Диффузные диспластические заболевания молочной железы

Термином «диффузная мастопатия» принято обозначать группу дисгормональных диспластических доброкачественных заболеваний молочной железы, характеризующихся гиперплазией ее тканей.

Самые частые симптомы дисгормональных диспластических заболеваний молочной железы - масталгия и выделения из соска - являются основной причиной обращения женщины за маммологической помощью и оказывает серьезное влияние на качество жизни и психическое состояние женщины [24, 54, 62, 187, 198, 231, 266, 299].

Диффузные диспластические заболевания молочной железы относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям женской половой системы. По результатам исследований многих авторов, диффузная мастопатия встречается у 43-90% женщин в возрасте 35-55 лет. Пик встречаемости мастопатии приходится на поздний репродуктивный возраст - 36-45 лет. В возрастных группах младше 35 лет и старше 55 лет мастопатия встречается значительно реже - по разным данным менее 30% [2, 9, 26, 32, 33, 40, 45, 46, 47, 69, 118, 157, 198, 232, 235].

По мнению ряда авторов, диффузная мастопатия стала чаще встречаться в более молодых возрастных группах. Около 25% женщин младше 30 лет и девушек-подростков страдают от диффузной мастопатии [7, 30, 41, 44, 182, 302].

Истинную распространенность диффузной мастопатии достаточно сложно оценить из-за «размытых» границ нормального и патологического строения тканей молочной железы, отсутствия стандартизации диагностики и неоднородной рентгенологической и ультразвуковой картины разновидностей диффузной мастопатии.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра выделено несколько вариантов развития диффузных диспластических заболеваний молочной железы под общей категорией N60 «доброкачественная дисплазия молочной железы». В данную категорию, в числе прочего включены диффузная кистозная мастопатия, фиброаденоз, фибросклероз молочной железы, эктазия протоков молочной железы, а также другие доброкачественные гиперплазии молочной железы и доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная [24, 32, 178, 251].

Активно применяется морфологическая классификация, основанная на наличии пролиферативной активности эпителия млечных протоков и железистых долек. Согласно этой классификации выделяют варианты доброкачественных дисгормональных дисплазий без пролиферации эпителия, с пролиферацией эпителия без атипии клеток, с пролиферацией эпителия и умеренной атипией и вариант с пролиферацией эпителия и часто встречающейся атипией, что наиболее близко к раку in situ [32, 48, 157, 231, 266].

От интенсивности пролиферации эпителия млечных протоков и железистых долек зависит риск развития РМЖ. Поэтому риск развития РМЖ при диффузной мастопатии без пролиферации эпителия соответствует общепопуляционному. При развитии клеточной атипии относительный риск РМЖ возрастает более чем в 4 раза [2, 163]. Развитие диффузной мастопатии с атипией эпителия млечных протоков и железистых долек у молодых пациенток повышает риск развития РМЖ в 2 раза по сравнению с пациентками старше 50 лет с такой же формой мастопатии [157, 163].

Хотя диффузные мастопатии, по современным представлениям, не считаются облигатным предраковым заболеванием, в экономически развитых странах наблюдается корреляция между распространенностью РМЖ и диффузной мастопатии. Таким образом, можно говорить об умеренном повышении риска развития РМЖ, напрямую зависящего от степени клеточной атипии [31, 70, 79, 99, 163, 185, 208, 243, 268, 334].

Кроме того, риск развития РМЖ растет при персистенции диффузной мастопатии у пациенток постменопаузального возраста [208, 266, 267].

Наиболее часто используется клинико-рентгенологическая классификация диффузных мастопатий, используемая в разных вариантах с 1985 г. Она основана на выявлении превалирующего тканевого компонента при диффузной мастопатии. При преобладании железистого компонента определяется высокая рентгенологическая плотность тканей молочной железы за счет множества участков уплотнения - аденоз. Эта форма возникает из-за замедления регресса железистой ткани. Склерозирующий аденоз характеризуется наличием множества микрокальцинатов на рентгенологически плотном фоне. При выраженном фиброзном компоненте (фиброаденоматоз) определяется диффузное повышение рентгенологической плотности тканей молочной железы с отдельными фиброзными тяжами. Для диффузной мастопатии с выраженным кистозным компонентом характерна картина множественных округлых уплотнений без выраженных фиброзных элементов. Самая частая форма диффузной мастопатии - смешанная или фибрознокистозная мастопатия, которая проявляется неоднородной тканью молочной железы высокой рентгенологической плотности с фиброзными и кистозными элементами [9, 16, 24, 32, 38, 48, 74, 75, 195, 201, 297, 298].

