ГЛАВА XIII ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Профессор Антипова С.В.

Введение

Более 90% всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные или метастатические злокачественные опухоли. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов.

Клинико-патологические особенности вторичных опухолей печени

По частоте поражения метастазами печень занимает второе место после лимфоузлов. Это обьясняется ее крупными размерами, высоким печеноч­ным кровотоком, двойным кровоснабжением (через печеночную артерию и воротную вену) и наличием фагоцитирующих купферовских клеток. Кро­ме того, оседанию в печени опухолевых клеток способствуют ряд местных гуморальных факторов и свойства мембран эндотелиальных клеток. В пе­чень метастазируют все виды злокачественных опухолей, за исключением первичных опухолей мозга.

Наиболее частой локализацией первичной опухоли с метастазами в пе­чень является легкие, толстая кишка, желудок, молочная железа, поджелу­дочная железа, пищевод. Редкие локализации первичной опухоли, мета­

стазирующие в печень это желчевыводящие пути, яичник, меланома, пред­стательная железа, почки. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в 50% случаев, колоректального рака - от 20 до 50%, рака же­лудка - в 35%, рака молочной железы — в 30%, рака пищевода—в 25% случа­ев. Обычно метастазирование происходит по печеночной артерии, ворот­ной вене и по протяжению.

Наиболее значимые пути метастазирования - портальная эмболия опу­холевых клеток в печень. При этом процесс метастазирования сложнее, чем просто механическое поступление опухолевых клеток в печень с током кро­ви. Макроскопические характеристики метастатических опухолей печени в целом повторяют таковые первичных опухолей - источников метастазиро­вания в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичника в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строе­ния и мягкой консистенции.

Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, светло-коричневый цвет и практически неотличимы по консис­тенции от печени. Метастазы эндокринноклеточных опухолей имеют чет­кие контуры, разный цвет (от темно-коричневого до светло-желтого), со­лидное строение, не намного более плотную консистенцию по сравнению с паренхимой не пораженной циррозом печени.

Гистологическое строение метастазов в печени

Чаще всего повторяет гистологическое строение первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток. Сложности возникают при опреде­лении метастатического характера образований в печени при первичных опухолях, имеющих сложный гистогенез.

Представляется обоснованным деление всех больных с метастазами в печени на две группы независимо от источников метастазирования (Шали­мов А.А., 1993):

1) больные с солитарными и единичными метастазами в печени;

2) больные с множественными метастазами в печени.

Деление больных с метастазами в печени на две вышеуказанные груп­пы в действительности отражает индивидуальные биологические особен­ности конкретной опухоли организма больного человека, что в свою оче­редь, позволяет выделять больных - кандидатов на хирургическое удаление метастазов в печени. Таковыми, прежде всего, являются больные с соли­тарными и единичными метастазами в печени. Под единичными метаста­зами в печени следует понимать два или три метастаза. При наличии более трех метастазов они классифицируются как множественные.

На фоне общих симптомов, таких как нарастающая слабость, ухудшение аппетита, похудание, неинтенсивные давящие боли в эпигастральной об­ласти, увеличение печени, эпизоды повышения температуры тела, выде­ленные группы больных имеют отличительные особенности.

У пациентов первой группы симптомы заболевания в определенной степени напоминают проявления массивной формы ПРП. У небольшого числа пациентов пальпируется опухоль печени и отмечаются тупые давя­щие боли в правом подреберье, за счет значительных размеров опухоли.

У пациентов второй группы локальные и общие симптомы более вы­ражены.

Диагностика вторичных опухолей печени

Метастатический рак печени в целом характеризуется быстрым прогрес­сированием и отсутствием специфической клинико-лабораторной симпто­матики, и чаще всего только доклиническая диагностика метастазов в пече­ни позволяет надеяться на более или менее удовлетворительные результаты лечения. Лабораторный и инструментальный мониторинг больных, полу­чавших ранее лечение по поводу злокачественных новообразований, по­зволяет относительно рано выявлять метастазы в печени и проводить соот­ветствующее лечение. В качестве диагностики подтверждения имеющихся метастазов в печени используют определение в динамике онкомаркеров.

