СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование базируется на результатах: а) ежегодных темати- ческих экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми амбулаторно- поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по

31.12.2011.

Для проведения экспертизы КМП в выборку включались по 50 амбулатор- ных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). От- бор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением Авто- матизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ран- жирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» (Карачевцева М.А. и др.,

2004).

Экспертиза проводилась двумя кардиологами из городского регистра вне- штатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт- Петербурга с использованием “Автоматизированной технологии экспертизы КМП” (АТЭ КМП) (свидетельство РосАПО № 960494 от 21.11.1996 г.). Для объ- ективизации мнения экспертов 30% экспертиз (360 амбулаторных карт), были подвергнуты метаэкспертизе КМП, по результатам которой значимых расхожде- ния мнений экспертов не было выявлено. Таким образом, в общий экспертный массив вошло 1560 случаев.

Обобщение информации по результатам экспертизы КМП проводилось с применением методов вариационной статистики и модифицированными метода- ми статистического управления процессами, являющимися составной частью про- граммных средств АТЭ КМП, а также программы Microsoft Access TM версии 7.

Апробация разработанного метода обучения и анализ мотивации врачей проводилась во время циклов обучения специалистов служб КМП в 2009 – 2011 гг. Эффективность обучения определялась по результатам решения слушателями

3 ситуационных задач и написания экспертного заключения. Эффективность ра- боты службы КМП определялась по динамике структуры КМП и количественных показателей КМП за период наблюдения. Всего проанализировано 993 протоко- лов решения ситуационных задач и 644 анкет мотивации.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты экспертизы КМП в восьми АПУ в 2009 году показали, что в по- давляющем большинстве случаев КМП больным с БСК было ненадлежащим (таблица 1).

В пяти из восьми АПУ случаев надлежащего КМП выявлено не было, в остальных АПУ случаи надлежащего КМП были единичными. При анализе коли- чественных показателей КМП (таблица 2) было выявлено от 4,23 до 7,53 дефектов врачебного процесса на 1 случай оказания помощи. Во всех рассматриваемых АПУ часть выявленных дефектов оказывали негативное влияние на состояние па- циента (от 0,49 до 2,29 на случай), в отдельных АПУ эксперты отмечали дефекты с социально значимыми негативными следствиями (повышен или не снижен риск инвалидизации или преждевременной смерти пациентов) от 0,04 до 0,80 на слу- чай. Во всех АПУ регистрировались дефекты, связанные с неоптимальным ис- пользованием ресурсов здравоохранения (от 2,33 до 4,29 на случай).

Таблица 1 - Состояние КМП больным с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 -

2011 гг., в %.

Проведенная экспертиза КМП позволила выявить типичные дефекты обсле- дования, постановки диагноза, лечения и преемственности, установить базовые значения количественных показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ.

Таблица 2 - Риск и структура дефектов врачебного процесса при ведении больных с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г.

Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в не- скольких направлениях: улучшение материально-технического состояния АПУ в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; обучение врачей на циклах повышения квалификации, кроме того, отдельное внимание уделялось проведению лекционных и практических занятий с врачами по наибо- лее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы силами веду- щих специалистов Санкт-Петербурга, доцентов и профессоров кафедр терапии и кардиологии медицинских ВУЗов; разработке и внедрению в практику формали- зованных вкладышей в амбулаторную карту.

В ходе повторной экспертизы КМП пациентам с БСК в 2010 году оценива- лась динамика состояния КМП на фоне реализованных мероприятий по улучше- нию КМП в данных АПУ.