В результате развития различных форм диффузной мастопатии рентгенологическая картина молочной железы представлена плотной неоднородной тканью [9, 24, 48, 32, 74, 110, 139, 188, 195, 300].

Рентгенологическая плотность ткани молочной железы является важным фактором, затрудняющим своевременное выявление РМЖ. Феномен рентгенологической плотности обусловлен разным соотношением тканевых компонентов - фиброзно-железистого и жирового. Наиболее широкая вариабельность этого соотношения наблюдается при различных видах диффузной мастопатии [65, 66, 84, 85, 86, 110, 170, 253, 254, 256, 300, 305, 312].

Важная роль высокой рентгенологической плотности тканей молочной железы в формировании риска развития РМЖ, особенно у пациенток с сопутствующей доброкачественной пролиферативной патологией молочной железы обосновывается в крупном исследовании, проведенном J.A.

Противоположные сведения представлены в более ранней работе C. Byme с соавторами, согласно которой риск развития РМЖ был повышен у пациенток с доброкачественной патологией и у пациенток с высокой рентгенологической плотностью тканей молочной железы. Сочетание

обоих факторов не увеличивало риск развития РМЖ по сравнению с влиянием единственного фактора [95].

По мнению других авторов, высокая рентгенологическая плотность в целом повышает риск развития РМЖ, но не влияет на вероятность развития конкретных типов РМЖ [254].

Биологические причины высокой рентгенологической плотности тканей молочной железы окончательно не выяснены. Предполагается, что ведущей причиной этого феномена является выраженное развитие железистой ткани у женщин младше 35 лет и различные варианты диффузной мастопатии у женщин старше 35 лет. Причина этих изменений кроется в гормональной регуляции состояния молочной железы [117, 125, 143, 144, 164, 208, 220, 304, 317].

Согласно результатам работы K. Ghosh с соавторами, феномен высокой рентгенологической плотности тканей молочной железы противоположен процессу жировой инволюции железистой ткани молочной железы.

Высокая рентгенологическая плотность тканей молочной железы часто сочетается с высокой пролиферативной активностью железистого эпителия. Обратная зависимость степени выраженности высокой рентгенологической плотности тканей молочной железы наблюдается с возрастом женщины. Для женщин старших возрастных групп характерна атрофия железистых долек с замещением железистой ткани на жировую, то есть жировая инволюция железистой ткани [143, 144, 208, 317].

T.R. Milanese с соавторами описывают обратную пропорциональную зависимость между риском развития РМЖ и возрастной атрофией железистых долек в группе пациенток с диффузными мастопатиями. Согласно результатам этого исследования, относительный риск развития РМЖ на фоне жировой инволюции составляет 0,9, в то время как у

пациенток с высокой рентгенологической плотностью тканей молочной железы он составляет 1,88 [220].

Повышение рентгенологической плотности тканей молочной железы и жировая инволюция - это глобальные процессы, в которые более чем в 75% случаев вовлечена вся ткань молочной железы [143, 317, 320].

При сопоставлении данных маммографии женщин в возрасте 50-69 лет и результатов патоморфологического и иммуногистохимического исследований S. Alowami с соавторами пришли к выводу, что основополагающую роль в формировании высокой рентгенологической плотности тканей молочной железы и повышении риска развития РМЖ играет строма молочной железы. На фоне плотной рентгенологической ткани авторы выявляли непролиферативные и пролиферативные варианты диффузной мастопатии без признаков клеточной атипии [58].

В комментарии на эту работу R. Warren и R. Lakhani обращают внимание на существование сложных взаимоотношений между железистым эпителием и фиброзной стромой, которые приводят к повышению риска развития РМЖ [328]. Согласно клиникорентгенологической классификации диффузной мастопатии, описываемая авторами картина соответствует фиброаденоматозу [9, 16, 24, 32].

По данным Weir R. с соавторами, рентгенологическая плотность тканей молочной железы значительно влияет на риск развития РМЖ. Относительный риск развития РМЖ у женщин с плотностью молочных желез > 75% был в 4 раза выше, чем у женщин с плотностью < 5% [330].

Значения коэффициента ослабления рентгеновского излучения для фиброзно-железистой ткани и для опухолевой ткани близки, что крайне затрудняет маммографическую диагностику РМЖ у женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез и является одной из причин позднего распознавания РМЖ [105, 264, 337, 127, 128].

Определенную роль в улучшении диагностики заболеваний молочной железы у женщин с рентгенологически плотной тканью молочной железы играет УЗИ [122, 145, 173, 240].

Из вышесказанного следует, что диффузная мастопатия создает существенные диагностические сложности для распознавания РМЖ из-за повышения рентгенологической плотности тканей молочной железы.

1.3.