Сексуальная функция

Согласно рекомендациям Европейского общества урологов, ежегодное определение уровня ПСА у мужчин целесообразно начинать с 40 летнего возраста [114, 119, 175]. В последние годы многие исследователи отмечают увеличение удельного веса мужчин среднего возраста (45-55 лет) среди пациентов с РПЖ [75, 202].

оказалась очень неоднородной [89, 102]. Сексуальная функция через 12 месяцев наблюдения наличествовала у 26-62,8% пациентов в группе РПП и у 55-70% пациентов, перенесших РАРП [94, 125, 134, 141, 151, 193, 205, 219, 233]. В трех исследованиях отмечена достоверная разница в исследуемом показателе между группами РПП и РАРП [94, 125, 193]. Однако, в

исследование Di Pierro et al. [94] были включены лишь 22 пациента, а в публикации Rocco et al. [193] нет указаний на применение нервосберегающей методики. Авторы вышеупомянутых публикаций распределили пациентов по возрасту и пришли к выводу, что показатель послеоперационной сексуальной активности выше у пациентов моложе 65 лет. При этом в группе РПП исследуемый показатель составил 48% по сравнению с 71% в группе РАРП. В своем популяционном исследовании Hu et al. [125] обнаружили повышение риска ЭД в 1,4 раза после перенесенной РПП по сравнению с РАРП. Krambeck et al. [141] и Malcolm et al. [151] не обнаружили достоверной разницы в сексуальной активности пациентов, перенесших РАРП и РПП. Предложенная в 1982 году Walsh нервосберегающая техника радикальной простатэктомии основывалась на предположении, что сосудисто-нервные пучки располагаются по заднебоковой поверхности простаты симметрично с двух сторон в пространстве между фасцией мышцы, поднимающей задний проход, простатической фасцией и фасцией Денонвилье [227, 228]. Обзор исследований за 1990 - 2005 гг.

функциональные результаты лечения пациентов, которым была выполнена РПП по нервосберегающей методике. Сохранение эректильной функции наблюдалось в 31% - 86% случаев [41, 97]. В аналогичном исследовании, посвященном оценке результатов выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии, сохранение эректильной функции наблюдалось в 42% - 76% случаев [102].

За последнее десятилетие было проведено достаточно работ по изучению анатомии кавернозных нервов. В них было показано, что распределение и ход сосудисто-нервного пучка не всегда соответствует тому описанию, которое дал Walsh. В частности, у мужчин с небольшим размером предстательной железой, пучки могут располагаться по переднебоковой поверхности простаты, а также возможно их ассиметричное расположение [136, 164, 200]. Была предложена новая концепция нервосберегающей операции, согласно которой пересечение простатической фасции осуществляется спереди параллельно ходу сосудисто-нервного пучка. Наличие различных пространств, которые могут возникнуть между фасцией мышцы, поднимающей задний проход и капсулой предстательной железы в процессе операции, объясняет возможность выбора конкретной методики выделения сосудисто-нервного пучка в зависимости от степени риска и особенностей анатомии пациента [215].

Несмотря на то, что ряд хирургов продемонстрировали возможность рассечения парапростатической фасции спереди и интрафасциальное выделение СНП во время открытой операции [113,168], использование роботизированной системы ДаВинчи может, по нашему мнению и некоторых других исследователей, улучшить функциональные результаты данной операции [42, 101, 157]. Ранее опубликованные работы показали, что сохранение эректильной функции после РАРП наблюдается в 70-80% случаев [102]

Novara et al. Высказали предположение, что возраст старше 60 лет, тяжесть заболевания по шкале Charlson > 1, а также сумма баллов по шкале IIEF являются независимыми прогностическими факторами развития ЭД. Подобный подход позволил авторам разделить пациентов на три группы риска.

Для оценки состояния эректильной функции в послеоперационном периоде большинство исследователей используют специальные опросники, однако нередко оценка производится только на основании беседы. [24] Важность использования опросников доказали в своем исследовании Shikanov et al. [206]. Авторы оценивали состояние ЭФ на основании данных беседы, а потом предлагали пациентам заполнить опросник. При этом, эректильная функция считалась восстановленной в сроки наблюдения 3, 6, 12 и 24 месяца после операции у 57%, 63%, 82% и 93% соответственно на основании беседы и в 44%, 50%, 62% и 69% случаев по данным заполненных пациентами опросников. Не менее важно учитывать, какое определение подразумевается под успешным восстановлением ЭФ. Большинство авторов считают, что у пациента сохранена эректильная функция, если уровень достигаемой эрекции достаточен для осуществления полового акта вне зависимости от того, принимает пациент ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или нет.

Данные о влиянии индекса массы тела (ИМТ) на сохранение эректильной функции весьма противоречивы. Wiltz et al. утверждает, что у пациентов с ожирением эректильная функция восстанавливается хуже по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ [232]. Однако данные двух других исследований не подтверждают этот вывод [169, 224].

В 2009 году Zorn et al. изучали влияние опыта хирурга на восстановление эректильной функции [240]. Семьсот пациентов были разделены в хронологическом порядке на 3 группы. Автором были получены схожие результаты во всех трех группах спустя 3, 6 и 12 месяцев после РАРП.

