были животные, особой привязанности к ним не испытывал.

С детства имел ограниченный круг контактов. Был стеснительным. Никогда не знакомился по собственной инициативе. Общался с 1-2 сверстниками. Всегда ощущал между собой и людьми дистанцию. Был впечатлительным, после незна­чительного обидного замечания в свой адрес долго переживал, обдумывал слу­чившееся. К лидерству не стремился.

С детства был «чистюлей», старался держать в порядке и чистоте одежду. По собственной инициатеве самостятельно убирал свою комнату. Обходил сторо­ной неопрятно одетых людей на улице. Старался на касаться контейнеров, когда выбрасывал мусор. В противном случае немедленно мыл руки. Брезгливый, не переносил вида мертвых животных, сразу возникала тошнота. С младших классов после того, как в 6 лет, поранив руку, испытал чувство дурноты, головокружения, шума в голове, отмечался страх крови. В последующие годы этот страх усилился, сопровождаясь приступами тошноты, иногда - рвоты.

В школу пошел 6 лет. Адаптировался с трудом, в классе был «белой воро­ной». Слыл странным, «не от мира сего». До подросткового возраста учился хо­рошо. Лучше давались гуманитарные предметы. Нравилось писать сочинения, за что получал похвалы. Хуже давались точные науки. Так, математику готовил с участием матери, фактически делавшей с ним домашнюю работу. В средней шко­ле (12-13 лет) свободное время проводил в одиночестве в ближайшем парке, фо­тографировал природу, наблюдал за птицами.

В подростковом возрасте (14 лет) постепенно поменялся по характеру. По словам матери, стал отчужденным, раздражительным, замкнутым, «словно под­менили». Изменилось отношение к родственникам. Винил их в отсутствии дели­катности, чуткости к его душевным переживаниям. Ограничил общение с родны­ми. Запрещал входить к себе, убирать комнату, стал неряшлив, неопрятен. Появи­лась выраженная диспластичность, по словам матери, лицо «превратилось в непо­движную маску», движения стали угловатыми, резкими. Мог, словно задумав­шись, застыть или напротив, монотонно ходить кругами по комнате, бормоча угрозы в отношении близких.

В этот период (15-16 лет) увлекся английским языком. Осознал, что облада­ет иной ментальностью - мышлением близким к западному, англоговорящему, «научился думать по-английски». Одновременно пробудился интерес к религии - протестантизму. Стал изучать соответствующую литературу, читать Библию.

Во время учебы в старших классах (16-18 лет) наросли нарушения мышле­ния, не мог сосредоточиться на учебе, отмечалась рассеянность. Снизилась успе­

ваемость, в том числе и по любимым прежде гуманитарным предметам. Несмотря на трудности в занятиях благодаря протекции родителей окончил школу, посту­пил на платное отделение лигвистического ВУЗа.

В период обучения на первом курсе (18 лет), как и в старших классах, не справлялся с учебой. Появилось ощущение собственной психической ненормаль­ности, по его словам, «морального уродства». Глядя в зеркало, замечал, что из-за этого изменилось выражение лица - стало странным, неестественным. Возникли опасения, а затем и уверенность, что окружающим это заметно. В этой связи ис­пытывал интенсивную тревогу при выходе на улицу и в институте. Замечал недоброжелательное отношение - косые взгляды, слышал ругательства в свой ад­рес. В результате стал регулярно пропускать занятия. С большим трудом окончил ВУЗ по специальности переводчик. По словам матери, последние полгода совсем не посещал институт, каждое утро уходя из дома и возвращаясь словно был на за­нятиях. Когда это открылось, лишь благодаря вмешательству родителей не был отчислен. Только помощь сестры, фактически написавшей за него дипломную ра­боту, позволила закончить образование.

После института (24 года) на работу не устраивался, поскольку состояние резко ухудшилось. Снизилось настроение. Появилось ощущение бесчувствия, по­тери эмоций, пустоты, наросла раздражительность. Стал размышлять о бессмыс­ленности существования, обострились идеи психической неполноценности. Воз­никли суицидальные мысли, обдумывал бескровные способы самоубийства (уто­питься, повеситься). Сделал соответствующую запись на своей странице в интер­нете. При этом преобладала апатия, нежелание вставать с постели, тоски не отме­чалось. Состояние без суточного ритма. Сон, аппетит на нарушались.

