1.4. Возможности применения интраоперационной навигации для увеличения степени резекции и снижения риска послеоперационных осложнений

Учитывая крайне неблагоприятный прогноз выживаемости данной группы пациентов, чрезвычайно важно сохранение высокого уровня качества жизни. При этом развитие послеоперационных осложнений связано с ухудшением отдаленных исходов больных со злокачественными глиомами головного мозга [McGirt M.J.

Применение современных методов нейронавигации позволяет не только эффективно увеличить объём удаления опухоли, но и существенно уменьшить снизить риск послеоперационных осложнений, даже в случаях локализации опухоли в функционально значимых зонах головного мозга.

В своих исследованиях Р.А. Лапшин (2006), N. Haberland и соавт. (2000), VM. Tronnier и соавт. (2001), G. Unsgaard и соавт. (2002, 2006), C. Dimitrios и соавт. (2003), O. Solheim и соавт. (2010) показали эффективность применения интраоперационной ультразвуковой диагностики для увеличения объёма удаления глиом [Лапшин Р.А., 2006; Haberland N. et al., 2000; Tronnier VM. et al., 2001; Unsgaard G. et al., 2002; Nicas D.C. et al., 2003; Unsgaard G.et al., 2006; Solheim O. et al., 2010].

О преимуществах применения различных видов интраоперационной КТ и МРТ навигации сообщали в своих работах многие авторы [Коновалов А.Н. и соавт., 2000; Савелло А.В., 2008; Roessler K. et al., 2005; Maesawa S. et al., 2009;

Rahmathulla G. et al., 2012; Johnston T., 2009; Levy R. et al., 2009]. Применение функциональной МРТ-навигации позволяет выполнять максимально допустимую резекцию опухоли при минимизации риска развития неврологического дефицита. Так, например, I.D. Wilkinson и соавт. (2003 г.) оценивали результаты применения функциональной пред- и интраоперационной МРТ у пациентов с внутримозговыми опухолями, локализованными в непосредственной близости от моторной зоны коры головного мозга.

Несмотря на высокую информативность нейронавигации, вносимые в нее предоперационные данные, из-за изменения анатомии головного мозга в ходе операции частично теряют свою достоверность [Кривошапкин А.Л. и соавт., 2002]. Поэтому, при локализации опухоли в функционально важных зонах, все большее значение отводится применению прямой электростимуляции с интраоперационным картированием, что позволяет скорректировать данные навигационной модели и снизить риск повреждения функционально значимых зон [Suess O. et al., 2000; Eisner W. et al., 2002; Pinsker M.O. et al., 2007].

В ряде исследований показана эффективность интраоперационной нейростимуляции для достоверной идентификации прецентральной и постцентральной извилин [Polin R.S. et al., 2005; Wu Jin-Song et al., 2007].

Так, Jin-Song Wu и соавторы (2007) провели проспективное, рандомизированное контролируемое исследование эффективности применения функциональной нейронавигации, на последовательной серии из 238 пациентов, с диагнозом глиома головного мозга и локализацией процесса в области пирамидного тракта. В группе, где использовалось картирование, были получены значительно лучшие функциональные результаты: частота неврологических осложнений составила 15,3%, тогда как в контрольной группе - 32,8%. Показатели шкалы Карновского также были лучше в исследуемой группе больных по сравнению с контрольной группой. Кроме того в исследуемой группе значительно возросла степень радикальности резекции при злокачественных глиомах [Jin-Song Wu et al., 2007]. По данным S. Richard и соавт. (2005 г.) применение интраоперационной электростимуляции позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений даже при локализации опухоли вблизи функционально значимых областей [Richard S. et al., 2005].

Успешное применение интраоперационной компьютерной томографии описано в работе N.

