ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

Предваряя изложение результатов собственного психологического исследо­вания, необходимо отметить, что в современных публикациях проблема патоло­гических телесных сенсаций рассматривается на базе различных подходов (ко­гнитивно-бихевиорального, психодинамического, психологии телесности), одна­ко, применительно к психодерматологической патологии, как правило, не получа­ет должной разработки.

В рамках когнитивно-бихевиорального подхода внимание исследователей акцентировано на изучении идеаторной и поведенческой составляющих психиче­ских расстройств, протекающих с телесными сенсациями, фактически рассматри­ваемых в качестве первичных по отношению к ощущениям. Так, при анализе пси­хологических механизмов ипохондрических расстройств патологические ощуще­ния интерпретируются как фактор, подкрепляющий дисфункциональные убежде­ния о наличии заболевания [282; 433]. Сам поиск патологических телесных сенса­ций запускается «негативными интерпертациями» о состоянии собственного здо­ровья [161]. По мнению некоторых исследователей [337], у больных с ипохондри­ческими расстройствами проявляется склонность к переоценке «нормальных» те­лесных ощущений и их объяснению соматическими заболеваниями.

В дерматологической клинике в качестве усиливающих патологические кожные ощущения рассматриваются такие психологические особенности, как преобладание эмоций негативного характера, повышение уровня тревоги и пред­расположенность к неадаптивным стратегиям совладания со средовым воздей­ствием и самой ситуацией болезни. У таких пациентов, как правило, отмечается

снижение толерантности к телесным сенсациям вообще и к зуду, в частности. Вы­являются изменения в процессах обработки информации: чрезмерно повышенное внимание к кожным ощущениям, интерпретационные ошибки и склонность к ка- тастрофизации телесных сенсаций. Предрасположенность к негативным интер­претациям патологических кожных ощущений в свою очередь способствует по­вышению интенсивности зуда и формированию установки на беспомощность [505].

Наряду с идеаторной составляющей психических расстройств в рамках ко­гнитивно-бихевиорального подхода значительное внимание уделяется поведенче­скому компоненту, в особенности тем действиям, которые способствуют возник­новению и персистированию артифициальных дерматологических нарушений. В большинстве работ кожные ощущения обсуждаются в рамках схемы «стимул- реакция», и соответственно, приводится поведенческое определение зуда, как сенсации, которая вызывает стремление к расчесыванию [503; 505]. Расчесывание же определяется как универсальный неосознаваемый и автономный ответ на па­тологические кожные ощущения [505]. Этот ответ вызывает временное облегче­ние, что закрепляет такую поведенческую реакцию и способствует формирова­нию так называемого патологического цикла «зуд-расчесывание-зуд» [333]. В рамках этого цикла неопределенное желание «сделать что-либо» с кожей конкре­тизируется в устойчивый способ манипулирования ею - расчесывание, касание, сдирание корочек и даже исследование пространства кожи с помощью специаль­ных инструментов (пинцетов, иголок и т.п.) [431].

В психоаналитических исследованиях патологические телесные сенсации интерпретируются как средства первичной довербальной коммуникации - «языка тела» [81] и рассматриваются в соотнесении с особенностями личностной органи­зации и перенесенных травматических событий. При этом непосредственно кож­ным ощущениям уделяется первостепенное значение, поскольку в психодинами­ческих работах получило развитие положение об особой связи психики с кожей и роли тактильного восприятия в становлении самосознания, развитии психической

жизни и формировании «Я» [3] - базисной онтогенетической роли кожных сенса­ций.

В то же время, считается, что в зрелом возрасте при невозможности пере­жить и прочувствовать некоторые психологически значимые события могут акту­ализироваться патологические ощущения, являющиеся возвратом к более ранним способам реагированиям с помощью «примитивных психических сообщений» [67]. В соответствии с этими представлениями авторы стремятся выделить опре­деленные психологические факторы, в особенности, содержания бессознательно­го, вызывающие патологические телесные сенсации.

В литературе широко представлены психоаналитические разборы пациентов как с объективно диагностируемыми дерматозами: крапивницей [437], нейродер­митом, экземой [136; 357; 358] и угревой болезнью [465], так и в рамках патоло­гии sine materia. Обсуждается возможное символическое значение симптомов и области возникновения ощущений, в частности, в самых ранних работах предпо­лагается сексуальная природа зуда [430].