Одновременно с депрессивной симптоматикой манифестировали навязчи­вости - появился страх загрязнения, постепенно распространившийся на контакты с любыми бытовыми предметами. При этом боялся содержащихся в ней микро­бов, хотя какого-то конкретного возбудителя или инфекционной болезни не вы­делял. Наряду со страхом материальной грязи боялся также морального загрязне­ния («психического осквернения»), когда после того, как увидел какую-то отвра­

тительную сцену в интернете или по телевизору не мог отделаться от возникаю­щих вновь и вновь навязчивых воспоминаний этой сцены, что также сопровожда­лось тревогой, чувством собственной душевной нечистоты. Сходные образы воз­никали, если узнавал, что родственники посещали православную церковь, к кото­рой будучи протестантом, испытывал отвращение. Собственно хульных навязчи­вых мыслей не отмечал. Мыл не только кисти, но и всю руку до локтя. Стал де­лать это многократно, проводя в ванной по несколько часов в сутки. Усилились раздражительность, конфликты с родственниками из-за ванной комнаты. На вы­соте состояния отказывался пользоваться общей уборной, справлял нужду в своей комнате.

Депрессия с навязчивостями длилась около года, когда впервые амбулатор­но был консультирован психиатром. Установлен диагноз «атипичная депрессия с обсессивно-фобическими вкючениями и нарастающей дефицитарной симптома­тикой». Отказавшись от госпитализации, лечился в ПНД. В течение года получал рисперидон (до 6 мг) и антидепрессанты (кломипрамин, флувоксамин). В резуль­тате терапии обошлась подавленность, уменьшилась выраженность апатии реду­цировались суицидальные мысли, стал выходить из дома, снизилась интенсив­ность тревоги. Однако сохранялась стойкая мизофобия. Продолжал мыть руки по­сле контакта с предметами обихода. Даже столовые приборы брал через салфетку. Не позволял родственникам убираться у себя в комнате, хотя при этом болезнен­но реагировал на замечания матери, что у него там может «поселиться какая- нибудь зараза».

В 26 лет состояние вновь изменилось. К навязчивостям внезапно присоеди­нились представления о заражении неизвестными паразитами. Впервые ночью ощутил передвижение насекомых по лицу, словно по нему что-то прыгало и пол­зало. На другой день стал видеть на коже белые и черные точки. Понял, что под­вергся нападению паразитов. Ощущал, что словно что-то кусает и вгрызается в поверхность кожи. Замечал их не только на себе, но и в своей комнате, на крова­ти, подушке и стенах. Стал пользоваться купленными матерью шампунями от вшей, часто мыть голову. Требовал полной дезинфекции комнаты, настаивал,

чтобы мать вызвала СЭС. Заметил, что ночью насекомые активизируются, поэто­му старался не выключать свет, по словам матери, ночь перед врачебным прие­мом провел стоя в комнате, боясь прилечь. Был консультирован дерматологом, исключившим инвазию. Спустя два месяца с момента появления кожных жалоб госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН.

Неврологическое состояние. Жалоб неврологического характера не выска­зывает. Менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Язык по средней линии. Углы рта симметричны. Сухожильные рефлексы ослаб­ленные, симметричные. Тонус мышц повышен. Координаторные пробы выполня­ет правильно, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена. Признаков органической патологии не выявлено.

Магнитнорезонансная томография головного мозга. На полученных изображениях очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка не выявлено. Отмечается слабо выраженное увеличение боковых же­лудочков, больше справа. Субарахноидальные пространства слабо расширены в проекции лобных и теменных долей. Гипофиз без особенностей. Зрительный пе­рекрест не деформирован. Миндалины мозжечка выше линии Чемберлена. Заключение: наружная и внутренняя сообщающаяся гидроцефалия.

Электроэнцефалография. Заключение: очаговая, патологическая, типич­ная эпилептиформная активность в настоящем исследовании не выявляется. Диффузные изменения не выражены.

Заключение офтальмолога. Жалоб нет. При исследовании глазного дна: диски зрительных нервов имеют четкие границы, сосуды сетчатки не изменены. Без патологии.

Заключение невролога. Знаков очагового поражения головного мозга нет.

Соматическое состояние. Жалоб не высказывает. Общее состояние удо­влетворительное. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 82 уд/мин. Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. При пальпа­ции живот мягкий безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.

