ГЛАВА 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

Обсуждаемая в настоящей главе психопатологическая модель психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания (ипохондрия sine materia), представляет собой попытку ответа на вопросы, сформулированные в результате анализа литературы.

В этой связи бесперспективными представляются не только попытки одно­сторонней концептуализации расстройств, реализующихся в пространстве кожно­го покрова, исключительно в пределах либо психиатрической, либо дерматологи­ческой парадигмы, но и рассмотрение их как унитарных симптомокомплексов, ограничивающихся моносиндромальной психопатологической структурой (анксиозных, обсессивно-компульсивных, сверхценных, бредовых образований). На самом деле психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожно­го покрова, представляют собой сложные («большие» по А.В. Снежневскому [106]) симптомокомпклесы, в связи с чем для их обозначения в настоящей работе вводится понятие психодерматологические синдромы. В соответствии с пред­ставленной здесь моделью бинарной структуры последние формируются при

облигатном соучастии сенсопатий (прежде всего, расстройств коэнестезиопатиче- ского ряда) и ассоциированных с ними психопатологических проявлений иде- аторного круга. В свою очередь с указанными психическими нарушениями со­пряжена соответствующая артифициальная/соматоформная кожная симптомати­ка.

Прежде чем перейти к изложению клинической структуры психодерматоло­гических синдромов, необходимо остановиться на теоретических предпосылках, послуживших основанием для модели бинарной структуры, а также для ниже сформулированного в ее рамках основного положения о соотношении сенсопатий и ассоциированых психопатологических расстройств.

Упомянутые предпосылки восходят к концепции E. Bleuler [179] о первич­ных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представле­ниями автора (E. Bleuler формулировал их применительно к психопатологии ши­зофрении) первичные симптомокомплексы являются непосредственным проявле­нием патологических (возникших в результате психического заболевания) изме­нений деятельности мозга. При этом первичные психопатологические образова­ния могут представлять собой относительно изолированные факультативные симптомокомплексы. Вторичные симптомокомплексы, напротив, носят мани­фестный характер, в значительной степени определяя клиническую картину.

Первостепенное значение в плане анализа природы психической патологии, являющейся предметом настоящего исследования, приобретает выдвинутая в раз­витие положений E. Bleuler психопатологическая концепция G. Huber [287; 480]. Если E. Bleuler относит к первичным преимущественно негативные симптомо- комплексы, то в соответствии с моделью L. Sullwold и G. Huber [480] в качестве первичных (понимаемых как церебрально-патологические), «базисных» для раз­вития позитивных расстройств, выступают коэнестезиопатии, формирующие ос­нову для становления психопатологических образований (вторичные синдромы) других психопатологических регистров.

Исходя из суждений E. Bleuler [179], L. Sullwold и G. Huber [480], а также данных собственного клинического анализа основное теоретическое положение

модели бинарной структуры психической патологии, реализующейся в простран­стве кожного покрова, может быть сформулировано следующим образом. В структуре психопатологических образований, манифестирующих в форме психо­дерматологических синдромов, наряду с позитивными идеаторными симптомо- комплексами (вторичными психопатологическими образованиями) в качестве об­лигатной, «базисной» составляющей выступают сенсопатии, прежде всего, пред­ставленные коэнестезиопатиями (первичные психопатологические образования).

Лежащие в основе вторичных психопатологических образований базисиные сенсорные (преимущественно коэнестезиопатические) феномены образуют континуум последовательно утяжеляющихся симтомокомлексов, представляю­щих вместе с тем самостоятельные, не облигатно сменяющие друг друга, психо­патологические дименсии: соматоформный зуд, кожные истерические алгии, зуд по типу эпи-/интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии, зрительные иллюзии, тактильный и зрительный (а в ряде случаев - висцеральный, слуховой и обонятельный) галлюциноз.

