3.1. Влияние гипотиреоза на частоту встречаемости заболеваний молочной железы

На обоих этапах исследования в 2010-2013 гг. всем пациенткам проведена рентгеновская маммография - 1008 (100%) наблюдений. УЗИ молочных желез в В-режиме проведено всем пациенткам, участвовавшим во втором этапе исследования в 2012-2013 гг., - 509 наблюдений (50,5% от общего количества обследованных).

Распределение патологических изменений у пациенток в зависимости от наличия гипотиреоза представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение патологических изменений у пациенток в зависимости от наличия гипотиреоза на обоих этапах исследования

Из таблицы 5 следует, что в ходе первого этапа исследования патологические изменения встречались наиболее часто в группе пациенток с гипотиреозом - 229 наблюдений (45,9% от количества пациенток на первом этапе исследования).

наблюдений патологических изменений в группе пациенток без гипотиреоза - 199 (39,9%) наблюдений.

При этом количество наблюдений нормального строения было существенно выше у пациенток без гипотиреоза - 52 (10,4%) наблюдения по сравнению с пациентками с гипотиреозом - 19 (3,8%) наблюдений.

Сходная картина наблюдается и на втором этапе исследования, так количество наблюдений патологического строения было больше в группе пациенток с гипотиреозом - 241 наблюдение (47,7% от количества пациенток на втором этапе исследования). Соответственно, количество наблюдений нормального строения выше в группе пациенток без гипотиреоза - 36 (7,1%) наблюдений.

Различия в количестве патологических изменений на первом и втором этапе исследований связаны в основном с использованием комплексного рентгеносонографического обследования молочных желез на втором этапе исследования, в отличие от первого, когда проводили только рентгеновскую маммографию. Поэтому количество патологических изменений, выявленных у пациенток, участвовавших во втором периоде исследования, вне зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза было выше - 461 наблюдение (45,7% от общего количества обследованных пациенток), чем на первом этапе исследования - 428 (42,5%) наблюдений.

Таким образом, определяется статистически значимая связь между наличием гипотиреоза и патологическими изменениями молочной железы. ОШ выявления патологии молочной железы составило 3,2 при 95% ДИ от 2 до 5 (р=0,0001; p0,05), что свидетельствует об отсутствии статистически значимой связи между гипотиреозом и встречаемостью РМЖ.

Гипотиреоз обладает статистически значимым стимулирующим влиянием на развитие диффузной мастопатии в качестве основного заболевания, ОШ составило 1,7 при 95% ДИ 1,3-2,2 (p=0,0001, p0,05). Результаты определения ОШ для фиброаденом представлены ниже.

Диагностированные при морфологическом исследовании у пациенток, страдающих РМЖ (n=92, 100%), патоморфологические типы строения РМЖ представлены в таблице 8.

Распределение наблюдений РМЖ в зависимости от патоморфологического строения и наличия гипотиреоза

Таблица 8.

Из таблицы 8 следует, что инвазивный протоковый РМЖ определяется у подавляющего большинства обследованных пациенток с РМЖ - 71 (77,1%) наблюдение.

распространения, а инвазивный протоковый РМЖ в скиррозной форме, отличающейся экспансивным ростом с распространением опухоли по строме молочной железы и выраженной десмопластической реакцией, в 22 (23,9%) наблюдениях. Под типичной формой распространения

инвазивного протокового РМЖ понимали папиллотубулярную и солиднотубулярную формы [314].

Характерно, что у пациенток с гипотиреозом инвазивный протоковый РМЖ в скиррозной форме распространения встречается чаще, чем у пациенток без гипотиреоза за весь период исследования - 15 (16,3%) наблюдений и 7 (7,6%) наблюдений, соответственно. Особенно часто скиррозная форма распространения инвазивного протокового РМЖ встречалась у пациенток с гипотиреозом, участвовавшим во втором этапе исследования - 9 (9,8%) наблюдений (рис. 15). Реже всего эта форма встречалась у пациенток без гипотиреоза в первом этапе исследования - 2 (2,2%) наблюдения.

Рис. 15. Пациентка З., 59 лет. Рентгеновская маммография; фрагмент

маммограммы (а), УЗИ (б), энергетическое допплеровское картирование (в), качественная эластография (г). Инвазивный протоковый РМЖ со скиррозным типом распространения. Определяется образование неправильной формы с выраженной тяжистостью, неоднородной структуры (стрелки), кровоток по смешанному типу, при качественной эластографии определяется 5 тип эластограммы.

