Экспертное заключение

Рисунок 1. Процесс экспертного анализа КМП отдельного случая оказания помощи

Решая СЗ, обучающиеся играют роль экспертов и могут совершать ошибки, выражающиеся в неправильных суждениях о наличии либо отсутствии дефектов, их характере, значимости для состояния пациента, социальных последствий, оп- тимальности использования ресурсов, процесса оказания помощи.

Как и любой управленческий процесс, эффективное преподавание возмож- но при реализации всех элементов контура управления, состоящего из субъекта управления (преподаватель), объекта управления (знания и навыки обучающего- ся), прямой и обратной связи между ними (рисунок 2). Целью преподавателя яв- ляется воздействие на объект, прямая связь (командная информация) осуществля- ется в виде методов обучения (лекции, практические занятия, семинары). Обрат- ная связь реализуется, когда преподаватель получает информацию о состоянии знаний и навыков, оценивая результаты выполнения заданий (экспертных прото- колов, экспертного заключения).

Командная информация

Вход

Активный метод обучения

Субъект

Объект

Выход – знания и навыки

Обратная связь

Информация состояния объекта

Рисунок 2. Контур управления процесса подготовки специалистов служб КМП АПУ

Для измерения результатов обучения и функционирования обратной связи была предложена шкала количественной оценки успешности выполнения каждого из предлагаемых заданий, которая позволяла оценить знания слушателя, его экс- пертную логику и навыки самостоятельного владения АТЭ КМП. Особенностью метода является каскадное нарастание сложности заданий, что обеспечивает рав- номерное распределение нагрузки на слушателя (рисунок 3).

Контроль теоретических знаний

Самостоятельное выполнение экспертного прото-

Усвоение правил подготовки экспертного заключения

Усвоение правил обоснования ВО

Принятие понятия дефекта врачебного процесса

1 2 3 4

5

Блоки цикла обучения

Рисунок 3. Каскадное нарастание сложности заданий

При сравнении успеваемости слушателей до и после внедрения нового ме- тода обучения была выявлена положительная динамика в виде нарастания доли перспективных слушателей с 26% до 37% и кандидатов с 25% до 43% при умень- шении доли неперспективных от 48% до 18%.

Однако, выявленные изменения не позволили с уверенностью говорить о решении проблемы обучения врачей, поскольку наличие необходимой подготовки не означает готовности работника выполнять определенную работу.

С целью определения силы желания медицинских работников к работе в си- стеме управления КМП на основании литературных данных [Чавпецов В.Ф.и др.,

1997; Кайли А.Е., 2010; Костакова Т.А. и др., 2011; Донцов В.Г., 2013] и опыта организации службы КМП в различных медицинских учреждениях РФ была со-

здана анкета «Мотивация», позволяющая оценить выраженность различных уров- ней потребности врачей.

Изучение исходной мотивации к экспертной деятельности у терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г (рисунок 4) позволило выявить же- лание обеспечить себе защиту, желание признания собственного авторитета и ре- ализации собственных талантов. Мотивация к увеличению заработка и стремле- ние обладать определенным социальным статусом путем работы в службе КМП АПУ у данной группы респондентов была выражена мало. По окончании занятий мотивация врачей снижалась на всех уровнях иерархии потребностей [А.

1999], что было расценено как отсутствие интереса к экспертной работе, отсут- ствие желания заниматься ею, или как реальное осознание своих возможностей к выполнению этой работы. Цифрами от 1 до 5 обозначены уровни иерархии чело- веческих потребностей по А.Маслоу: 1 –физиологические потребности, 2 – потребность в безопасности, 3- социальные потребности, 4- потребность в уваже-

нии, 5 – потребность в самореализации.

100%

80%

70%

83%

71%

82%

64%

87%

74%

60%

40%

20%

0%

50%

40%

46%

43%

1 2 3 4 5

до обучения после обучения порог мотивированного желания

Рисунок 4. Мотивация терапевтов и кардиологов АПУ СПб в 2009 г к экспертной дея- тельности до и после обучения

Для проверки гипотезы о возможном различии мотивации к экспертной де- ятельности у врачей АПУ с различным стажем работы анкеты терапевтов и кар- диологов АПУ были разделены на 4 группы в соответствии с выраженностью же- лания работать в службе КМП. Анализ данных анкетирования позволил сделать вывод о том, среди рассмотренных групп врачей наибольшую заинтересованность в экспертной работе демонстрирует группа со стажем работы от 6 до 15 лет. В этой группе врачи уже имеют достаточный опыт клинической работы, отвечают необходимым квалификационным требованиям к эксперту КМП в соответствии с Федеральным Законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и имеют собственную заинтересованность в данном ви- де деятельности.