Соответственно соматоформный зуд участвует в формировании кожного органного невроза, соматоформный зуд и истерические алгии - синдрома коэне- стезиопатических конфабуляций. Зуд по типу эпи-/интрадермальной дизестезии выступает в составе провоцирующих экскориации обсессивно-компульсивных

расстройств и расстройств импульс-контроля соответственно. Базисные наруше­ния при синдроме ограниченной ипохондрии представлена более широким кру­гом сенсопатий. Наряду с клинически гетерогенными коэнестезиопатическими расстройствами - овладевающими ощущениями [94]^[34], включающими зуд по типу интрадермальной дизестезии и идиопатические алгии, а также тактильными ил­люзиями и телесными фантазиями, первичные психопатологические феномены представлены простейшими визуальными обманами восприятия - зрительными иллюзиями. В качестве облигатной составляющей коэнестезиопатической пара­нойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами выступают гал- люцинарные расстройства, как коэнестезиопатической природы (тактильный гал­люциноз, а в некоторых случаях - висцеральный), так и других модальностей - преимущественно зрительные (а в ряде случаев - слуховые и обонятельные) об­маны восприятия - см.

Рисунок 3. Модель бинарной структуры психических расстройств, реа­лизующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических син­дромов).

Необходимо подчеркнуть наличие интегрированной в структуру ряда пси-

35

ходерматологических синдромов «злокачественной» агрессии , выступающей в форме аутодеструктивных (артифициальных) дерматологических проявлений. При этом разные степени повреждения кожного покрова, как и другие характери­стики саморазрушающего поведения [440], дифференцируется в зависимости от типологии сенсопатий и ассоциированных «вторичных» психопатологических расстройств.

Ниже последовательно рассматриваются психопатологические, дерматоло­гические и клинико-нозологические характеристики расстройств, реализующихся ^[35]

в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов): кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром ком­пульсивных экскориаций, синдром импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

При кожном органном неврозе [84; 87] (46 набл.; 37 жен., 9 муж.) базис­ная составляющая - соматоформный зуд^[36] - представлена гомономными обычной телесной чувствительности кожными сенсациями: диффузное чувство жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчи­вой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью - поверхностью кожного покрова. Для такого зуда не характерна вы­сокая интенсивность: от 3 до 6 баллов, в среднем - 4,8±1,9 баллов по десяти­балльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность при этом, несмотря на потребность расчесывать кожу, ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием, а истинные расчесывания с участи­ем ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом ста­тусе - единичные экскориации). Такой зуд субъективно воспринимается как веро­ятный симптом дерматологического заболевания (аллергического либо контаги­озного, например, чесотки или герпеса, а при исключении указанных «причин» - какого-либо нераспознанного дерматоза) и соответственно сопряжен с щадящим обращением с больным органом - кожей.

Дебюту соматоформного зуда, сопровождающемуся формированием кли­нических завершенных cенсопатий, предшествует длительный (продолжительно­стью от 6 мес до 2 лет) продром.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный пе­риод, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вред­ности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожно­го покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопа- тий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения сни­жается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волно­образным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные прояв­ления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосуди­стых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпани­ями (см. Рисунок 4).

Рисунок 4. Фото проявлений соматоформной вегетативной дисфункции при кожном органном неврозе у больной М. 32 лет. Высыпания расположены на коже шеи и передней поверхности грудной клетки, представлены эритематозными пятнами ро­зово-красного цвета с нечеткими границами, гладкой поверхностью и неправильными очерта­ниями размером от 0,5 см. Отдельные элементы сливаются с образованием очагов эритемы с нечеткими границами, неправильными очертаниями и гладкой поверхностью размером до 8 см. В области высыпаний на коже шеи определяется отечность и желтоватый оттенок, что опреде­ляет уртикарный характер очагов поражения.

Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологи­ческих симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивно­стью проявлений зуда.

Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопро­вождается острыми анксиозными проявлениями - генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) - страхами паразитар- ных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некото­рых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается си­мультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием паци­ентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зу­дящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» [135; 483] и реализуются в проверяющем и огра­ничительном ипохондрическом поведении. Пациенты регулярно обращаются в учреждения общемедицинской сети, многократно повторяя различные обследова­ния («doctor shopping» по P. Fink et al. [227]), начинают придерживаться диеты, отказываются от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).