В работе P. Schilder [441] зуд рассматривается как конверсионный симптом, возникающий как «специфический зуд у специфической личности». Делается предположение о том, что разные конфликты проявляются на коже специфиче­ским образом, соответственно автор призывает дифференцировать различные формы зуда в зависимости от его локализации и характеристик.

Основным направлением работ психоаналитиков середины XX века стано­вится установление связи между кожными проявлениями и вытесненными жела­ниями, связанными с мазохизмом, эксгибиционизмом, напряжением, фрустрацией и др. [357; 358]. В целом патологические кожные проявления расцениваются как «атака на себя», являющаяся средством справиться с вытесненной агрессией. Раз­рабатывается представление о коже как об «экспрессивной части личности» [300].

В ряде современных психоаналитических исследований сохраняется инте­рес к выделению специфичных психологических факторов, связанных с возник­новением патологических телесных сенсаций. При изучении расстройств, наблю­даемых в дерматологической клинике, исследователи акцентируют внимание на

склонности скрывать собственные эмоции, наличии травматического опыта [168], стрессовых воздействиях, недостатке социальной поддержки, повышении показа­телей тревоги и избегании привязанностей [297]. При этом роль собственно те­лесных (в особенности кожных) ощущений, их динамика и связь с представлени­ями о болезни изучены недостаточно.

В психологии телесности [45; 78; 79; 115; 116] ощущения рассматривают­ся как продукт интрацептивного восприятия, которое не может быть однозначно определено только свойствами раздражения.

Поскольку в психологии телесности ощущения понимаются как сугубо субъективный феномен, для их исследования предлагаются процедуры косвенно­го анализа. Так как для рефлексии и описания определенных ощущений в каче­стве жалоб, сами воспринимаемые сенсации должны быть помещены в категори­альную систему, для их изучения, по мнению А.Ш. Тхостова [116], необходимо обращение к особенностям категоризации телесных сенсаций с помощью описа­ния субъективной семантики телесного опыта, а именно - глоссариев интрацеп- тивных ощущений.

В литературе представлены данные об особенностях интрацептивных сло­варей как при некоторых соматических, так и при психических расстройствах. На примере таких заболеваний, как онкологические (рак желудка) и кардиологиче­ские (инфаркт миокарда) [115], показано, что в структуре глоссария четко выде­ляется центральный блок категорий, соответствующий ощущениям, обусловлен­ным конкретными, физическими симптомами соматической болезни, вокруг ко­

торых группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические, так и эмоциональные. Следует отметить, что данные об особенностях интрацеп- тивных глоссариев при дерматозах в литературе не приводятся. В то же время до­ступны соответствующие сведения о психических расстройствах, сопровождаю­щихся телесными сенсациями, полученные в клинической (психиатрической) практике. Для соматоформных, ипохондрических и шизотипических расстройств, протекающих в отсутствие объективно диагностируемого соматического заболе­вания (sine materia), характерно значительное (по сравнению с соматическими за­болеваниями) расширение словаря, метафоричность в описаниях, меньшая яс­ность и плохая локализованность ощущений, характеристика болезни за счет «ин- трацептивно переживаемых эмоциональных состояний» [116; 117].

Таким образом, основным, требующим верификации положением настоя­щего фрагмента работы, является представление о том, что каждому из выделяе­мых психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов), соответствует определенная структура словаря (глоссария) интрацептивных ощущений.

Дизайн психологического исследования

Выборка психологической части настоящего исследования (72 набл., 58 жен., средний возраст - 56±17 лет) включает больных с психическими расстрой­ствами, реализующимися в пространстве кожного покрова и обратившихся в кли­нику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все пациенты после исключения объективной дерматологической патологии были

консультированны психиатром^[67] (при условии получения информированного со­гласия), квалифицировавшим психопатологические расстройства в соответствии с представленной выше типологией. Пациентам было проведено комплексное пси­хологическое обследование^[68], включавшее методы семантического анализа и па­топсихологического эксперимента.

Поскольку телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их ка­тегоризации не представлены напрямую в сознании, возникла необходимость мо­делирования развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента. Та­кой подход в силу указанной особенности субъективного восприятия пациентами кожных сенсаций представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы, лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариан­тов ответа.