Все больше авторов сообщают об успешном применения интраоперационной электростимуляции [Duffau H. et al., 2002; T. Kombos et al., 2009]. T. Kombos и соавт. (2009) проанализировали объем резекции и послеоперационные результаты у больных злокачественными глиомами, локализованными в двигательной области коры, и у которых применялся интраоперационный мониторинг. В контрольной группе опухоли локализовались вне моторных зон коры и интраоперационный мониторинг не применялся. При сравнении обеих групп не было выявлено статистически значимой разницы ни в объеме резекции, ни в выживаемости, ни в оценке динамики шкалы Карновского в до- и послеоперационном периоде. Приведенные данные показывают, что при использовании интраоперационного электрофизиологического мониторинга опухоли, расположенные вблизи функциональных зон коры могут быть максимально резецированы с хорошим функциональным результатом [T. Kombos et al., 2009].

В целях предупреждения неврологических, особенно речевых нарушений, в последние годы активно внедряется в повседневную практику хирургические вмешательства с пробуждением больного во время операции - awake- краниотомия. Контакт с пациентом при его пробуждение в ходе операции позволяет идентифицировать речевые зоны [Brannen JH. et al., 2001; Pinsker MO. et al., 2007]. В своем исследовании L.C.M. Pereira и соавт. (2009) продемонстрировали высокую эффективность удаления опухоли у пациентов, находящихся в сознании. Полученные данные демонстрируют, что эта методика позволяет значительно снизить риск неврологических осложнений при локализации опухоли в функционально значимых зонах [Pereira L.C.M. et al., 2009].

Известно, что каждый отдельный вид навигации, помимо, преимуществ имеет ещё и ограничения, обусловленные объективными возможностями применяемых методов. Некоторые авторы для преодоления недостатков отдельных методов интраоперационной навигации применяют их комбинации. Ряд исследований посвящен оценке результатов применения мультимодальной навигации, использующей объединенные данные различных методов нейровизуализации, при резекции внутримозговых опухолей, локализующихся в функционально значимых зонах.

J.M. Gonzlez-Darder и соавт. (2010 г.) продемонстрировали преимущества применения мультимодальной навигации, осуществляемой за счет совмещения данных нейровизуализации с реальными анатомическими структурами, и нейрофизиологического мониторинга. Из 17 пациентов у 8 была достигнута тотальная резекция, средний объем резекции составил около 90%. При этом авторы отмечали увеличение частоты неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде, который значительно регрессировал через 1 месяц [Gonzlez-Darder J.M. et al., 2010]. В.А. Лошаков и соавт. (2011) проанализировали 74 случая внутримозговых опухолей, расположенных в функционально значимых областях полушарий головного мозга. Авторами были сделаны выводы, что применение функциональной МРТ, электрофизиологического мониторинга, совместно с безрамной навигацией оптимизирует планирование хирургического доступа и улучшает функциональные результаты при опухолях, расположенных вблизи функционально значимых зон головного мозга [Лошаков В.А. и соавт., 2011].

F.B. Meyer и соавт. (2001г.) в своем исследовании проанализировали результаты максимально допустимой резекции у 65 пациентов с первичными глиомами функционально значимых областей, с использованием безрамной нейронавигации и корковой стимуляции. Во время резекции пациенты находились в сознании и под непрерывным наблюдением невролога. Резекцию опухоли прекращали при появлении первых признаков неврологических дисфункций. Результаты оценивали через 3 месяца после операции.

Таким образом, совершенствование и развитие методов нейронавигации в хирургии злокачественных глиом позволяет не только повысить частоту тотальной резекции у данной группы пациентов, но и эффективно снизить риск развития послеоперационных осложнений, даже в случаях локализации в функционально значимых зонах. Применение современных методов интраоперационной диагностики способствует уменьшению травматизации при доступе к внутримозговому новообразованию. Однако возможности большинства методов нейронавигации для интраоперационной индикации тканей опухоли из-за инфильтративного роста и отека мозга весьма ограничены. Это, несомненно, подтверждает важность поиска и развития новых эффективных методов навигации, позволяющих визуализировать границу между опухолью и веществом мозга, идентифицировать остаточные фрагменты опухоли.