К основным онкомаркерам относятся: СА 19-9 - у больных с метастаза­ми рака поджелудочной железы, рака внутри и внепеченочных желчных протоков, большого дуоденального сосочка и желчного пузыря; альфа-фе- топротеин - при метастазах печеночноклеточного рака, герминогенных опу­холях яичка и яичника, гепатобластоме; СА 125 - у большинства больных с метастазами серозной карциномы яичников; раково-эмбриональный анти­ген - с метастазами рака органов пищеварения и дыхания, больных с ме­тастазами рака молочной железы; SCC (антиген плоскоклеточных опухолей) - у больных с метастазами плоскоклеточного рака шейки матки, у больных с метастазами плоскоклеточного рака носоглотки и уха, у больных с метаста­зами плоскоклеточной карциномы легких; СА 15-3 - у больных с метастаза­ми рака молочной железы; NSE (нейроспецифическая эндолаза) - у боль­ных с мелкоклеточным раком легкого, у больных с метастазами опухолей нейроэктодермального и нейроэндокринного происхождения, при нейро­бластоме; ПСА (простатспецифический антиген) - у больных с метастазами рака предстательной железы; ХГ (хориогонический гонадотропин) - у боль­ных с метастазами герминогенных опухолей гонад, при гепатобластоме, у больных раком легкого, у больных с метастазами рака органов пищевари­тельного тракта, у больных с метастазами рака органов мочеполовой систе­мы.

Для своевременной диагностики используют инструментальные методы:

- ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ);

- рентгеновскую компьютерную томографию (УЗКТ) и/или магнитно­резонансную томографию (МРТ);

- ангиографию;

- биопсию опухоли с целью ее верификации.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) позволяет диф­ференцировать очаги размерами уже 2-3 мм. Эхогенность вторичных опу­холей печени очень полиморфна и зависит от многих факторов, в частно­сти, от размеров очагов. В крупных очагах нередко выявляются гипоэхоген- ные участки, свидетельствующие о распаде опухолевых узлов. Прямой кор­реляции между эхогенностью и гистогенезом метастазов не установлено, тем не менее, для метастазов в печень аденокарциномы различных органов пищеварительной системы более характерны гиперэхогенные очаги и оча­ги неоднородной акустической структуры. Напротив, для метастазов мела­номы более характерны гипоэхогенные акустические фокусы в печени.

Интраоперационная УЗКТ позволяет выявить дополнительные непла- нируемые метастазы в печени, обнаружить в паренхиме печени соответ­ствующие венозные стволы для их транспаренхиматозной обработки, обес­печить интраоперационное применение методов локального аблативного и циторедуктивного воздействия на метастазы в толще паренхимы печени.

Пункционная биопсия показана во всех случаях, когда природа очагов в печени вызывает сомнения: при множественном билобарном поражении печени метастазами, исключающем резекцию печени; единичных метаста­зах в печени у больных, которым показано проведение локальной циторе­дуктивной или иной противоопухолевой терапии.

Ангиография. Этот метод диагностики позволяет установить опухоле­вую природу очагов и что ценно, указать точную локализацию и взаимо­связь опухоли с глиссоновыми и канальными воротами органа, дать инфор­мацию о сосудистой анатомии печени.

Рентгеновская компьютерная томография. При нативной РКТ не вы­являются метастазы размерами менее 1 см, а также более крупные очаги, изоденсивные окружающей печеночной ткани. Дифференциально - диаг­ностическим симптомом, отличающим метастазы от доброкачественных об­разований печени, является нечеткость контуров метастазов. Внутривенное усиление позволяет улучшить визуализацию метастазов при метастазах в печень высококровоснабжаемых опухолей (при печеночноклеточно раке, раке почки, меланоме, хорионэпителиоме).