Основной, позволяющей исследовать патологические кожные ощущения и структуру опыта болезни, в настоящей работе стала методика «Классификация ощущений» [114]. Последняя представляет собой набор из 80 стимульных карто­чек со словами-ощущениями. Испытуемым предлагалось сделать выбор в соот­ветствии с инструкцией: «Выберите слова, которые подходят для описания кож­ных ощущений, связанных с Вашей болезнью». По результатам методики опреде­лялись структуры словаря интрацептивных ощущений, связанных с заболевани- ем^[69]. Свободная инструкция позволяет вариативно использовать слова-ощущения стимульного материала в зависимости от индивидуальных особенностей испыту­емых, что невозможно при работе с обобщенными и унифицированными фразами и оценками опросниковых методик. Процедура позволяет психологу активно вза­

имодействовать с пациентом (в отличие от пассивной позиции специалиста при заполнении опросников) - моделировать исследуемую деятельность по оценке те­лесного опыта и в процессе выполнения отслеживать изменения векторов катего­ризации интрацептивных ощущений при фиксации не только итогового набора слов, но и промежуточных этапов.

Основной метод обработки данных - кластерный анализ^[70] с последующей интерпретацией получившихся древовидных профилей, поскольку именно этот способ анализа позволяет отследить объединения слов-ощущений и выявить осо­бенности организации (структуру) интрацептивного словаря. Применимость дан­ного инструмента статистической обработки для решения подобных задач обос­нована в работах, проведенных под руководством А.Ш. Тхостова [116; 117].

В дополнение к основной методике для выявления особенностей восприя­тия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сен­саций, а также для дополнения представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» [11]. Бланк методики представляет собой вариант семан­тического дифференциала, состоит из 23 линейных неградуированных шкал, со­держащих полярные характеристики, описывающие кожу. Последние варьируют­ся от конкретных, физических («теплая») до оценочных суждений («приятная») и абстрактных признаков («целостная»).

Результаты психологического исследования

Анализ полученных результатов показал, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, для каждого психодерматологического синдрома характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кла­стеров: (1) кожные сенсации («Зуд», «Жжение», «Онемение», «Горячий» и др.), которые выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями (2) ин-

трацептивно переживаемых эмоциональных состояний («Тревога», «Тоска», «Отчаяние», «Грусть» и др.), (3) общесоматических ощущений («Тошнота», «Лихорадка», «Озноб», «Истощение», «Слабость» и др.), (4) ощущений мучи­тельного характера («Мучительно», «Терзающий», «Изнуряющий» и др.), (5) экстрацептивных ощущений («Темный», «Жужжание», «Шорох», «Треск» и др.). Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представлен­ного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью психопатологической структуры этих расстройств [102; 104].

Ниже последовательно приводятся результаты для каждого из исследуемых синдромов (кожный органный невроз, компульсивные/импульсивные экскориа­ции, ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред)^[71]. Выявленные особенности категоризации опыта заболевания, прежде всего, кожных ощущений (методика «Классификация ощущений») и характеристика восприятия кожных покровов (методика «Шкала оценки кожи») приведены дифференцировано для каждого из изученных синдромов.

Кожный органный невроз [84; 87] (12 набл.; 11 жен., 1 муж.), представля­ющий собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топиче­ской проекции преимущественно (но не исключительно) одного органа - кожного покрова, включающее коэнестезиопатии, определяемые как соматоформный зуд и ассоциированную «тревогу о здоровье», характеризуется соотносимой с психопа­тологической структурой интрацептивного словаря. Анализ методики «Класси­фикация ощущений» позволяет представить опыт заболевания в виде кластеров из 2 крупных объединений (кожные и общесоматические сенсации), каждое из кото­рых распадается на несколько меньших по объему - Рисунок. 19.

Рисунок 19. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль­татам выполнения методики «Классификация ощущений» при кожном ор­ганном неврозе.

Первое крупное объединение (I - на схеме) включает различные жалобы на кожные ощущения: «Зуд», «Онемение», «Царапнуть», «Горячий», «Боль», «Жар», «Жжение». Каждое из этих слов попадает в отдельные объединения. Так, «Зуд» объединяется с «Предчувствием», «Онемение» со «Слабостью» и «Усталостью». Все вместе они соединяются с характеристиками эмоционального состояния - «Подавленность», «Тревога» и «Напряжение». «Царапнуть» связывается с такими словами, как «Горячий», «Терзающий», «Грусть», «Жутко», «Опустошение», «Покой», «Тоска», «Удовольствие». «Боль» попадает в одно объединение со «Страданием» и «Плохо». «Жар» - «Противный» и «Тяжесть». «Жжение» - со словами «Вспышка», «Изнуряющий», «Невмоготу», «Мучительно» и «Утихать». Такая структура, отражающая объединение кожных сенсаций с интрацептивно переживаемыми эмоциональными состояниями соотносится с представлениями о бинарной структуре кожного органного невроза, включающего соматоформный зуд и проявления тревоги о здоровье.