Селезенка не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отри­цательный. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Физиологические оправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клиниче­ский анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты 4,5 * 10¹² на л., лейкоциты - 7 * 10⁹ на л., палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 32%, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, моноциты - 4%, СОЭ - 6 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес - 1022 г/л; белок, сахар, кетоновые тела, желчные пигменты отсут­ствуют, лейкоциты 3-4 в поле зрения, бактерии отсутствуют. Биохимический ана­лиз крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина в пределах референсных значений. Анализы на сифилис, ВИЧ, HBS-антитела и антигены отрицательные.

Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений - 64 уд. в 1 мин.

Заключение терапевта. Без патологии.

Заключение паразитолога. Данных за паразитарную патологию нет.

Консультация дерматолога. Сухость кожи кистей, на коже ладоней маце­рация и поверхностные эрозии вследствие избыточного применения моющих средств. Исследование на чесотку - результат отрицательный. Заключение: высы­пания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен.

Психологическое обследование. В беседе пассивен, неэмоционален, избе­гает прямых взглядов на собеседника, отмечаются случаи монотонного повторе­ния фраз по несколько раз (иногда в полный голос, иногда шепотом). Вопросы понимает не с первого раза, отвечает в единичных случаях не в плане заданного. В обследовании мотивация экспертизы искажена, отмечаются множественные ре­акции отказа, тенденция к избеганию объективно более сложных заданий. При исследовании когнитивной сферы отмечаются выраженные нарушения работо­способности по типу снижения продуктивности и темпа мыслительной деятель­ности, по типу быстрого истощения в рамках выполнения одного задания, а также по типу нарастания стереотипных ответов на фоне утомления. Наблюдаются

нарушения мышления по типу разноплановости и искажения с ответами по типу псевдоконкретности. Выявлен выраженный дефицит мотивационного компонента деятельности. При исследовании личностной сферы отмечаются такие черты, как мнительность, раздражительность, скрытность, а также сужение смыслообразую­щих мотивов до заботы о собственном состоянии.

Психическое состояние. Выглядит моложе своего возраста, пониженного питания. Одет неопрятно, волосы всклокочены, не брит. На штанах пятна, при­знается, что спит в одежде из-за трудностей переодевания, связанных со страхом загрязнения. При первой встрече в кабинет входит, берясь за дверную ручку через свитер. На ладонях незаживающая мацерация и язвы кожи. Походка диспластич- ная, поза скованная. Руки держит приведенными к туловищу, сидя - скрещенны­ми на груди с кистями в подмышках. Ожидая у кабинета, стоит в застывшей не­естественной позе, держа куртку на вытянутой руке. Выражение лица подавлен­ное, маскообразное. Мимика обеднена, стереотипна. Голос тихий, маломодулиро- ванный. Речь замедленна. На вопросы отвечает после паузы, короткими отрыви­стыми, резкими фразами. Во время беседы периодически совершает стереотипные движения кистями, потирает их, будто моет.

Жалуется на «заражение» неизвестными паразитами. Беспокоят неприятные ощущения на поверхности кожи: ползанья, укусов, пробуравливания, прыжков, будто бы насекомых. Отмечает усиление ощущений ночью, однако если ночью не выключать свет, паразиты не дают о себе знать. Напротив, в темноте, сразу акти­визируются. Описывает паразитов, которых видел на коже в виде белых и черных точек. Называет их «блохи» или «вши». Говорит, что одних замечал на волоси­стой части головы, других - на остальных участках тела. Более детального их описания, подробностей строения не приводит.

Пытается справиться с паразитами с помощью постоянного мытья и перео­девания. Пробует собирать их с кожи, стряхивать с себя, давить между пальцами, при этом чувствует, как они «расплющиваются». Расчесов не наносит. Представ­лений об источнике заражения не имеет, при этом уверен, что сначала паразиты завелись в его комнате, в которой из-за страха загрязнения долгое время не про­

водилась уборка, а уже затем стали нападать на него. Как и откуда они могли по­пасть в комнату, не знает. Идей относительно того, что ими специально могли его заразить, также не высказывает. Совершенно убежден в реальности паразитов. При этом заявляет, что они остались в его комнате, что в коже и на коже во время приема их нет. Объясняет это тем, что накануне обращения в клинику вымылся со специальным шампунем, сменил одежду и не ложился в свою постель.