Спиральная и спиральная динамическая РКТ с болюсным контрас­тированием наиболее эффективна при метастазах в печень высококровос­набжаемых опухолей за счет их гиперденсивности в артериальной фазе кон­трастирования.

Вместо РКТ может быть выполнена МРТ. Для метастазов рака колорек­тальной локализации характерны низкая интенсивность сигнала, что явля­ется отличием метастазов рака колоректальной локализации от доброкаче­ственных новообразований печени. МРТ - хороший метод неинвазивнои визуализации печеночных вен и нижней полой вены (НПВ).

Диагностический комплекс УЗИ + в случае необходимости, РКТ или МРТ + данные иммунохимического анализа сыворотки крови на онкомаркеры + ПБ достаточен, чтобы иметь точные представления о морфологической структуре, количестве и локализации метастазов в печени. Полученная ин­формация позволяет далее решать комплекс вопросов, связанных с первич­ной опухолью, и сформировать план лечения по поводу метастатического поражения печени.

Онкологические больные, у которых метастазы в печени обнаружива­ются при инструментальном обследовании спустя разное время после ле­чения по поводу первичной опухоли, то есть больные метахронными мета­стазами, имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами, у которых метастазы в печени выявлены синхронно с обнаружением первичной опу­холи или во время лечения по поводу первичной опухоли. При планируе­мом хирургическом лечении, локальной циторедуктивной и комбинирован­ной терапии проводится исследование функционального состояния парен­химы печени и других органов. Последнее уменьшает вероятность острой печеночной недостаточности после резекции печени по поводу метаста­зов. Наиболее часто источником метастазов являются опухоли ЖКТ, легкие, молочные железы, меланома, несколько реже опухоли щитовидной железы и плоскоклеточный рак кожи.

Клиническая картина и лечение

У большинства больных метастатическое поражение печени протекает бессимптомно, и его обнаруживают только во время обследования. Иногда поражение печени проявляется неспецифическими симптомами - слабос­тью, похуданием, лихорадкой, потливостью, снижением аппетита. Боль в животе, гепатомегалия и асцит наблюдаются крайне редко. При обширном метастатическом поражении печени симптоматика обычно более богата. Возможны гепатомегалия, локальные уплотнения печени, болезненность, иногда - шум трения над болезненным участком.

Как правило, изменены биохимические показатели функции печени, однако уровни маркеров злокачественных опухолей невелики и не имеют диагностического значения. Эти изменения возникают вследствие лихорадки и истощения, а также инфильтрацией опухолью окружающих тканей. Са­мый частый и нередко единственный симптом - повышение активности ЩФ. При обширном метастатическом поражении печени появляются гипо- альбуминемия, анемия, иногда слегка повышается активность аминотранс­

фераз. Если первичная опухоль находится в ЖКТ, молочной железе или лег­ком, как правило, значительно повышен уровень раково-эмбрионального антигена.

Все методы лечения метастатических опухолей печени мало эффектив­ны. Лишь изредка крупные одиночные метастазы удается удалить хирурги­ческим путем. Системная химиотерапия может временно замедлить рост опухоли и облегчить состояние больных, однако на прогноз она существен­но не влияет. Химиоэмболизация, регионарная химиотерапия и чрескож­ная деструкция метастазов этанолом - тоже всего лишь паллиативные ме­тоды. Большие надежды возлагаются на новые противоопухолевые сред­ства полихимиотерапию и иммунотерапию.

Лечение больных по поводу метастазов в печень имеет особенности, отличные от лечения по поводу первичных злокачественных опухолей пе­чени и внутрипеченочных желчных протоков:

1. Резекция печени и комбинированное лечение с включением резек­ции печени по поводу метастазов, являются лечением по поводу отдален­ных метастазов, которые редко бывают солитарными и единичными, и по­казаны не более чем 10% больных с метастазами колоректального рака и не более чем 5-7% больных с метастазами рака неколоректальной лока­лизации.