Более подробный анализ первого объединения также позволяет сделать вы­вод о наличии у пациентов разработанных представлений о болезни. Выделение отдельного небольшого набора характеристик эмоционального состояния вокруг слова «Тревога» отражает связь патологических кожных сенсаций с анксиозными проявлениями. В описании структуры упомянуты также слова «Подавленность» и «Депрессия», однако согласно комментариям испытуемых они не являются ос­новными значимыми характеристиками эмоционального состояния, что соответ­ствует и результатам клинического психопатологического обследования.

Наличие слов «Предчувствие», «Вспышка» и «Утихать» свидетельствует о том, что у пациентов есть сложившиеся представления о динамике беспокоящих ощущений - ипохондрическое самонаблюдение: сенсации то нарастают по интен­сивности, то, напротив, уменьшаются.

Второе крупное объединение (II - на схеме) образовано четырьмя кластера­ми. В них присутствуют различные общесоматические сенсации, выбираемые па­циентами при просьбе отобрать ощущения, связанные с актуальным - кожным - заболеванием: «Ломота», «Удушье», «Биение», «Тошнота», «Лихорадка», «Укол», «Знобить», «Заныть», «Дрожь», «Ожог». Эти телесные сенсации соединяются с отличными от I объединения характеристиками эмоционального состояния: «Ло­мота», «Удушье» и «Биение» попадают в одно объединение с «Депрессией»; «Тошнота» с «Отчаянием»; «Лихорадка» связана с «Бесчувствием». Другие слова выбираются с меньшей частотой и по результатам кластерного анализа составля­ют объединения менее дифференцированные.

В первом (I) и втором (II) объединениях телесные ощущения занимают сходное положение в структуре: они непосредственно ассоциированы с характе­ристиками эмоционального состояния, прежде всего, с описаниями тревоги. Кро­ме того, с кожными ощущениями объединяются слова, свидетельствующие о наличии развернутых представлений о течении и динамике заболевания.

Полученные сведения соотносятся с данными литературы о специфике ин- трацептивных словарей у пациентов с различными соматоформными расстрой­ствами. Так, в работах А.Ш. Тхостова [116] показано, что словарь болезненных

ощущений обогащается характеристиками отрицательных эмоциональных состо­яний. Вероятно, кожные жалобы являются основными и значимыми именно на момент обращения пациентов в дерматологическую клинику. В описаниях они занимают такое же место, как и другие телесные ощущения, возникавшие у этих пациентов прежде в других системах органов. В анамнезе больных при клиниче­ском обследовании выявляются органоневротические проявления внекожной ло­кализации (приступы нехватки воздуха, повышения температуры и ощущения жара, тошнота, внезапные болевые ощущения в различных частях тела).

По результатам методики «Шкалы оценки кожи» (см. Рисунок 20) отмеча­ется преобладание положительных характеристик кожного покрова. Кожа оцени­вается как привлекательная, приятная, теплая, защищающая, облегающая, целост­ная, принадлежащая пациентам, живая и хорошо знакомая. Такое восприятие сви­детельствует о склонности пациентов к некоторой идеализации кожного покрова. Однако наряду с положительными характеристиками, они описывают кожу как изменяющуюся. Вероятно, в этом находит выражение тревога за нестабильное и в целом нездоровое состояние собственной кожи.

Рисунок 20. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с соматоформным зудом.

Обобщение результатов позволяет говорить о высокой субъективной зна­чимости тревожных проявлений, занимающих центральное место в структуре опыта болезни и проявляющихся косвенно при описании кожного покрова. Это соотносится с клиническими данными о роли анксиозных проявлений в клиниче­ской картине сопровождающегося соматоформным зудом кожного органного невроза.

