Удержание мочи

Способность пациента к удержанию мочи после перенесенной радикальной простатэктомии является одним из важнейших аспектов оценки эффективности выполненного оперативного лечения, наряду с сохраненной потенцией и отсутствием биохимического рецидива заболевания (о чем было сказано выше).

Совершенствование техники выполнения РПП происходило

постепенно и во многом обусловлено работами по изучению анатомии и топографии дорсального венозного комплекса [174, 192],

пубопростатических связок [210], уретрального сфинктера [174], внутритазовой ветви полового нерва, а также внутритазовых ветвей тазового сплетения, оказывающих влияние на работу замыкательного механизма уретры [123]. Результаты последних исследований показывают, что пациенты после РПП удерживают мочу в 60 - 93% случаев, в зависимости от используемого определения "удержание мочи" [102]. Наиболее крупные работы, оценивающие эффективность выполнения радикальной

простатэктомии из лапароскопического доступа, показывают результаты, сопоставимые с РПП. [26] Так, после ЛРП удержание мочи имеет место у 66 - 95% пациентов. [102, 115].

В сравнительных исследованиях РАРП и РПП большое внимание уделялось изучению способности к удержанию мочи после операции. [102, 217, 160, 183]. Адекватное удержание мочи отмечено у 79-93,7% пациентов в группе РПП и у 74-97% после РАРП спустя год после операции [94, 125, 134, 141, 148, 193, 219, 233]. В приведенных выше исследованиях РПП и РАРП показали сравнимые результаты. В отличие от них, Hu et al. [125] получили данные о выраженном преимуществе РАРП над РПП при оценке риска НМ. В их серии НМ после РПП отмечено в 1,3 раза чаще, чем после РАРП. После робот-ассистированной операции, по мнению Rocco et al., восстановление адекватного удержания мочи после РАРП происходит гораздо быстрее, чем после РПП [193].

Отсутствие единого мнения исследователей в отношении частоты НМ после РП может объясняться не только различной техникой выполнения оперативного вмешательства, но и различной трактовкой термина «удержание мочи». Большинство исследователей оценивают удержание мочи через 12 месяцев после РП. Лишь в одном исследовании Xylinas et al. сообщалось о результатах контрольного обследования, выполненного через 24 месяца после РАРП. При этом недержание мочи разной степени выраженности отмечено у 12% пациентов. Авторы использовали определение удержание мочи, как отсутствие необходимости в использовании прокладок [237]. С другой стороны, Murphy et al., сообщают всего о 5% пациентов, не способных удерживать мочу спустя 36 месяцев после РАРП. При этом авторы публикации использовали более мягкий критерий удержания мочи (0 или 1 прокладка в день) [172]. Если считать, что пациент удерживает мочу только в случае отсутствия необходимости в использовании прокладок, то частота НМ колеблется в разных исследованиях от 4 до 31%, со средним значением равным 16%. Если же определить «удержание мочи» как использование не более одной прокладки в день, то частота НМ составит от 8 до 11%, со средним значением равным 9%.

Проведенный Chung et al. ретроспективный анализ результатов выполнения РАРП чрезбрюшинным и внебрюшинным доступом показал отсутствие значимых различий в частоте развития НМ спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции. [84].

Тщательное сохранение шейки мочевого пузыря снижает вероятность развития недержания мочи спустя 3 и 6 месяцев после РАРП. [145]. Finley et al. сообщил о первом опыте применения локальной гипотермии с целью снижения посттравматического воспаления после РАРП. Техника

гипотермии, примененная авторами, описывалась нами на стр. 46.

Применение локальной гипотермии привело к повышению частоты удержания мочи пациентами, по сравнению со стандартной техникой выполнения РАРП [106].

Сравнивая различные методики пересечения дорсального венозного комплекса, Lei et al. пришли к выводу, что лучше удерживают мочу пациенты, которым сначала выполняли пересечение дорсального венозного комплекса холодными ножницами, а затем прошивали, по сравнению с пациентами, которым прошивание комплекса предшествовало его пересечению (уровень доказательности 3) [145]. Эти данные получены спустя 6 месяцев после операции, однако, не нашли подтверждение через год наблюдения.

Ряд исследований оценивают роль передней или задней реконструкции мышечно-фасциальных структур таза вокруг уретры при выполнении РАРП в успешном восстановлении удержания мочи. [12, 40] Одним из авторов этой идеи выступил F. Rocco, именем которого даже назван один из видов задней реконструкции. [194] В проспективном сравнительном исследовании

(уровень доказательности 3), Woo et al. показывают, что у пациентов, которым была выполнена задняя реконструкция, восстановление удержания мочи происходит в гораздо более ранние сроки, по сравнению со стандартной техникой выполнения оперативного лечения (на 90 и 150 сутки соответственно) [234]. Доказательство эффективности модифицированной задней реконструкции в восстановлении удержания мочи приводит в своей работе Coehlo et al. (уровень доказательности 3) [87]. Первой группе (473 пациента) была выполнена РАРП с задней реконструкцией мышечнофасциальных структур. Пациенты второй группы (330 больных) перенесли РАРП без реконструкции. Результаты наблюдений спустя одну и четыре недели после операции показывают, что пациенты, которым выполнялась задняя реконструкция, лучше удерживают мочу. Однако последующее наблюдение (через 12 и 24 недели) не выявило различий в группах.

В трех работах проведен сравнительный анализ влияния полной (передней и задней) реконструкции на прогноз удержания мочи. Были получены противоречивые результаты. Menon et al. отметили восстановление удержания мочи в обеих группах приблизительно в одинаковом проценте случаев, тогда как Xurtes et al.

Рандомизированное контролируемое исследование, выполненное Sammon et al. показало отсутствие статистически значимых различий в эффективности применения монофиломентного рассасывающегося безузлового материала с разнонаправленными насечками и обычным монофиломентным шовным материалом, применяемым при формировании анастомоза между уретрой и мочевым пузырем (уровень доказательности 2) [198].

Интересные данные литературы представлены относительно темпов восстановления удержания мочи после операции в зависимости от используемой хирургической техники. Tewari et al. [217] одним из первых отметили значительное сокращение времени, необходимого для восстановления удержания мочи после РАРП по сравнению с РПП (44 дня vs 160 дней соответственно). В 2010 году, Kim et al [135], получили сопоставимые результаты в обеих сравниваемых группах, однако после исключения первых 132 больных (кривая обучения РАРП), разница между роботической и открытой техникой была очевидной (1,6 месяца vs 4,3 месяца, соответственно, p