Инвазивный протоковый РМЖ наиболее часто встречается у пациенток без гипотиреоза, участвовавших во втором этапе исследования -15 (16,3%) наблюдений. Реже всего эта форма РМЖ встречается у пациенток с гипотиреозом, участвовавших в первом этапе исследования - 9 (9,8%) наблюдений.

Наряду с наиболее частым протоковым РМЖ, в исследовании были диагностированы более редкие формы РМЖ. Инвазивный дольковый РМЖ выявлен в 13 (14,1%) наблюдениях. Наиболее часто дольковый РМЖ встречается у пациенток с гипотиреозом во втором этапе исследования - 5 (5,4%) наблюдений.

Рис. 16. Пациентка Т., 61 г. Рентгеновская маммография правой молочной железы в косой медиолатеральной проекции (а), увеличенный фрагмент маммограммы (б), УЗИ (в), энергетическое допплеровское картирование (г), качественная эластография (д). Папиллярный РМЖ. Определяется образование овоидной формы с тяжистостью по переднему полюсу, однородной структуры на маммограммах (стрелка). При УЗИ определяется киста с гиперэхогенным образованием округлой формы внутри (стрелка) с кровотоком по смешанному типу; при качественной эластографии определяется сочетание кистозного и 3 типа эластограммы.

Определена значимость влияния гипотиреоза на наиболее частые патоморфологические формы РМЖ. Гипотиреоз оказывает статистически незначимое отрицательное влияние на встречаемость инвазивного протокового РМЖ с типичным типом распространения, ОШ составило 0,8 при 95% ДИ 0,4-1,5 (р=0,6; р>0,05). На встречаемость инвазивного протокового РМЖ со скиррозным типом распространения гипотиреоз оказывает статистически незначимое, но близкое к значимому, стимулирующее влияние - ОШ составило 2,2 при 95% ДИ 0,8-6 (р=0,09; p>0,05).

В связи с тем, что микрокальцинаты (размеры 50-850 мкм) являются важным диагностическим феноменом при рентгеновской маммографии, их распространенность среди наблюдений РМЖ была проанализирована в настоящем исследовании. Диагностическую значимость имеют сгруппированные скопления плеоморфных микрокальцинатов. Рассеянные аморфные и мономорфные микрокальцинаты особенной важности для диагностики не имеют.

Среди пациенток, страдающих РМЖ, микрокальцинаты определялись только в наблюдениях протокового РМЖ (n=71, 100%). Микрокальцинаты определялись как у пациенток со скиррозным вариантом распространения РМЖ, так и с типичным вариантом распространения. В ходе исследования были выделены превалирующие варианты строения плеоморфных микрокальцинатов - точечный и линейный.

Таблица 9

Распределение плеоморфных микрокальцинатов в зависимости от

типа протокового РМЖ

Из таблицы 9 следует, что наиболее широко в настоящем исследовании были распространены скопления плеоморфных микрокальцинатов, в которых превалировал точечный тип строения - 39 наблюдений (54,9% от общего количества выявленных микрокальцинатов).

Эта закономерность наблюдалась как у пациенток с инвазивным протоковым РМЖ c типичным и со скиррозным распространением - 26 (36,6%) наблюдений и 13 (18,3%) наблюдений, соответственно. Скопления с преобладанием микрокальцинатов линеного типа встречались несколько реже - в 14 (19,7%) наблюдениях. Доля скоплений линейных

микрокальцинатов при скиррозном типе строения меньше, чем при типичном варианте распространения - 3 наблюдения (21,4% от количества наблюдений данного типа микрокальцинатов) и 11 (78,6%) наблюдений, соответственно. Доля скоплений точечных микрокальцинатов при скиррозном типе распространения инвазивного протокового РМЖ также ниже, но не столь значительно, по сравнению с типичным вариантом распространения - 13 наблюдений (33,3% от количества наблюдений данного типа микрокальцинатов) и 26 (66,6%) наблюдений, что связано не столько с особенностями роста опухоли, сколько с разной численностью соответствующих групп (рис. 17).

Рис. 17. Рентгеновская маммография; увеличенный фрагмент маммограммы. Инвазивный протоковый РМЖ. Определяются сгруппированные плеоморфные микрокальцинаты, преимущественно точечной формы, большинство из них на фоне уплотнения мягких тканей молочной железы неправильной формы с тяжистыми контурами.