Синдромом компульсивных экскориаций (7 набл. - все жен.), представ­ленный ассоциацией обсессивных кожных сенсаций по типу эпидермальной дизе­стезии и тактильных иллюзий с навязчивым расчесыванием кожного покрова, ха­рактеризуется наименее дифференцированным интрацептивным словарем, вклю­чающим небольшое количество значимых для пациентов обозначений ощущений и объединений в структуре. Отмечается небольшое число задействованных слов, описывающих структуру опыта заболевания (см. Рисунок 21). В основе схемы (I - на схеме) объединение ощущений «Зуд» и «Противный». К ним также присоеди­няется группа из слов: «Дрожь», «Треск», «Мучительно», «Боль», «Страдание», «Тревога» и «Жжение». Следует отметить, что анксиозные проявления («Трево­га») связаны в структуре опыта болезненных ощущений именно с наиболее мучи­тельными и диффузными ощущениями («Жжение», «Дрожь», «Страдание» и др.). В клинической беседе пациенты также подтверждают, что наибольшее беспокой­ство возникает у них при распространении патологических кожных ощущений по поверхности кожи. Общесоматические ощущения в отличие от кожного органно­го невроза в основе объединений не представлены.

Рисунок 21. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль­татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с синдромом компульсивных экскориаций.

На более поздних фазах кластерного анализа добавляется менее дифферен­цированное объединение (обозначено на схеме цифрой II): «Напряжение», «Укол», «Слабость», и «Депрессия». Эти слова, судя по комментариям пациентов во время выполнения методики, характеризуют эмоциональное состояние, возни­кающее вместе с патологическими кожными сенсациями, прежде всего, как внут­реннее напряжение.

Следующий этап обогащает словарь болезненных ощущений еще на одну малодифференцированную группу (III - на схеме): «Царапнуть», «Покой», «Ути­хать», «Невмоготу», «Отчаяние», «Тоска». Эти слова отражают, как модус мо­торного реагирования на сенсации расчесами, так и мучительный гетерономный характер кожных ощущений.

Остальные слова стимульного материала используются пациентами с ком­пульсивными экскориациями в единичных случаях и не образуют дифференциро­ванных объединений.

В объединениях кожных сенсаций с характеристиками эмоциональных со­стояний важной является их связь на первом этапе со словом «Тревога», что сви­детельствует о доминировании анксиозных проявлений. Появление же на втором и третьем этапах объединения характеристик эмоционального состояния большей тяжести является скорее дополнением к словарю болезненных ощущений, менее значимым для пациентов по результатам их субъективных отчетов.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» (см. Рисунок 22) кожный по­кров переживается пациентами в целом как обычный, облегающий, принадлежа­щий им. Однако субъективно кожа расцениваются как очень чувствительная, не­здоровая, наполненная, шершавая, изменяющаяся, тесная и сухая. Такие характе­ристики в описании болезненного состояния кожи позволяют соотнести получен­ные психометрические данные с клиническими представлениями о компульсив­ных экскориациях: зуд сопровождается неприятными ощущениями присутствия на поверхности кожи «плюс-ткани», что вызывает стремление к самоповреждени-

ям.

Рисунок 22. Профиль оценок кожных покровов по результатам выпол­

нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с компульсивными экс­кориациями.

Синдромом импульсивных экскориаций [102; 104] (10 набл.; 7 жен., 3 муж.), формирующийся при взаимодействии овладевающих ощущений в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии и импульсивных расчесов, отличается более дифференцированной по сравнению с синдромом компульсивных экскори­аций структурой интрацептивного словаря.

Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт болезненных ощущений в виде иерархической структуры из трех крупных после­довательных этапов объединения (Рисунок 23).

Рисунок 23. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль­татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с им­пульсивными экскориациями.

Первое крупное объединение (I - на схеме) образуют небольшие кластеры из 2-3 слов. Отдельные более мелкие объединения образуют слова-жалобы на па­тологические кожные ощущения. Первое объединение - «Зуд», «Жжение» и «Боль»; второе - «Знобить», «Истощение», «Холод»; третье - «Защекотать»,

«Ожог», «Онемение»; четвертое - «Дрожь», «Жар» и «Ломота»; пятое - «Против­ный», «Невмоготу» и «Плохо»; шестое - «Царапнуть» и «Мокрый».