Наряду с симптомами, которые связывает с паразитарной инвазией, жалу­ется на сохраняющиеся навязчивые мысли о загрязнении - как физическом, так и моральном. Говорит, что из-за брезгливости на улице даже издалека завидев гряз­ного человека, например, бомжа, испытывал нарастание тревоги, когда близость объекта возможного загрязнения становилась равносильна контакту с ним. Опи­сывает ряд защитных действий, которые совершает в связи со страхом загрязне­ния. Прежде всего, мытье рук до субъективного ощущения очищения, что делает многократно, наряду с мылом используя также специальную губку. После посе­щения улицы должен постирать всю одежду, не оденет на себя то, что уронил на пол.

Жалуется на трудности сосредоточения, обрывы мыслей, эпизоды пустоты в голове, наплывы мыслей, путаницу параллельных мыслей. Отмечаются соскаль­зывания, элементы резонерства. Рассказывая об увлечениях, например, проте­стантизмом, на дотошное изучение которого тратит все свободное время, не в со­стоянии сформулировать суть предмета, пересказать, о чем собственно читал в соответствующей литературе. Наряду с религиозной, читает детскую литературу, проводит время за компьютерными играми и в сети Интернет.

Жалуется на сохраняющуюся подавленность, высказывает идеи самоуни­чижения, малоценности. Продолжает замечать недоброжелательное к себе отно­шение, что как и прежде, связывает с ощущением собственной психической неполноценности, очевидной окружающим. Описывает, как замечает признаки соответствующего отношения даже незнакомых людей на улице (взгляды, шушу­канье, плевки). Суицидальных мыслей на момент обследования не высказывает, хотя признается, что они были в прошлом. Сон, аппетит не нарушены.

Терапия (в стационаре): 1 курс: галоперидол 10 мг/сут в/в кап, диазепам 20 мг/сут в/в кап, кломипрамин 75 мг/сут, тригексифенидил 4 мг/сут; 2 курс: хлорпромазин 150 мг/сут, зуклопентиксол 25 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут; 3 курс: рисперидон 6 мг/сут, сертралин 300 мг/сут; 4 курс: кветиапин 300 мг/сут, клоза­пин 50 мг/сут, флувоксамин 250 мг/сут.

Катамнез. Психическое состояние изменилось сразу после поступления в психиатрическую клинику. Уже в первые дни после госпитализации исчезли кож­ные ощущения, перестал видеть паразитов, а затем дезактуализировались идеи инвазии. Заявлял, что это закономерно, поскольку паразиты остались дома, в ком­нате, где по его требованию родители теперь делают ремонт. Критика к перене­сенному психотическому состоянию не сформировалась, уверен в реальности прежнего заражения. За время госпитализации (в течение 2 мес.) возобновления ощущений на коже не отмечал, ни разу паразитов не видел.

Первую неделю в клинике залеживался в постели, находясь преимуще­ственно в напоминающей эмбриональную позе, отмечалась мышечная скован­ность, стереотипные «моющие» движения руками. Был апатичен, подавлен, без­деятелен. Затем состояние постепенно улучшилось. В результате лечения выров­нялось настроение, дезактуализировались сенситивные идеи отношения, снизи­лась интенсивность навязчивостей, стал реже мыть руки. По его словам, появи­лась возможность сдерживаться, игнорировать потребность в мытье, в отличие от домашней обстановки, когда делал это после каждого контакта рук с любым предметом. Однако полностью проявления мизофобии не обошлись.

При катамнестическом обследовании через год, несмотря на постоянно про­водимую в амбулаторных условиях комбинированную терапию антипсихотиками (клозапин, палиперидон) и антидепрессантами (кломипрамин, пароксетин), со­хранялись явления мизофобии, мягкой кататонии, нарастали когнитивные нару­шения и негативные изменения. Была оформлена группа инвалидности по психи­ческому заболеванию. Нигде не работал, проводил время дома за компьютером и религиозной литературой. После выписки из НЦПЗ РАМН и возвращения домой

кожные сенсации, зрительные обманы восприятия и идеи преследования парази­тами не возобновлялись, повторные психотические эпизоды не возникали.

Разбор. Представленная история болезни иллюстрирует клинические осо­бенности бреда преследования паразитами. Состояние пациента на момент пер­вичной консультации определяется бредовыми идеями паразитарной инвазии (дерматозойный бред) коморбидными мягкой кататонии, сенситивным идеям от­ношения, обсессивно-компульсивному расстройству с картиной контаминацион­ных навязчивостей [10] и тревожно-депрессивному синдрому.