При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций^[37][87] (10 набл.; 8 жен., 2 муж.) телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматотоформно- го зуда при этом расстройстве аналогичны приведенным выше при обсуждении кожного органного невроза.

Истерические алгии, аналогично соматоформному зуду проецирующиеся на поверхность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных ха­рактеристик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестер­пимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в

виде шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом формикации^[38] [164; 280; 435].

Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психо­травмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Воз­можна редукция болей при отвлечении внимания. Типично возникновение сенса­ций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств. При экзацербации одновременно с обострением соматоформного зуда нередко отмечается несовпадение проекций на поверхность кожи этих двух коэнестезиопатических феноменов.

В качестве производных от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий психопатологических образований выступают расстройства, относящиеся к патологии воображения - образные представления по типу вторичных конфабу­ляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по со­держанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощуще­ний. При этом в отличие от телесных фантазий [15; 451] речь идет не о фантасти­ческих ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций - соматоформного зуда и истерических алгий. Соответственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять предположения о наличии како­го-либо еще неизвестного науке кожного заболевания, гипотезы возможной пара­зитарной инвазии (например, клещами - демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («металлическая пыль», «части­цы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естествен­ными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автоматических мыслей» [160]^[39]:

«зудит - значит есть какая-то кожная болезнь», «ползает - значит, видимо, что-то завелось», «колет - значит что-то в нее впивается».

Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесе­ны к бреду объяснения C. Wernicke [511]. В отличие от бреда коэнестезиопатиче- ские конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видо­изменяются, а иногда на время исчезают. Кроме того, не возникает соответству­ющее телесным сенсациям и фабуле коэнестезиопатических конфабуляций ти­пичное бредовое поведение (доказательства, защита, борьба с паразитами - см. Главу 4 «Коэнестезиопатическая паранойя»).

Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.

При синдроме компульсивных экскориаций^[40][87] (19 набл.; 16 жен., 3 муж.) коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сен­сорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., [406]), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии^[41], а также так- 42

тильных иллюзий^[42]

Зуд при обсуждаемом синдроме в отличие от соматоформного обладает ха­рактеристиками, позволяющими квалифицировать его как ощущение, гетероном­ное обычной перцепции: ощущение, метафорически сравниваемое с чувством, будто на поверхности кожи что-то присутствует, «мешает», «ноет», «выпирает». Пространственное расположение зуда при этом не ограничено «одномерной» плоскостью, а отличается «трехмерной» проекцией: проявлениям зуда по типу эпидермальной дизестезии свойственны сенсации экструзивного характера - ощущение наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани». Такой зуд характеризуется минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем - 1,7±0,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS), - однако сопровождается клинически выраженными расчесами, поскольку исключительно зудом коэнестезиопатии при этом расстройстве не ограничиваются. Зуд дополня­ется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярно­сти исходно гладкой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышаю­щимися над ней «высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «неза­метными» наростами), определяемыми исключительно наощупь и воспринимае­мыми пациентами в качестве фактора, преципитирующего зуд и расчесы. По мере нанесения экскориаций проекция сенсаций распространяется и на образующиеся артифициальные элементы - корочки и рубцы, также выступающие над поверх­ностью кожи.

Динамика коэнестезиопатий характеризуется типичным суточным ритмом с обострением в вечернее время и нарастанием интенсивности в зависимости от ак­туальных психотравмирующих факторов (предстоящая важная встреча, намеча­ющийся неприятный разговор, воспоминания о постыдной неудаче и т.п.). Даль­нейшее развитие развернутого приступа зуда происходит по механизму «все или ничего» - стоит лишь дотронуться до небольшого участка тела, как ощущения сразу распространяются на обширные площади кожного покрова. Хотя изначаль­но сенсации возникают на наиболее «удобных», легко доступных в привычном сидячем или лежачем положении участках кожи (голени, бедра, предплечья, лицо и т.п.).