На втором этапе объединения (II - на схеме) к перечисленным присоединя­ется менее дифференцированное по внутренним связям образование из слов: «Предчувствие», «Тревога», «Усталость», «Слабость», «Давление», а на третьем этапе (III - на схеме) - в той же степени мало дифференцированная группа из слов: «Грусть», «Липкий», «Лихорадка», «Депрессия», «Отчаяние», «Терзаю­щий», «Тоска», «Жутко», «Страдание», «Изнуряющий», «Удушье», «Мучитель­но» и «Пронзать».

По результатам кластерного анализа основой объединения в структуре опы­та болезненных ощущений являются (как и при синдроме компульсивных экско­риаций) именно разнообразные кожные сенсации, что отражает их высокую зна­чимость для данной группы пациентов. (Общесоматические сенсации также не участвуют в формировании интрацептивного словаря.) Вариативность выбирае­мых слов связана с тем, что в свободных описаниях пациентам недостаточно обо­значить ощущения просто как зуд, они используют в речи метафоры для передачи более сложного характера испытываемых сенсаций.

Наличие глагола «Царапнуть» свидетельствует о том, что в структуру опыта болезненных ощущений включены представления о действиях-реакциях пациен­тов на патологические кожные сенсации, а именно - о совершаемой ими аутоде­струкции. Слово входит в первое объединение, что можно трактовать, как показа­тель степени аутодеструкции, клинически более выраженной, чем при компуль­сивных экскориациях.

Включение характеристик эмоционального состояния лишь на втором и третьем этапах объединения свидетельствует об их меньшей значимости для па­циентов. При этом на самом позднем этапе присоединяются характеристики (они есть в стимульном материале - «Депрессия», «Отчаяние», «Тоска» и др.) эмоцио­нального состояния, отражающие его наибольшую тяжесть. Эти слова позволяют пациентам выразить особенности переживания патологических - овладевающих - ощущений: они не только болезненные, но и неприятные, и мучительные.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» в целом кожа воспринимается пациентами с импульсивными экскориациями как хорошо знакомая, принадле­жащая им, облегающая. Восприятие кожного покрова как пораженного болезнью представлено выбором таких характеристик, как нездоровая, чувствительная, эла­стичная и сухая. Восприятие кожи в состоянии болезни как некоторого «про­странства», которое могут пронизывать и наполнять патологические ощущения, отражают такие характеристики, как раскрытая, слишком большая, наполненная (Рисунок 24).

Рисунок 24. Профиль оценок кожных покровов по результатам выпол­нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с синдромом импуль­сивных экскориаций.

Ограниченная ипохондрия (10 набл.; 8 жен., 2 муж.), при которой круг коэнестезиопатий шире и включает наряду с интрадермальной дизестезией, идио­патические алгии, тактильные иллюзии и телесные фантазии, ассоциированные со сверхценными образованиями (ипохондрическая одержимость) по результатам

методики «Классификация ощущений» обнаруживает три основных направления объединения в кластерной структуре (Рисунок 25).

Рисунок 25. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль­татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с ограниченной ипохондрией.

Первое объединение (I - на схеме) представлено телесными сенсациями: «Зуд», «Боль», «Ломота», «Жар», «Усталость», «Тяжесть», «Слабость», «Напря­жение» и «Давление». Часть из них является глубинными кожными ощущениями по типу интрадермальной дизестезии и идиопатических алгий, часть - общесома­тическими. Соответственно, кожные ощущения объединены с общесоматически­ми сенсациями (прежде всего, характеризующими нездоровье, плохое самочув­ствие), а болезнь сама по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее как общее заболевание, оказывающее влияющее на весь орга­низм в целом. В этом же объединении присутствуют такие слова, как «Мучитель­но» и «Изнуряющий», характеризующие субъективную тяжесть гетерономных телесных сенсаций.

Второе объединение (II - на схеме) представлено более смешанным набо­ром. Здесь реализуются характеристики тактильных иллюзий и телесных фанта­зий, определяемых такими словами, как «Твердый», «Треск», «Движение», «За­щекотать» и «Утихать» соответственно. По набору приводимых слов можно предполагать, что часть феноменов переживается скорее как статические, а имен­но обнаруживаются нащупываемые в пространстве кожного покрова твердые «чужеродные объекты».