Рентгенологическая картина протокового РМЖ без скоплений микрокальцинатов определялась в 18 наблюдениях (25,4% от общего количества выявленных микрокальцинатов).

Интерес представляет локализация микрокальцинатов относительно самой опухоли (таблица 10).

Таблица 10.

Распределение наблюдений микрокальцинатов у пациенток, страдающих РМЖ

Из таблицы 10 следует, что у пациенток с гипотиреозом скопления микрокальцинатов, ассоциированные с инвазивным протоковым РМЖ, встречаются несколько чаще, чем у пациенток без гипотиреоза - 28 (39,5%) наблюдений и 25 (35,1%) наблюдений, соответственно.

Отмечается статистически не значимое влияние гипотиреоза на встречаемость микрокальцинатов - ОШ составляет 1,2 при 95% ДИ 0,4-3,5 (p=0,8; p>0,05).

Наиболее часто во всем периоде исследования определяются скопления микрокальцинатов, расположенные в опухоли и смежных с ней областях - 23 (32,4%) наблюдения. Несколько ниже количество

наблюдений скоплений микрокальцинатов, лежащих в самой опухоли, но не выходящих за ее пределы - 21 (29,6%) наблюдение. Наиболее редко

скопления микрокальцинатов определялись в смежных с опухолью областях, но не в самой опухоли - 9 (12,7%) наблюдений (рис. 18).

Рис. 18. Рентгеновская маммография; увеличенные фрагменты маммограмм. Инвазивный протоковый РМЖ. Определяются сгруппированные плеоморфные микрокальцинаты внутри и вне образования - сплошная и пунктирная стрелки, соответственно (а), только внутри образования - стрелка (б), лишь за пределами образования - выделено (в).

У пациенток с гипотиреозом, страдающих инвазивным протоковым РМЖ, чаще определяются скопления микрокальцинатов, расположенные в опухоли и смежных с ней тканях молочной железы - 15 (21,1%) наблюдений за весь период исследований. Отмечается статистически малозначимая положительная связь между гипотиреозом и встречаемостью микрокальцинатов, расположенных в опухоли и смежных с ней тканях молочной железы, ОШ составило 2,2 при 95% ДИ 0,7-7,1 (p=0,1; p>0,05).

Несколько реже определялись скопления микрокальцинатов, локализующиеся только в самой опухоли - 12 (16,9%) наблюдений. Реже всего у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без гипотиреоза встречались скопления микрокальцинатов, расположенные только в смежных с опухолью тканях молочной железы - 4 (5,7%) наблюдения и 5 (7%) наблюдений, соответственно. Суммарное ОШ формирования скоплений микрокальцинатов, локализующихся в самой опухоли или в смежных с опухолью областях составило 0,5 при 95% ДИ 0,2-1,6 (p=0,2; p>0,05), то есть существует статистически незначимая отрицательная связь

гипотиреоза со встречаемостью указанных типов скоплений микрокальцинатов.

Количество наблюдений рентгенологической картины РМЖ без видимых скоплений было одинаковым у пациенток с гипотиреозом и без гипотиреоза - по 9 (12,7%) наблюдений.

Важным вопросом является определение влияния гипотиреоза на стадию, на которой был диагностирован РМЖ. Распределение стадий РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза представлено в таблице 11.

Таблица 11.

Распределение пациенток с различными стадиями развития РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза

Из таблицы 11 следует, что на первом этапе исследования, в 20102011 гг., у пациенток с гипотиреозом РМЖ чаще был диагностирован на стадии Ша (T3N1M0) - 5 (5,4%) наблюдений. Наиболее редко РМЖ у пациенток с гипотиреозом на первом этапе исследования определялся на стадиях IIb (T2N1M0) и IV (TNM1) - по 1 (1,1%) наблюдению. Характерно, что ранние стадии развития РМЖ (I-IIa) не определялись в данной группе пациенток.

Среди пациенток без гипотиреоза, обследованных на первом этапе исследования, РМЖ наиболее часто определялся на стадии Па (T2N0M0) - 6 (6,5%) наблюдений. Реже всего - на стадии IIb (T3N0M0) - 1 (1,1%)

наблюдение. В отличие от группы пациенток с гипотиреозом поздние стадии РМЖ (IIIa-IV) диагностированы не были.