В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенса­циями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги. Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает об­легчение - редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливает­ся ощущение гладкости, ровности кожи.

Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий) - «неглубоких расчесов» - см. Рисунок 5. При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюци­онного полиморфизма^[43]: свежие поверхностные эрозии (эрозии) сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятна­ми при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.

Рисунок 5. Фото компульсивных экскориаций у больной Д., 37 лет. Оча­ги поражения локализуются на коже тыла кистей, предплечий и плеч, представлены геморраги­ческими корками до 0,4 см в диаметре, окруженными зоной постэруптивной эритемы с непра­вильными очертаниями, соответствующей участкам эпителизировавшихся экскориаций, разме­ром до 2-3 см в диаметре.

При синдроме импульсивных экскориаций [102; 104] (32 набл.; 21 жен., 11 муж.) коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопато­логических регистров - овладевающим ощущениям, выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии^[44]: 7-10 баллов, в среднем - 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, с прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых»), чувством набухаю­щих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков». Проявлениям зуда по

типу интрадермальной дизестезии (в отличие от соматоформного, распространя­ющегося лишь на поверхность кожного покрова, и экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера - ощущения повреждения целостности кож­ного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу ко­жи.

Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.

Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений и выявления телесных сенсаций. Дальнейшая динамика определяется периодиче­ски повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими парок­сизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжи­тельности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, пле­чи, предплечья) вспышек.

Не только манифестация, но и последующие экзацербации зуда провоциру­ются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, матери­альные проблемы).

В качестве производных образований, непосредственно связанных с мани­фестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, могут рас­сматриваться расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций воз­никает «непреодолимый импульс» [187] к самоповреждению кожи (расчесы нано­сятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внут­реннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка - зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расче­сов».

Следствие импульсивных экскориаций - расчесы - объективно проявляют­ся преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными

высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выде­ляющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верх­няя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма. При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера - геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элемен­тами (см. Рисунок 6).

Рисунок 6. Фото импульсивных экскориаций у больной Е., 48 лет. Высыпания множественные, распространенные, расположены на доступных для рук пациентки участках кожи: боковых поверхностей туловища, плеч, предплечий (а), бедер (б). Сыпь представлена экскориациями, покрытыми геморрагическими корками (размером до 0,5-0,7 мм), множествен­ными рубцами неправильных очертаний (размером от 0,3 до 1,5 см) и гиперпигментированны- ми постэруптивными пятнами (размером от 1,5 до 5 см).

Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии^[45](22 набл.; 15 жен., 7 муж.) психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Ко- энестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии наряду с овладе­вающими ощущениями (зуд по типу интрадермальный дизестезии и идиопатиче­ские алгии)^[46], представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, которые сопровождаются визуальными обманами восприятия - зрительными ил­люзиями.

При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большистве случа­ев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до 1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме парок- сизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии, сопровож­дающимися импульсивными экскориациями, иногда (3 набл.) сочетающимися с идиопатическими алгиями, к которым лишь затем присоединяются иллюзорные тактильные ощущения и телесные фантазии, выступающие в клинической кар­тине на передний план. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и те­

лесные фантазии манифестируют вне связи с другими кожными сенсациями, с самого начала заболевания целиком определяя структуру коэнестезиопатий.

Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировав­шихся патологических элементов - «бугорков», «папул», «прыщей», «фурунку­лов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий - патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, про­являться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.

В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обмана­ми восприятия - зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей получен­ный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования, принимаемые за чужеродные объекты. Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бес­цветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки», «мелкие шарики, располагающиеся в виде бус», «корешки, объединяющиеся в сектора». Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифи­цированы как «фантастические визуальные явления» [132]^[47].