В том же направлении происходит объединение ощущений с характеристи­ками эмоционального состояния («Тревога» и «Отчаяние»). Они связаны в струк­туре с такими словами, как «Царапнуть», «Укол», «Истощение» и «Противный». Это может отражать неспособность пациентов совладать с мучительными ощу­щениями и избавиться от неприятных объектов в пространстве кожного покрова даже при систематических аутоагрессивных действиях. Здесь же в рамках второго объединения присутствуют слова «Лихорадка», «Плохо» и «Страдание». Судя по комментариям пациентов, они также могут отражать «системное» влияние болез­ни на организм в целом.

Третье объединение (III - на схеме) представлено менее дифференциро­ванной структурой. Здесь сконцентрированы единичные малочастотные выборы пациентов. В эту группу попадают характеристики эмоционального состояния («Подавленность», «Грусть», «Опустошение», «Тоска», «Депрессия»), общесома­тические ощущения («Знобить», «Отравление», «Вялый», «Тошнота», «Онеме­ние», «Дрожь»), описания мучительного характера ощущений («Терзающий», «Заныть», «Невмоготу», «Жутко»), кожные и общесоматические сенсации, соот­носимые с клиническими данными о тактильных иллюзиях и телесных фантазиях (статические - «Мокрый», «Липкий», «Холодок», «Бесчувствие», «Горький», ди­намические - «Учащаться», «Предчувствие», «Сжиматься», «Мерцание», «Вспышка»), описания непреодолимого желания удалить чужеродный объект или болезненную часть кожных покровов («Влечение»).

По преобладанию характеристик общесоматических сенсаций, описаниям эмоционального состояния и концентрации тактильных иллюзий и телесных фан­

тазий можно предположить, что именно второе и третье объединения в большей степени отражают специфические ипохондрические представления данной груп­пы пациентов о влиянии кожной болезни на общее состояние организма и ухуд­шении самочувствия в связи с этим.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» кожа в ограниченных очагах телесных сенсаций воспринимается пациентами как отчетливо нездоровая, нена­дежная, чувствительная, проницаемая и изменяющаяся. При этом, вероятно, по контрасту с пораженным участком, кожный покров в целом характеризуется как приятный, обычный, живой, эластичный, гладкий, целостный, уютный, тонкий и теплый. Таким образом, в восприятии пациента сосуществуют представления о болезненном участке кожи и кожном покрове в целом. Представления об «объек­тах», отражающих наличие телесных фантазий, не проявляются в данных этой

методики, вероятно, потому, что пациентами они отчуждаются - воспринимаются

как чужеродные, а не как неотъемлемая часть кожного покрова (Рисуно 26).

Рисунок 26. Профиль оценок кожного покрова по результатам выпол­нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с ограниченной ипохон­дрией.

Дерматозойный бред (33 набл.; 25 жен., 8 муж.), при котором коэнесте- зиопатии представлены тактильными галлюцинациями, дополняемыми зритель­ными иллюзиями/галлюцинациями (а иногда слуховыми и обонятельными), ассо­циированными с бредом одержимости кожными паразитами, характеризуется наиболее широким охватом категорий, включающих практически весь набор до­ступных в методике дескрипторов. Не был задействован минимальный (по срав­нению с рассмотренными симптомокомплексами) набор слов из стимульного ма­териала.

В структуре опыта болезненных ощущений по результатам кластерного анализа данных методики «Классификация ощущений» выделяются два основных направления объединения (Рисунок 27).

Рисунок 27. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль­татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с дерматозойным бредом .

Первое объединение (I - на схеме) определяется наименее дифференцируе­

мыми ощущениями, соответствующими элементарным тактильным галлюцина­

циям, обладающим кинетическими характеристиками или свойствами жизнедея­тельности, но не складывающимся в завершенный предметный образ паразитов и ассоциированных с ними эмоциональных состояний. В структуре кластерного анализа это направление представлено набором кожных сенсаций (I (А) - на схе­ме): «Зуд», «Боль», «Движение», «Жжение», «Укол», «Царапнуть» и «Треск». В этом кластере также присутствуют описания мучительного характера ощущений: «Противный», «Терзающий», «Жутко», «Мучительно» и «Усталость».

На том же этапе кластерного анализа формируется набор характеристик эмоционального состояния, включивший практически все негативные эмоции, имеющиеся в стимульном наборе (I (Б) - на схеме). В эту группу попадают такие слова, как «Грусть», «Тревога», «Подавленность», «Плохо», «Отчаяние», «Опу­стошение», «Тоска» и «Депрессия». Здесь также присутствуют общесоматические ощущения и описания мучительного гетерономного характера ощущений: «Изну­ряющий», «Невмоготу», «Слабость». Единично встречаются и аналоги кожных сенсаций: «Пронзать», «Защекотать», «Вспышка».