2. Гепатэктомия с трансплантацией трупной донорской печени или ча­сти печени от живого родственного донора по поводу метастатического рака печени в настоящее время не показана в силу угрозы генерализации заболе­вания на фоне неизбежной иммуносупрессорной терапии.

3. Переносимость однотипных резекций печени по поводу ее метаста­тического поражения лучше, чем по поводу ПРП, что связано с более низ­кой частотой печеночной недостаточности после операции.

Ввиду биологически обусловленных особенностей рака толстой кишки и его метастазирования, больные с метастазами колоректального рака в пе­чень выделены в отдельную группу.

Лечение по поводу метастазов колоректального рака в печень

1. Хирургическое лечение в обьеме резекции печени по поводу ее пора­жения метастазами колоректального рака.

2. Аутотрансплантация печени. Практически единичные наблюдения пока не позволяют дать оценку и определить место этого вида хирургичес­кого лечения при метастатическом поражении печени.

3. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение метастазов коло­ректального рака в печень.

4. Радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, инъекционное введение в опухоль применяются в следующих случаях:

1) у больных с солитарными и единичными метастазами (каждый не более 5 см), у которых резекция печени представляет неоправданно высо­кий риск для жизни;

2) у больных, у которых после резекции печени в оставшейся части име­ются единичные метастазы размерами не более 5 см каждый.

При первично нерезектабельных метастазах колоректального рака пе­чени возможна комбинированная системная или регионарная химиотера­пия, включающая оксалиплатин, фторурацил с кальция фолинатом.

Внутрисосудистое чрескатетерное лечение метастазов колоректального рака в печень проводится больным с изолированным, билобарным пора­жением печени множественными метастазами. Методики, механизмы те­рапевтического действия, осложнения описаны выше в соответствующем разделе, посвященном лечению ПРП.

Эмболизация печеночной артерии (ЭПА)

В силу низкой васкуляризации метастазов колоректального рака и, сле­довательно, неполного некроза опухоли, эффективность методики недоста­точна.

Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА)

Наиболее эффективным является применение полихимиотерапии: цисплатин + фторурацил флоксиридик + кальция фолинат фторурацил + фолиниевая кислота фторурацил + доксорубицин + цисплатин

Эффективным является и применение фторурацила в режиме монохи­миотерапии в высокой дозировке от 1000 мг/м² до 1300 мг/м².-

Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА)

Традиционно используются доксорубицин, митомицин, препараты пла­тины, фторурацил. При неэффективности системной полихимиотерапии и ХИПА используется химиоэмболизирующая смесь: доксорубицин - 80-90 мг/м² (или эпирубицин) + йогексол (5 мл контрастного вещества на 10 мг цитос­татика с добавлением 10 мл йод со держащего МРП). Эмболизация прово­дится за 8-10 приемов по 4-5 мл смеси за 2-3 мин. Медиана продолжитель­ности жизни - 8-34 мес., объективный эффект отмечен у 20-30% больных, выживаемость невысокая.

Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА)

доксорубицин - 40-100 мг + смесь дистилированной воды и 60% ра­створа рентгеноконтрастного вещества + 5-20 мл МРП или диоксадэт- 10­30 мг в 1 мл 96% этанола + 5-20 мл МРП. Возможно сочетание диоксадэта и доксорубицина.

Сочетание МХЭПА и МХЭВВ

При проведении 3-х курсов удается достичь 3-летней выживаемости у 50% больных, что практически недостижимо при других методиках внут­рисосудистого чрескатетерного лечения.

Чрескатетерная химиотерапия в воротную вену по поводу метастазов колоректального рака допустима в комбинации с внутриартериальной хи­миоинфузией или химиоэмболизацией при окклюзии артериального русла печени.