Квалификация такого дерматозойного бреда как персекуторного определя­ется следующими особенностями симптомокомплекса. Хотя идеи преднамеренно­го причинения вреда другими людьми не развиваются, доминирует убежденность в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. Пара­зиты в представлениях пациента не только лишены способности внедряться в пространство организма, но и не обитают на поверхности кожи; однако, заполняя комнату и нападая извне, выступают в качестве доставляющей страдания внеш­ней угрозы. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома ми­нимизирована - паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.

Сходные описания «атипичного» дерматозойного бреда приводят некото­рые авторы [219; 234; 368; 370; 371], выделяющие наряду с бредом мнимой инва­зии, вызванной заселяющими кожный покров паразитами («ипохондрический дерматозойный бред»), персекуторный вариант синдрома. Однако упомянутые исследователи, ограничиваясь констатацией клинической неоднородности дерма- тозойного бреда, не предпринимают попыток ее обоснования.

Клиническая картина бреда преследования паразитами в анализируемом наблюдении обнаруживает и другие признаки атипии, позволяющие отграничить его от коэнестезиопатической паранойи/парафрении и бреда воображения. Пси­хопатологическая структура расстройства характеризуется минимальной выра­женностью как коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз), так и визуальных обманов восприятия (элементарные зрительные галлюцинации), чему

соответствует несистематизированный дерматозойный бред, фактически лимити­рованный феноменом анимации. Бредовая концепция паразитарной инвазии не разработана и носит отрывочный характер (неизвестны происхождение паразитов, особенности их поведения, цикла размножения и т.п.).

Возможные основания такой незавершенности и атипии бреда - незначи­тельная выраженность сенсопатий, с одной стороны, и влияние коморбидных рас­стройств, при соучастии которых манифестирует дерматозойный бред, с другой.

Содержание бреда тесно связано с денотатом обсессивно-компульсивного расстройства - контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы [55] - иррацио­нальным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвер­нутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза (здесь - по типу «навязчивых галлюцинаций» [26; 444]) происходит видоизменение идеаторных расстройств - дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразита­ми, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» [1], исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно­фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов [74; 262; 399]. Бред преследования паразитами представлен единым симптомо- комплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлю­цинаторно-бредовые феномены [37; 38; 55], образующие устойчивые коморбид- ные связи на уровне «общих симптомов» [384]. Соответственно бред не система­тизирован, а типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано. «Борьба» с инвазией лимитирована очиститель­ными ритуалами (многократное мытье, дезинсекция квартиры), почерпнутыми из структуры мизофобии.

В плане нозологической квалификации в обсуждаемом наблюдении, речь идет о неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении [77; 344], характе­

ризующейся началом в пре- и пубертатном периоде; появлением негативных рас­стройств («падением энергетического потенциала», эмоциональными изменения­ми) еще до того, как произошла явная манифестация процесса; быстротой разви­тия болезни; «синдромальной незавершенностью» и полиморфностью клиниче­ской картины манифестного этапа с включением проявлений разных синдромов (кататонических, параноидных, аффективных, неврозоподобных [124]); выражен­ным дефектом и резистентностью к терапии.

Заболевание манифестировало у личности круга сенситивных шизоидов (замкнутость, повышенная чувствительность в межличностных отношениях) с ак­центуированной брезгливостью в подростковом возрасте (14 лет) постепенным нарастанием негативных изменений (углубление аутизма, эмоциональное обедне­ние), когнитивных и кататонических расстройств. Заболевание протекало с при­соединением симптомокомплексов, предпочтительных для пубертатного периода [64] (непродуктивных сверхценных увлечений - «метафизическая интоксикация», сенситивных идей отношения).

В возрасте 24 лет в структуре анестетической депрессии впервые дебютиро­вали обсессивно-компульсивные расстройства с картиной контаминационных об­сессий. В качестве особенности последних, определяющей принадлежность к ря­ду процессуальных расстройств, выступает выявление наряду с фобиями экстро- корпоральной угрозы также идеобсессивных феноменов («моральной мизофобии» [9; 10; 409]). Развивающаяся на этом фоне бредовая вспышка с картиной бреда преследования паразитами носит транзиторный (2 мес.) характер, и подвергается быстрому обратному развитию - вслед за редукцией сенсопатий дезактуализиру- ется бред заражения паразитами. В отличие от случаев, приводимых некоторыми авторами [52], в которых бред преследования на время исчезает при смене обста­новки в результате бредовой миграции, а затем возобновляется, данные катамнеза указывают на полную редукцию бредовых расстройств в анализируемом наблю­дении. После возвращения в привычную обстановку собственной комнаты бред паразитарной инвазии не возобновляется. В течение последующего года картина заболевания, как и до бредовой вспышки, определяется резистентными к терапии

навязчивостями (болезнь злокачественных навязчивостей [429]), рудиментарными кататоническими феноменами и негативными изменениями, не обнаруживая при­знаков трансформации в параноидную форму.