Второе объединение (II - на схеме) соотносится с представлениями паци­ентов о паразитах, сложными тактильными галлюцинациями и визуальными об­манами восприятия. На древовидной схеме результатов оно состоит из двух круп­ных кластеров. Объединение II (А) представлено характеристиками паразитов, определяемых как наощупь, так и зрительно: «Влажный», «Мокрый», «Липкий», «Твердый», «Мохнатый» и «Темный». В свою очередь в объединении II (A) выде­ляется обширный набор слов, обозначающих разнообразные общесоматические ощущения, с которыми пациенты связывают присутствие паразитов. Пациенты выбирают слова: «Лихорадка», «Ломота», «Ожог» и «Тяжесть»; «Бесчувствие» и «Вялый»; «Учащаться» и «Возбуждение»; «Жар», «Предчувствие», «Знобить», «Удушье» и «Холодок»; «Дрожь», «Онемение» и «Давление» и в комментариях сообщают, что эти ощущения возникают во время активизации паразитов или предшествуют ей, а также могут быть связаны с повадками мнимых животных.

В объединении II (Б) также представлены характеристики «живых су­ществ», и описания эмоционального состояния, и общесоматические сенсации,

однако эти слова представляются более необычными, нестандартными и вычур­ными. Характеристики паразитов в объединении II (Б) образуют как отдельный набор слов, так и включения в другие мелкие объединения: «Шепот», «Громко», «Упругий», «Жужжание», «Звенеть», «Шорох», «Стук», «Горький». В клиниче­ской картине они соответствуют слуховым, тактильным и вкусовым обманам вос­приятия.

В объединении II (Б) также выявляется набор приятных ощущений. Они представлены словами: «Покой», «Удовольствие», «Влечение», «Биение», «Лег­кость», «Блаженствовать», «Приятный», «Горячий» и «Вкусный». В кластере ре­же выбираемых ощущений появляются прилагательные «Вкусный» и «Ласкаю­щий». Образование этой группы слов в структуре опыта болезненных ощущений связано с двумя тенденциями, отмеченными при выполнении методики. Прежде всего, пациенты рассказывают о том, что испытывают облегчение и приятные ощущения после проведения различных процедур по борьбе с паразитами. В то же время некоторые пациенты на инструкцию выделить кожные ощущения, свя­занные с заболеванием, выбирают различные сенсации по типу «Удовольствие», «Легкость», «Блаженствовать» и др., мотивируя это тем, что им хотелось бы уже сейчас испытывать эти ощущения, вместо реально ощущаемых мучительных, до­ставляемых «паразитами».

По результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» кожный по­кров описывается в основном с помощью положительных характеристик. Кожа хорошо знакомая, надежная, живая, целостная, эластичная, чувствительная и при­надлежащая пациенту. В меньшей степени значимыми являются такие характери­стики, как нездоровая, проницаемая и изменяющаяся. Преобладание положитель­ных характеристик позволяет предположить, что основным предметом озабочен­ности является не столько состояние кожного покрова, сколько именно присут­ствие в нем паразитов (Рисунок 28).

Рисунок 28. Профиль оценок кожных покровов по результатам выпол­нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с дерматозойным бре­дом.

Таким образом, при дерматозойном бреде патологические кожные ощущения вы­соко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представ­лений о жизнедеятельности паразитов. При этом именно элементарные тактиль­ные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характери­стиками эмоционального состояния.

Сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощуще­ния, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния. Опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций. При описании собственно кожного покрова в целом преобла­

дают положительные оценки, тогда как основные негативные характеристики свя­заны с переживаниями по поводу паразитов.

Результаты настоящего психологического исследования показали, что каж­дый из рассматриваемых психодерматологических синдромов обладает особой структурой словаря болезненных ощущений, коррелирующей с психопатологиче­скими характеристиками психических расстройств, реализующихся в простран­стве кожного покрова. Выявленные особенности категоризации телесного опыта заболевания предоставляют дополнительные доказательства в пользу валидности психопатологической модели бинарной структуры обсуждаемых расстройств и подтверждают роль коэнестезиопатических феноменов в клинической картине данных психических расстройств.