Внутриартериальная радиоэмболизация радиоактивным ⁹⁰Y

Y - источник бета-излучения с периодом полураспада 64 часа и энерги­ей дезинтеграции 0,937 МэВ, бета-частицы проникают в окружающие тка­ни не более чем на 10 мм. Достигается значительное превышение дозы ра­диации в опухоли по сравнению с непораженной паренхимой печени - 34­147 против 9-75 Гр. В большинстве случаев достигается стойкая стабилиза­ция - от 2 до 12 мес. В целом эффективность лечения невысока.

Системное лекарственное лечение больных метастазами колоректального рака в печень

Колоректальный рак относительно резистентен к цитостатической те­рапии. Системная химиотерапия основывается на использовании фторура- цила, в том числе с кальция фолинатом, УФТ (тегафур + урацил), капецита- бина, ралтитрекседа, иринотекана, оксалиплатина.

Объективный эффект при разной выраженности токсичности наблюда­ется у 14-50% больных. Медиана продолжительности жизни - 14-20 мес. Лечение производными фторпиримидинов (фторурацил и др.) ограничено активностью в опухолевых клетках тимиднлатсинтетазы и дигидропири­мидиндегидрогеназы. При высокой активности указанных ферментов лече­ние фторурацилом нецелесообразно. Предпочтение следует отдать ирино­текану и оксалиплатину.

Разработка биотерапии и молекулярно нацеленной лекарственной те­рапии диссеминированных форм колоректального рака, в том числе с пора­жением печени, находится на стадии клинического эксперимента. Можно рассчитывать на эффект следующих препаратов:

1) трастузумаб - МКА к экстрацеллюлярному домену рецептора Нег-2;

2) ZD 1839 (Иреса) - ингибитор трансфосфорилирования EGFR (рецеп­торы эпидермального фактора роста), потенцирует эффект производных платины;

3) целекоксиб и рофекоксиб - ингибиторы СОГ-2 (циклооксигеназа 2-фермент, влияющий на неоангиогенез);

4) SU 5416 (семаксиниб) и SU 6668 - ингибиторы VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста);

Комбинированное лечение больных с метастазами колоректального рака в печень определяет наилучшие отдаленные результаты. Адьювантную хи­миотерапию целесообразно осуществлять после удаления метастазов в пе­чени. Комбинированное лечение с дооперационной химиотерапией менее эффективно. Наиболее эффективно комбинированное лечение по следую­щей схеме:

На I этапе выполняется резекция печени того или иного обьема. Через 2-3 нед после операции проводится курс ХИПА: фторурацил - 600 мг/м² в сутки непрерывно в течение 96 ч + кальция фолинат — 100 мг/м⁷ в/a струйно с 1 по 4 день. II и III курсы системно: фторурацил - 500 мг/м² в/в капельно с 1 по 3 дни + кальция фолинат — 100 мг/м² в/в с 1 по 3 дни. Интервал между курсами - 3 нед. При этом 5-летняя выживаемость - 48%.

Комбинированное хирургическое и чрескатетерное внутрисосудистое лечение

Предоперационная ХЭПА по поводу метастазов колоректального рака сомнительна: во-первых из-за аваскулярности этих метастазов, что не при­водит к желаемому циторедуктивному эффекту и уменьшению интраопера­ционной кровопотери; во-вторых, возможны осложнения (постэмболиза­ционный синдром); в- третьих, не отмечено улучшение показателей отда­ленной выживаемости больных с предоперационной ХЭПА.

Предоперационная эмболизация воротной вены по поводу метаста­зов колоректального рака в печень проводится за 4 — 6 нед. до операции и показана при наличии резектабельной опухоли, удаление которой возмож­но только вместе со значительным обьемом непораженной опухолью па­ренхимы печени, когда остающийся объем органа менее 30%. Осуществля­ется окклюзия ветви воротной вены пораженной доли печени (чаще пра­вой). Предоперационная эмболизация воротной вены может сочетаться с МХЭПА. Достигается девитализация опухоли с последующим уменьшени­ем вероятности ее диссеминации во время резекции печени и гипертрофи­