Завершая характеристику базисных расстройств при ограниченой ипохон­дрии необходимо подчеркнуть следующее. Здесь в отличие от рассматриваемых

ниже коэнестезиопатийской паранойи и спектра расстройств одержимости кож­ными паразитами не отмечается трансформации в ощущениях и представлениях больных чужеродных телесной чувствительности, но неодушевленных объектов, в обладающих витальными свойствами живых существ. Таким образом, отсут­ствует основной свойственный дебюту коэнестезиопатической паранойи и спек­тру расстройств одержимости кожными паразитами признак - феномен «анима- ции»^[48].

В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий иде- аторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости [98; 125]. Манифеста­ция телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужерод­ных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической - сопоставимой с паранойя­льной - активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «сана­ции» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» об­разований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как за­ноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. (В качестве ино­родных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты соб­ственных тканей - см. Рисунок 7.)

б

I

Рисунок 7. Фото проявлений ограниченной ипохондрии у больного Р.,

47 лет. Снимок патологического очага сделан сразу после нанесения самоповреждения с це­лью извлечения «чужеродной образования» (а): на коже левой скулы определяется рубец бело­розового цвета с неправильными очертаниями без роста волос на поверхности размером до 7 см. В области рубца визулизируется свежий язвенный дефект округлых очертаний, дно которо­го покрыто геморрагическим содержимым. Больной также предоставил снимок патологической «жировой капсулы/пробки» (б), которую он, по его словам, извлек из кожи и разместил на сал­фетке.

В отличие от модели К. Bonhoeffer [183], выделявшего в качестве облигат­ного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию (делегиро­ванную аутодеструкцию), реализующуюся влечением к операциям («полихирур­гическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической прак­тике этот вид самоповреждений - признак факультативный. Преобладает прямая аутоагрессия^[49]. Лишь около трети больных (7 набл.) с ограниченной ипохондрией, реализующейся в пространстве кожного покрова, обращались к хирургам для осуществления оперативного вмешательства на участках, охваченных овладева­ющими ощущениями. Не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных ви­зуальному контролю - спина, волосистая часть головы в затылочной области - еще трое больных требовали помощи у родственников.

Артифициальные дерматологические проявления при ограниченной ипо­хондрии имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструк- ции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию - фокальные поражения (верхний угол левого века, центральная часть правой щеки, боковая поверхность шеи и пр.); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях - 2 набл. - подлежащих образований (мышечных, костных структур - см. Рисунок 8), что обусловливает длительное персистирова­ние тканевых дефектов с образованием корок по типу некротического струпа, ли­нейных и округлых рубцов; использование помимо ногтей специальных инстру­ментов (иголок, ножниц, скальпелей, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей).

Рисунок 8. Фото проявлений ограниченной ипохондрии в динамике у больной К., 47 лет. Пациентка отказалась от психофармакотерапии в 2008 г., когда очаг по­ражения (а) был представлен язвой с неправильными очертаниями и подрытыми краями, разме­рами 2х3 см, дно которой покрыто гнойно-геморрагической коркой, по периферии - венчик ги­перемии диаметром 1,5-3 см. В 2011 г. отмечается нарастание степени тяжести дефекта: язва размерами 1,5х2,5 см с гиперкератотическими подрытыми краями достигает поверхности ко­сти, которая составляет большую часть ее дна.

Аритифициальные поражения при ограниченной ипохондрии в изученных наблюдениях соответствовали фокусам ощущений, проецирующихся исключи­тельно в пространство кожного покрова. Ни в одном из случаев не наблюдалось одновременного или последовательного формирования очагов сенсаций в преде­лах каких-либо других участков организма или анатомического образования - во внутренних органах. В этом плане «кожный вариант» ограниченной ипохондрии не идентичен «висцеральной форме» в описаниях K.Bonhoeffer [183] и В.И. Фро­ловой [121], что в свою очередь соотносится с концепцией H. Schwarz [443] отно­сительно ограниченности ощущений при ограниченной ипохондрии исключи­тельно кожей. В свою очередь необходимо отметить, что наряду с монофокальной локализацией очагов кожных сенсаций (12 набл.) - см. выше Рисунки 7 и 8, почти в половине случаев (10 набл.) регистрировались мультифокальные локусы коэне- стезиопатий и соответсвующих артифициальных элементов - см. Рисунок 9.