Таким образом, перенесенное психотическое состояние может трактоваться как транзиторный бредовой психоз [57; 90]. Возможность манифестации прехо­дящих «минипсихозов» с картиной дерматозойного бреда упоминается лишь в единичных публикациях [121]. В свою очередь в исследованиях, посвященных изучению коморбидности навязчивостей и галлюцинаторно-бредовых рас­стройств при вялотекущей шизофрении [37; 38], имеются указания на тот факт, что динамика галлюцинаторных навязчивостей характеризуется эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет).

Резюмируя результаты анализа психопатологической структуры изученных расстройств, можно констатировать следующее. Полученные данные позволяют подтвердить и клинически обосновать выдвинутое в начале настоящей главы в порядке рабочей гипотезы предположение, согласно которому состояния, объеди­няемые в литературе понятием «дерматозойный бред», выходят за границы еди­ного - унифицированного - симптомокомплекса и образуют спектр психопатоло­гически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабель­ностью клинической картины.

Сведения о психопатологической структуре изученных симптомокомплек- сов обобщены в Таблице 9, где приведена их сравнительная характеристика с уче­том гетерогенности сенсопатий и ассоциированных идеаторных расстройств.

Таблица 9.

Психопатологическая структура коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами.

Исходя из полученных данных, сформулирована психопатологическая мо­дель спектра расстройств одержимости кожными паразитами, схематическое изображение которой приведено на Рисунке 18.

Рисунок 18. Модель спектра расстройств одержимости кожными пара­зитами (схема).

Как видно из Таблицы 9 и Рисунка 18, бредовая составляющая обсуждае­мых симптомокомплексов видоизменяется в соответствии с трансформацией кли­нически гетерогенных базисных расстройств. При этом выраженность бреда кор­релирует с массивностью сенсопатий. Так, при занимающем центральное поло­жение на схеме синдроме коэнестезиопатической паранойи сенсопатиям, ограни­ченным сферой кожи (трансдермальный тактильный галлюциноз; зрительные галлюцинации и иллюзии) соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров. При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сома- тоформные и соматовегетативные расстройства), а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, кон­

груэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дер- матозойный и энтерозойный). При коэнестезиопатической паранойе и парафре- нии связи между производными и базисными феноменами устойчивы, что опре­деляет относительную стойкость их психопатологической структуры к патопла- стическим (а при парафрении - и терапевтическим) воздействиям. При бреде во­ображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям вообра­жения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кож­ные телесные сенсации, напротив, элементарны (эпидермальный тактильный гал­люциноз), что определяет ослабление связи коэнестезиопатий с дерматозойным бредом per se. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минималь­ной выраженностью базисных расстройств (эпидермальные тактильные галлюци­нации, элементарные зрительные галлюцинации) связь коэнестезиопатий и бреда ослабевает в еще большей степени. Соответственно обнаруживается влияние на структуру идеаторных расстройств (дерматозойного бреда per se) текущих (ко- морбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга. При сутяжном бреде - перенесенных ранее в рамках эндогенно-процессульного заболевания бредовых приступов паранойяль­ной структуры, определявшихся «непаразитарной» сутяжной фабулой (преиму­щественно неипохондрического содержания), персистирующей в форме резиду­альных расстройств. При бреде заражения окружающих - сенситивных идей от­ношения в структуре одноименного развития. При персекуторном бреде - акту­альной мизофобии со страхом экстракорпоральной угрозы, трансформирующейся в представления об атаке на поверхность кожи преследователей-паразитов в усло­виях неблагоприятно текущей юношеской шизофрении.

Наряду с психопатологической гетерогенностью изученные симптомоком- плексы характеризуются некоторой нозологической предпочтительностью и вы­ступают в пределах как паранойи, так и прогредиентной (включая юношескую неблагоприятную форму), приступообразно-прогредиентной и вялотекущей ши­

зофрении. Использование предложенной теоретической модели бинарной струк­туры и разработанной в ее рамках типологической дифференциации предполагает необходимость дифференцированного подхода к диагностике, оказанию меди­цинской помощи и терапии изученных расстройств.