Сходное соотношение наблюдается и на втором этапе исследования, 2012-2013 гг. Так у пациенток с гипотиреозом РМЖ наиболее часто диагностировали на стадии IIIa (T2N2M0) - 7 (7,6%) наблюдений. Реже всего РМЖ определялся на IIa (T2N0M0) и IV стадии - по 1 (1,1%) наблюдению. Ранние стадии развития РМЖ (I-IIa) у пациенток с гипотиреозом не определялись.

На втором этапе исследования, у пациенток без гипотиреоза РМЖ чаще был выявлен на стадии IIa (T1N1M0) - 6 (6,5%) наблюдений. Реже всего - на стадиях IIb (T3N0M0) и IIIa (T3N1M0) - по 2 (2,2%) наблюдения. Также как и на первом этапе исследования поздние стадии развития РМЖ (IIIb-IV) выявлен не были.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что существует статистически значимая связь между гипотиреозом и распознаванием РМЖ на более поздних стадиях развития заболевания о чем свидетельствует значение ОШ равное 20,1 при 95% ДИ 6,2-68,7 (р=0,0001; p0,05).

При аденозе микрокальцинаты определялись в 22 (7,1%)

наблюдениях. У пациенток с гипотиреозом микрокальцинаты на фоне аденоза определялись чаще, чем у пациенток без гипотиреоза - 7 (2,2%) и 3 (0,9%) наблюдения, соответственно на первом этапе исследования, 8 (2,6%) и 4 (1,3%) наблюдения, соответственно на втором этапе исследования. Гипотиреоз не оказывает влияния на встречаемость микрокальцинатов при аденозе - ОШ составляет 1,1 при 95% ДИ от 0,4 до 3,3 (p=1; p>0,05).

Микрокальцинаты при склерозирующем аденозе встречались чаще у пациенток с гипотиреозом, чем у пациенток без гипотиреоза - 17 (5,5%) и 5 (1,6%) наблюдений, соответственно на первом этапе исследования, 14 (4,5%) и 3 (0,9%) наблюдения, соответственно на втором этапе исследования.

Микрокальцинаты при склерозирующем аденозе определялись в 43 (13,8%) наблюдениях, что составляет 91,5% от общего количества наблюдений склерозирующего аденоза. За весь период исследования количество наблюдений микрокальцинатов при склерозирующем аденозе относительно общего количества наблюдений склерозирующего аденоза у пациенток с гипотиреозом (n=34 наблюдений, 100%) составляет 31 (91,2%) наблюдение. Количество наблюдений микрокальцинатов при склерозирующем аденозе относительно общего количества наблюдений склерозирующего аденоза за весь период исследования у пациенток без гипотиреоза (n=13 наблюдений, 100%) составило 8 (61,5%) наблюдений. Таким образом, у пациенток с гипотиреозом и склерозирующим аденозом микрокальцинаты определяются чаще, чем у пациенток со склерозирующим аденозом без гипотиреоза. Гипотиреоз оказывает стимулирующее влияние на выявление микрокальцинатов при склерозирующем аденозе пограничное по статистической значимости - ОШ составляет 5,2 при 95% ДИ 0,7-38,5 (p=0,06; p>0,05).

Среди узловых образований молочной железы микрокальцинаты определялись при фиброаденомах. Для фиброаденом характерны кальцинаты, не представляющие существенного интереса в настоящем исследовании, однако на определенных этапах обызвествления фиброаденомы в ней могут определяться скопления микрокальцинатов, требующие проведения дифференциального диагноза с РМЖ. Микрокальцинаты в фиброаденомах определялись в 52 (16,7%)

наблюдениях (рис. 25). У пациенток с гипотиреозом они встречались реже, чем у пациенток без гипотиреоза - 9 (2,9%) и 16 (5,1%) наблюдений, соответственно на первом этапе исследования, 12 (3,8%) и 17 (5,5%) наблюдений, соответственно на втором этапе исследования. Гипотиреоз оказывает статистически значимое отрицательное влияние на возникновение микрокальцинатов при фиброаденоме - ОШ составил 0,4 при 95% ДИ от 0,3 до 0,9 (p=0,03; p0,05).

Рис. 25. Пациентка М., 53 л. Рентгеновская маммография; фрагмент

маммограммы. Фиброаденома смешанного строения. Определяется образование овальной формы с завуалированными за счет фиброза контурами (стрелка); внутри него определяются микрокальцинаты.