руется остающаяся часть органа. Отмечается повышение резектабельности опухоли до 20%, некоторое улучшение показателей отдаленной выживае­мости. Допустимо применение комбинации циторедуктивной резекции печени и послеоперационной ХИПА;

- резекция печени с одновременным или последующим аблативным и циторедуктивным лечением по поводу единичных метастазов в оставшей­ся части печени;

- комбинация методик локальной аблативной и циторедуктивной тера­пии (радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, локальная микро­волновая и лазерная коагуляция, введение этанола) с ХИПА и ХЭПА при билобарном поражении печени множественными метастазами колоректаль­ного рака.

- комбинация ХЭПА или МХЭПА, включая селективное внутриартери­альное введение ферромагнетиков с последующей регионарной СВЧ-гипер­термией.

Характеризуя успехи того или иного методов лечения больных с коло­ректальными метастазами в печень, необходимо помнить, что биологичес­кие особенности самого колоректального рака такие, что при удалении пер­вичной опухоли и наличии солитарных резектабельных метастазов в пече­ни, возможна 5-ти летняя выживаемость 4-8% больных без противоопухо­левого лечения.

Лечение неколоректальных метастазов в печень Хирургическое лечение.

Резекция печени по поводу неколоректальных метастазов. Клиничес­кая классификация неколоректальных метастазов и печень основана на от­даленных результатах хирургического лечения. Выделены три группы больных:

I группа - больные, которым показано выполнение резекции печени по поводу солитарных и единичных метастазов в .печень первичных опухолей следующих локализаций: почка, надпочечник, желудок, нейроэндокринные опухоли любой локализации.

II группа - больные, которым показана резекция печени в составе ком­бинированного лечения по поводу солитарных и единичных метастазов в печень первичных опухолей следующих локализаций: яичник, яичко, мо­лочная железа.

Ill группа - больные с метастазами в печень рака поджелудочной желе­зы, большого дуоденального сосочка, легкого, меланомы кожи, которым ре­зекции печени не показаны.

Непременным условием резекций печени по поводу метастазов являет­ся полное удаление первичной опухоли. При наличии внепеченочных ме­тастазов неколоректального рака, помимо резектабельных метастазов в пе­чени, резекция печени также допустима при условии удаления внепеченоч­ных метастазов. Аутотрансплантация печени выполнена пока незначитель­ному количеству больных.

Криодеструкция, микроволновая гипертермическая коагуляция, внутри- опухолевое введение этанола, уксусной кислоты, ультразвуковая фокусная, лазерная, радиочастотная термодеструкция метастазов в печени как само­стоятельно, так и в комбинации с паллиативной резекцией печени, регио­нарной или системной химиотерапией носят исключительно циторедуктив­ный характер и направлены на увеличение продолжительности жизни больных.

Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное) лече­ние. При метастатических опухолях отдаленный эффект зависит от объема опухолей в печени и степени кровоснабжения метастазов.

Учитывая аваскулярный характер большинства метастазов экзокринно­го рака пищеварительного тракта, лечебный эффект сомнителен.

ЭПА по поводу метастазов в печень гормональноактивной опухоли эф­фективна у 50% больных с удаленной первичной опухолью, и выражается в длительной ремиссии.

ХЭПА при метастазах в печень гормонопродуцирующих опухолей: ме­диана продолжительности жизни 15-33 мес, есть случаи 5-летней выжива­емости.

Наиболее перспективной считается методика МХЭПА. Лучший проти­воопухолевый эффект связан с более длительной задержкой цитостатика в опухоли.

Используются доксорубицин, препараты платины, митомицин, сверх­жидкий МРП. Целесообразно проведение нескольких курсов (каждые 2-4 нед). При осуществлении МХЭПА по поводу высококровоснабжаемых метаста­зов нейроэндокринных опухолей в печень симптоматический эффект отме­чается у 70-80% больных в виде исчезновения — гормональных проявле­ний, объективный эффект развивается у 30-60% больных, 5-летняя выжи­ваемость достигает 40%. При метастазах гормонально неактивных опухо­

лей результаты значительно хуже. Влияющим на прогноз фактором является количество курсов МХЭПА.