1). Доля случаев надлежащего КМП в АПУ E, где в 2009 наблюдалось наиболь- шее количество случаев надлежащего КМП, и в 2010 году осталась самой значи- тельной, также в данном АПУ, обращает внимание тенденция к уменьшению доли случаев II класса ненадлежащего КМП (от 63 до 47%). В АПУ B доля случаев надлежащего КМП осталась неизменной. В АПУ A доля случаев надлежащего КМП не превысила 10% , при этом была выявлена тенденция к уменьшению доли случаев II класса (от 60 до 43%) и некоторому увеличению - IV класса (от 35до

45%). В АПУ F были выявлены единичные случаи надлежащего КМП (3%), тен- денция к уменьшению количества случаев с дефектами, влияющими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако отмечена негативная динамика доли случаев IV класса.

При оценке структуры ненадлежащего КМП среди АПУ, в которых не было зарегистрировано случаев надлежащего КМП, прежде всего, очевидны значи- тельные изменения в АПУ G: полностью исчезли случаи с риском социально зна- чимых следствий для состояния здоровья пациентов. С другой стороны, имеется значительное увеличение доли случаев с дефектами, влияющими на состояние пациентов (от 20 до 57%) и на ресурсы здравоохранения (от 0 до 43 %). В АПУ В, где в 2009 году регистрировалось 10% случаев с риском инвалидизации и/или смерти пациентов, отмечена положительная тенденция в виде уменьшения доли случаев VI класса на 50% и доли случаев IV класса на 25 % при некотором увели- чении доли случаев I и II класса. В АПУ D также отмечено исчезновение случаев с дефектами, имевшими социально-значимые негативные следствия, а также до- стигнуто значительное уменьшение случаев с дефектами, повлиявшими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако доля случаев IV класса выросла с 58 до 92%. В АПУ С и I значимых перемен в структуре КМП выявлено не было.

При анализе динамики количественных показателей КМП (таблица 3) в большинстве АПУ было выявлено увеличение показателя риска ухудшения со- стояния пациента, при этом наиболее выраженная отрицательная динамика была обнаружена в АПУ D, где значение риска ухудшения состояния пациентов соста- вило 2,46 и Δ1 = -78%.

Картина динамики риска социально значимого ухудшения состояния паци- ентов более благоприятна – во всех АПУ было достигнуто уменьшение этого по- казателя, и наиболее значимые изменения были выявлены в АПУ D и G, где зна- чение риска стало равным 0, т.е. Δ1 составила 100% в обоих АПУ. При анализе динамики риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения обра- щает внимание общая тенденция к уменьшению значений этого количественного показателя КМП. Лишь в АПУ F и I было отмечено возрастание этого показателя на 16,3 и 4,1 %, соответственно, в остальных АПУ врачами было допущено мень- ше дефектов с влиянием на ресурсы. Наиболее значимое снижение риска неопти- мального использования ресурсов было достигнуто врачами АПУ C (Δ1 – 43,8%).

Для оценки достоверности различий показателей КМП проведено нормиро- вание по результативным признакам. На втором этапе нормирования АПУ A, B, C, D, F, G образовали стабильную систему. Так же, как и в 2009 г, в АПУ Е были выявлены результаты достоверно лучше системного уровня. В отличие от резуль- татов 2009 г, достоверно худшие результаты отмечены в АПУ I.

Результаты повторной экспертизы КМП наглядно продемонстрировали, что реализованные меры по улучшению КМП, не привели к его значимому улучше- нию. Проведенные занятия с врачами произвели некоторый эффект в виде уменьшения числа дефектов сбора информации за счет исключения ошибок, свя- занных с выполнением определенных методов обследования, что нашло отраже- ние в уменьшении риска неоптимального использования ресурсов здравоохране- ния. Сообщающие методы обучения позволили реализовать план необходимого обследования пациента с БСК, но не смогли научить терапевтов и кардиологов трактовать полученные данные и использовать их для постановки диагноза, вы- бора и проведения лечения и обеспечения преемственности.

Сохранение логически связанных дефектов различных этапов врачебного процесса после окончания обучения позволило предположить, что причина кроет- ся в несовершенстве профессионального мышления терапевтов и кардиологов.