Рисунок 9. Мультифокальная ограниченная ипохондрия у больной Г., 68 лет. Очаги поражения расположены на коже предплечий (а), правой височной области и лба справа (б), правой заушной, скуловой областей и верхней трети шеи справа (в), левой зауш­ной и скуловой областей. Высыпания представлены рубцами размером от 1 до 5 см, с причуд-

ливыми очертаниями, окруженными пигментированным венчиком. Большую часть поверхно­сти рубцов занимают свежие экскориации (язвенные дефекты) с неправильными очертаниями, покрытые геморрагическими корками.

Переходя к коэнестезиопатической паранойе [97; 121] и спектру рас­стройств одержимости кожными паразитами [85; 86] (64 набл.; 50 жен., 14 муж) ограничимся общей характеристикой базисных и производных идеаторных расстройств, необходимой и достаточной для последовательного изложения пред­ставленной здесь модели бинарной структуры. Детальный анализ психодермато­логических синдромов этого круга, а также соответствующие клинические иллю­страции приведены в Главе 4.

При обсуждаемых симптомокомплексах базисные нарушения представлены не только более тяжелыми, чем при выше рассмотренных психодерматологиче­ских синдромах, кожными коэнестезиопатическими феноменами - тактильными галлюцинациями («ползанье», «укусы», «уколы», «жжение», «ужаливания»), об­ладающими предметными осязательными характеристиками «паразитов», но так­же расширяются за счет обманов восприятия других модальностей. Последние включают, прежде всего, зрительные галлюцинации и иллюзии (визуализируются как сами паразиты, так и следы их жизнедеятельности на коже), а в ряде наблю­дений (n=14) - также висцеральные, слуховые и обонятельные галлюцинации.

Психопатологические расстройства идеаторного ряда, производные от пре­имущественно галлюцинарного круга сенсопатий, представлены дерматозой- ным/зоопатическим бредом по типу бреда одержимости [12; 47; 60; 80; 321]^[50]. Содержание такого бреда определяют идеи заражения паразитами (бред инфестации), обладающими объектными свойствами насекомых, клещей, вшей, червей и т.п.

Объединение двух основных составляющих (сенсорных и бредовых) при коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами реализуется феноменом анимации, который выступая в качестве

синдромообразующего, отражает последовательную трансформацию психопато­логической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержи­мости паразитами, наделяемыми всеми свойствами живых существ.

О формировании дерматозойного бреда на базе сенсопатий свидетельствует наступающая в большинстве случаев (48 набл.) вслед за непродолжительным продромальным этапом (от нескольких дней до 4-6 недель) в форме коэнестезио- патий внезапная - по типу озарения - манифестация представлений о появлении в пространстве кожного покрова живых существ. Кроме того, в отдельных случаях (16 набл.) процессу бредообразования предшествует более длительный (от 1,5 мес до 2 лет) период коэнестезиопатических расстройств. При этом формирующиеся в дебюте заболевания коэнестезиопатии в виде соматоформного зуда, истералгий, зуда по типу эпи-/интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий постепенно подвергаются бредовой интерпретации. Вначале - на этапе бредового настроения появляются предположения о «стертой» инвазии, напри­мер, каким-либо ослабленным возбудителем, лишь впоследствии кристаллизуют­ся идеи активно функционирующих и размножившихся паразитов.

Ааутодеструктивное поведение, приводящее к артифициальным нарушени­ям, при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами кардинально отличаются от саморазрушительных действий, выступающих в рамках синдромов компульсивных/импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии как по характеру самоповреждений, так и по мотивам их нанесения.