ХИПА при неколоректальных метастазах рака ЖКТ с использованием фторурацила, доксорубицина, митомицина обусловливает объективный ответ у 25-73% больных, среднюю продолжительность жизни - 11-16 мес. При метастазах рака желудка в печень ХИПА оказывается достоверно эф­фективнее по сравнению с ХЭПА. Выживаемость в течение 1 года при ХИПА— 75%, при ХЭПА - 44%. Это позволяет при соответствующих условиях на­чинать регионарное лечение по поводу метастазов рака желудка с ХИПА.

При метастазах РМЖ используется фторурацил и эпирубицин. Объек­тивный ответ достигается у 50-80% больных, средняя продолжительность жизни ~ 5-16 мес.

При метастазах меланомы глаза в печень используются, цисплатин, фо- темустин Объективный эффект получен у 38-40% больных; медиана про­должительности жизни - 14 мес.

При метастазах рака ПЖ в печень ХИПА неэффективна, как впрочем и другие виды регионарной лекарственной терапии. Медиана продолжитель­ности жизни - 2-5 мес.

Условиями проведения чрескатетерного внутрисосудистого лечения но поводу метастазов в печень являются:

- удаленная первичная опухоль,

- изолированное поражение печени,

- удовлетворительная функция печени.

Указанные условия резко сокращают количество кандидатов на регио­нарное лечение.

Системное лекарственное лечение больных с метастазами неколоректального рака в печень

При метастазах в печень плоскоклеточного рака легкого применяются следующие препараты: цисплатин, доксорубицин, метотрексат, этопозид, циклофосфамид, винкристин, ломустин, винбластин, виндезин, винорел- бин, фторурацил, прокарбазин, гемцитабин, доцетаксел, паклитаксел.

При метастазах в печень аденокарциномы легкого применяют циспла­тин, ифосфамид, митомицин, циклофосфамид, доксорубицин, ломустин, этопозид, винорелбин, фторурацил, гемцитабин, паклитаксел, доцетаксол, иринотекан.

При метастазах в печень рака желудка используют фторурацил, мито­мицин, ципластин, этопозид, ломустин, метотрексат, доксорубицин, кар- мустин, эпирубицин, стрептозоцин, иринотекан.

При метастазах в печень протокового рака ПЖ применяют фторураццл, митомицин, стрептозоцин, доксорубицин, ифосфамид, гемцитабин.

При метастазах в печень РМЖ применяют циклофосфамид, метотрек­сат, фторурацил, доксорубицин, эпирубицин, митоксантрон, тиотеф, цисп­латин, митомицин, винорелбин, винкристин, мелфалан. Для эндокринной терапии используется тамоксифен, аминоглутетимид, а также эстрогены, андрогены, прогестины, препараты глюкокортикоидов, препараты класса LH- RH. Предпочтение отдается комбинациям препаратов.

Комбинированное лечение больных с метастазами неколоректального рака в печень (применяемые варианты комбинированного лечения):

1) оптимальной является комбинация резекции печени с предваритель­ной системной химиотерапией и возможной химиотерапией после опера­ции но поводу изолированного поражения печени метастазами химиочув- ствительных опухолей (РМЖ, РЯ, рак яичка).

2) резекция печени + различные виды локального аблативного и цито­редуктивного лечения (радиочастотная термодеструкция, криодестукция, введение в опухоль этанола и др.).

3) резекция печени + внутрисосудистое чрескатетерное лечение: ХЭПА (в т.ч. МХЭПА) печеночной артерии + резекция печени; ХИПА + резекция печени.

4) перспективно сочетание локального аблативного и циторедуктивно­го воздействия с системной или регионарной химиотерапией при множе­ственных метастазах неколоректального рака в печень.