13

Таблица 3 - Динамика количественных показателей КМП при оказании помощи больным с БСК в АПУ Санкт-

Петербурга в 2009 -2011 гг.

Δ1 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2010 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-

1

зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2010) в %; ΣΔ

= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.

Δ2 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2011 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-

2

зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2011) в %; ΣΔ

= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.

После получения результатов экспертизы КМП в 2010 года был сделан вы- вод, что для изменения ситуации, уменьшения случаев ненадлежащего КМП необходимо направленное и дифференцированное обучение врачей АПУ, ориен- тированное на те проблемы процесса оказания помощи, которые были выявлены в каждом из АПУ. Для уменьшения числа случаев ненадлежащего КМП необходи- ма реализация процесса непрерывного улучшения качества, которое требует со- здания служб управления качеством медицинской помощи в АПУ.

Для обеспечения создания служб КМП в единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге перед кафедрой организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И.И.Мечникова (до 12.10.2011 - СПб ГМА им. И.И.Мечникова) была поставлена задача в кратчайшие сроки подготовить специалистов служб КМП – экспертов и организаторов экспертизы.

Целью коллектива кафедры было построить процесс обучения таким обра- зом, чтобы максимальное количество слушателей, принятых на цикл повышения квалификации по вопросам экспертизы КМП (ЭКМП), по его окончании могли самостоятельно решать задачи по ее организации и проведению, анализу полу- ченных данных, формулировке и реализации управленческих решений по резуль- татам проведенного исследования в своих учреждениях. С целью определения перспективности дальнейшей работы слушателя в службе КМП были определены следующие градации:

Перспективные – обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоившие теоретические основы ЭКМП и практические навыки работы с АТЭ КМП;

Кандидаты - обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоив- шие теоретические основы ЭКМП, имеющие незначительные трудности с прак- тической работой с АТЭ КМП;

Неперспективный - обладающие недостаточной врачебной квалификацией, не овладевшие достаточными знаниями о теоретических основах ЭКМП, практи- ческими навыками работы с АТЭ КМП.

Данные результатов обучения врачей за 2008 г. позволили сделать вывод о невозможности достичь заявленной цели в связи с недостаточной эффективно- стью обучения – лишь 26% слушателей, обученных основам экспертизы КМП, были оценены как перспективные, 25,6% - как кандидаты и 48,4% - как непер- спективные. С учетом целей и задач, поставленных перед преподавательским коллективом, была усовершенствована методика преподавания на цикле повыше- ния квалификации врачей «Основы экспертизы КМП и “Автоматизированная Технология ее оценки”», в основу которой заложен активный метод обучения.

Метод обучения включает ситуационные задачи (СЗ), представляющие со- бой описание клинического случая, где заведомо допущены дефекты врачебного процесса. Представленную для «решения» СЗ можно рассматривать как проблем-

ную ситуацию, которая представляет собой структуру с неполными данными. Проблемное задание состоит в обнаружении недостающих или избыточных эле- ментов; установлении причинно-следственных связей между ними. Метод обуче- ния, основанный на применении СЗ, применялся для выявления пробелов в ква- лификации врачей и их целенаправленного устранения. Задание слушателям было усложнено необходимостью самостоятельного написания СЗ по собственной спе- циальности.

Обучающиеся анализируют действия врача при выполнении им лечебно- диагностического процесса и регистрируют экспертную версию о наличии дефек- тов врачебного процесса и их влиянии на компоненты КМП в экспертном прото-

коле при помощи формализованного языка (рисунок 1.).

ЭКСПЕРТ

специальные знания

По медицине

По КМП

АТЭ КМП; логический метод исследования

Врачебный процесс

Формализованный язык

Профес- сиональная способность врача

А Дефекты

В врачебного процесса

С

D

Негативные следствия для:

1. Состояния пациента

2. Социальных ресурсов

3. Процесса оказания помощи

4. Оценки процесса оказания помощи

5. Ресурсов здравоохранения

6. Оценки потребности в ресурсах