Если при синдроме компульсивных экскориаций самоповреждения нацеле­ны на избавление от дискомфорта, связанного с ощущением неровности кожного покрова; при синдроме импульсивных экскориаций расчесы направлены на купи­рование пароксизма интрадермальной дизестезии, а при ограниченной ипохон­дрии - на удаление из пространства кожного покрова собственного (хотя и вос­принимаемого как чужеродный, мешающий) «пораженного» болезнью участка, то при дерматозойном бреде вектор агрессии нацелен на собственный организм лишь опосредованно. Деструктивные действия направлены исключительно на

«внешнего врага» - служат уничтожению паразитов, заселивших во всех осталь­ных отношениях «нормальную» кожу. Однако, несмотря на указанное общее свойство аутоагрессивного поведения, конкретные его формы и выраженность (а соответственно и дерматологические проявления) при дерматозойном бреде зна­чительно варьируют в зависимости от принадлежности к тому или иному синдро­му в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами (см. Главу 4).

Обращаясь к нозологической квалификации психических расстройств, реализующих в пространстве кожного покрова, необходимо отметить следующее. Дифференцированная оценка нозологической структуры по отдельным психодер­матологическим синдромам также позволяет обнаружить их клиническую гетеро­генность, выявить некоторую предпочтительность по отношению к нозологиче­ским формам, в рамках которых эти синдромы формируются, а также отметить нарастание тяжести от невротической/конституциональной патологии к заболева­ниям эндогенно-процессуального круга.

При кожном органном неврозе (46 набл.) и синдроме коэнестезиопатиче- ских конфабуляций (10 набл.) расстройства невротического уровня в нозологи­ческом плане в большинстве случаев (52 набл. - 92,9%) квалифицируются в рам­ках ипохондрического развития^[51] [21; 93] в структуре гистрионного, тревожного, шизоидного расстройств личности (РЛ). Еще в 4 набл. (7,1%) диагностирована вялотекущая ипохондрическая шизофрения (F20.81).

При синдроме компульсивных экскориаций (19 набл.) в подавляющем большинстве случаев (17 набл. - 89,5%) диагностировано развитие с выявлением обсессий^[52] в структуре обсессивно-компульсивного или тревожного РЛ. В 2 наблюдениях (10,5%) квалифицирована принадлежность заболевания к патологии эндогенно-процессуального круга - неврозоподобная вялотекущая шизофрения (F21.3).

При синдроме импульсивных экскориаций (32 набл.) отмечено накопле­ние характерологических аномалий с явлениями психопатологического диатеза (пограничное и шизотипическое РЛ - 21 набл); в 6 наблюдениях (18,7%) диагно­стировано гистрионное расстройство личности. Среди форм их динамики - дис­форические фазы и развития^[53]. Еще в 5 наблюдениях (15,6%) установлен диагноз вялотекущей психопатоподобной шизофрении (F21.4).

При ограниченной ипохондрии (22 набл.) преобладают ипохондрические развития с явлениями сверхценной одержимости^[54] - 12 набл. - 54,5%, формиру­ющиеся чаще всего при РЛ паранойяльного круга (8 набл.), а также при других типах конституциональных аномалий (гистрионное - 2 набл., диссоциальное - 2 набл.). У значительной доли пациентов - 45,5% - установлен диагноз вялотеку­щей шизофрении - психопатоподобной (6 набл.) - F21.4, ипохондрической (4 набл.) - F20.81.

Синдром коэнестезиопатической паранойи (26 набл.) в нозологическом плане относится к паранойе^[55], а расстройства спектра одержимости кожными паразитами (38 набл.) манифестируют в рамках различных форм шизофрении: наряду с вялотекущей психопатоподобной (13 набл.), диагностированной также при других психодерматологических синдромах, зарегистрированы приступооб­разно-прогредиентная (6 набл.) и непрерывно-прогредиентная (19 набл.) формы (F20.0).

Таким образом, каждый из психодерматологических синдромов, включаю­щий особое сочетание коэнестезиопатических и производных от них психопато­логических расстройств, а также дерматологических нарушений, обнаруживает не только клиническое своеобразие феноменологических характеристик, но и неко­торую предпочтительность по отношению к нозологическим формам, в рамках которых эти синдромы формируются. Это предполагает различный клинический прогноз, а также требует дифференцированного подхода в отношении диагности­ки и терапии.