Менее мотивированы, но также имеют интерес к данной работе врачи тре- тьей группы со стажем работы от 16 до 25 лет. Руководителю учреждения в дан- ном случае необходимо помнить о менее выраженной мотивации к экспертной

деятельности у данной группы врачей, что неизбежно отразится на необходимо- сти привлечения внешних нематериальных стимулов по отношению к ним.

Информация о необходимости исходного отбора слушателей, зависимости результата обучения от стремления врача заниматься новым видом деятельности, была доведена до сведения руководства ЛПУ и страховых компаний, планирую- щих направить сотрудников на цикл обучения. При проведении предварительного отбора слушателей результаты анкетирования (рисунок 5) демонстрировали зна- чительно большее желание врачей работать в службах КМП, что нашло отраже- ние в результатах обучения. На рисунке 6 представлены данные о положительной динамике результатов обучения при изменении методики обучения и внедрения

системы предварительного отбора по мотивации.

100%

50%

53%

56%

80%

80%

80%

76%

83%

90%

76%

83%

0%

1 2 3 4 5

до обучения после обучения порог мотивированного желания

Рисунок 5. Мотивация врачей Санкт-Петербурга к экспертной деятельности до и после обучения в 2010 г, в %

100%

80%

60%

40%

20%

0%

48,4%

26% 25,6%

37,3%

43,9%

18,8%

75%

15%

10%

по исходной программе с использованием нового метода обучения

при появлении отбора на основании мотивации

перспективные кандидаты неперспективные

Рисунок 6. Динамика результатов обучения слушателей на цикле «Основы экспертизы КМП и

Автоматизированная Технология его оценки»

При анализе результатов повторной экспертизы КМП в 2011 г.

2

рассчитывалась по формуле ΣΔ

(значение количественного показателя КМП 2009

минус значение количественного показателя КМП 2011) в %.

В зависимости от динамики количественных показателей КМП, значения

закономерностей, оказывающих наибольшее влияние на динамику состояния

КМП. В первую группу вошли АПУ A, E, F, в которых было достигнуто макси-

2

мальное ΣΔ

за счет положительной динамики всех количественных показателей

КМП, во вторую группу вошли АПУ B ,D, в которых регистрировалось положи-

2

тельное значение ΣΔ

за счет уменьшения рисков возникновения дефектов вра-

чебного процесса, социально значимого ухудшения состояния пациентов, неоп- тимального использования ресурсов здравоохранения, но при этом было выявлено увеличение риска ухудшения состояния пациентов. Третья группа была представ-

2

лена АПУ С, где ΣΔ

стремилась к 0, что было связано с нивелированием положи-

Управленческие решения (УР), принятые по результатам тематических экс- пертиз, предусматривали реализацию различных мер, направленных на улучше- ние КМП. Основными направлениями принятых в медицинских учреждениях УР по результатам тематических экспертиз КМП были: ознакомление врачей с ре- зультатами экспертиз КМП и разбор типичных дефектов (76,1% УР), повышение квалификации врачей (57,1% УР), улучшение организации и повышение доступ- ности медицинской помощи (52,4% УР), совершенствование медицинской доку- ментации (33,1% УР), дисциплинарные взыскания (замечания, выговоры) врачам за ненадлежащее КМП (14,3% УР), контроль КМП после реализации УР (85,7%

УР).

В таблице 4 представлен анализ соответствия УР, направленных на улуч- шение КМП, принятых службами КМП АПУ в 2010 г.

Таблица 4 - Соответствие УР, принятых АПУ Санкт-Петербурга в 2010 году, эталонным требованиям

При анализе причин разной динамики показателей КМП в исследуемых

АПУ была высказана гипотеза о различной эффективности реализованных в

учреждениях УР, направленных на улучшение КМП. Для определения их эффек- тивности, применялись требования, предложенные В.А. Абчуком и В.А. Бунки- ным (1987 г.). Соответствие требования оценивалось в 1 балл, неполное соответ- ствие – 0,5 балла, несоответствие – 0 баллов. В оценке принимали участие со- трудники кафедры, Территориального фонда ОМС СПб и руководители ряда ме- дицинских учреждений города (всего более 25 экспертов).

При сопоставлении достигнутой динамики состояния КМП и эффективно- сти УР, подготовленных службами КМП в описываемых АПУ, была выявлена

2

прямая зависимость между эффективностью УР в % и ΣΔ

АПУ, что подтвердило

гипотезу о значении качества подготовки УР и достижения улучшения КМП (ри- сунок 7).

200%

150%

138,6%

153,1%

141,7%

162,8% 167,9%

100%

80%

100%

50%

34%

51% 50%

54% 70% 70%

79%

60%

40%

20%

0%

-50%

0,3%

I G C B D F A E

-39,4% -21,4%

динамика количественных показателей КМП эффективность УР по улучшению КМП граница реализуемости УР

0%

-20%

Рисунок 7. Зависимость между динамикой показателей КМП в АПУ при оказании по- мощи больным с БСК и эффективностью принятых УР