В шести исследованиях изучалось влияние различных хирургических техник выполнения РАРП. Chung et al. произвел сравнение группы пациентов, которым была выполнена внебрюшинная РАРП (93 пациента) с группой из 56 пациентов, которым выполнялась чрезбрюшинная робот- ассистированная операция. Вмешательства проводилась с двухсторонним сохранением СНП. Все пациенты до операции вели половую жизнь. Контрольные обследования, выполненные спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции показали схожие данные в обеих группах [84].

Ahlering et al. сравнил восстановление эректильной функции у 38 пациентов, которым было выполнено выделение СНП с помощью электрохирургического генератора с группой из 50 пациентов, которым данная манипуляция выполнялась «холодным ножом». В исследовании принимали участие пациенты моложе 65 лет, у которых до операции была сохранена эректильная функция. Спустя 24 месяца после операции результаты оказались намного лучшими в группе больных, у которых выделение проводилось без использования электричества [57]. Так, в группе, где использовалась коагуляция, восстановление ЭФ спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции отметили 44%, 50% и 66% пациентов, соответственно.

Классическое описание методики выполнения простатэктомии с сохранением СНП, данное Walsh et al., основывалось в числе прочего на тезисе о повреждающем воздействии электрокоагуляции на кавернозные нервы [227]. Несмотря на то, что данный вывод был впоследствии подтвержден экспериментами на животных [178], многие хирурги используют в своей практике моно - и биполярные коагуляторы, добиваясь при этом хороших результатов [176].

Samadi et al. Выполнил анализ результатов лечения 590 пациентов, у которых выделение СНП осуществлялась с помощью биполярного коагулятора с двумя группами больных, которым выделение пучков выполнялось «холодным ножом» с применением клипов. Преимущество отказа от электрокоагуляции оказалось статистически значимым только через 3 месяца после операции. Наблюдения, выполненные спустя 6 и 12 месяцев, принципиальных различий не выявили [196].

Finley et al. изучали влияние локальной гипотермии на восстановление эректильной функции. Охлаждение таза достигалось путем орошения зоны операции охлажденным раствором и использованием эндоректального баллона с циркулирующим в нем солевым раствором с температурой +4⁰ С. Применение данной методики у 112 пациентов показало лучшие результаты по сравнению с группой из 157 пациентов, которым выделение СНП выполнялась по стандартной методике [106].

В исследовании Kowalczyk et al. изучалась целесообразность применения контртракции во время выделения СНП. Первой группе пациентов (35 человек) РАРП выполнялась с применением контртракции. Второй группе пациентов (58 человек), операция выполнялась без применения указанного приема. Статистически значимое преимущество отсутствия контртракции было обнаружено только спустя 5 месяцев после операции. Последующие контрольные осмотры преимуществ применения данной методики не подтвердили [139].

За последние годы все большую популярность приобретает теория о многослойном строении парапростатической фасции [211], в соответствии с которой существует несколько способов выделения СНП.

Из семи исследований, сравнивающих восстановление ЭФ после РАРП и РПП, четыре являются нерандомизированными, проспективными сравнительными работами (уровень доказательности 3). Остальные три исследования - ретроспективные сравнительные исследования (уровень доказательности 4). Лишь одна работа была опубликована до 2008 года [217]. Было продемонстрировано значительно более быстрое восстановление эректильной функции после РАРП по сравнению с РПП - 180 дней по сравнению со 440 днями. Результаты проведенного анализа показывают, что после 12 месячного периода наблюдения средняя частота эректильной дисфункции после РПП составляет 47,8% (403 из 843 случаев), тогда как после РАРП данный показатель равнялся 24,2% (183 из 756 случаев). Разница является статистически значимой. Эти данные подтверждает исследование Kim et al. [134], в котором проводился анализ результатов спустя 24 месяца после операции. Эректильная функция была восстановлена у 47% пациентов после РПП и у 84% пациентов после РАРП (уровень доказательности 3).

Лишь одно сравнительное исследование ЭФ больных, перенесших РАРП и ЛРП, является рандомизированным. Через 12 месяцев после РАРП восстановление ЭФ отмечено у 77% пациентов, тогда как после ЛРП данный показатель составил 32% [65]. Результаты анализа показали статистически незначимое превосходство РАРП над ЛРП.

По данным мировой литературы частота развития эректильной дисфункции после РАРП при сохранении СНП колеблется от 10 до 46% спустя 12 месяцев после операции и от 6 до 37% после 24 месяцев наблюдения. Такой широкий «разброс» результатов может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, исследователи используют различные определения и критерии оценки эректильной дисфункции. Во-вторых, большое значение имеют критерии включения пациентов в исследования и технические особенности выполнения самой операции. Проведенный анализ работ позволяет предположить, что возраст пациента, состояние эректильной функции до операции, а также наличие сопутствующих заболеваний оказывают существенное влияние на процент восстановления эректильной функции. [13]

Анализ полученных данных позволяет утверждать, что РАРП превосходит РПП в аспекте восстановления эректильной функции. Единственное на сегодняшний момент исследование отдаленных результатов операции (24 месяца) также подтверждает статистически значимое превосходство РАРП [134]. Другая картина наблюдается при сравнении роботической и лапароскопической техник. В виду преобладания ретроспективных сравнительных исследований с низким уровнем доказательности полученное суммарное превосходство РАРП не обладает высоким уровнем достоверности.

Важно помнить, что на частоту восстановления эректильной функции после РАРП оказывает влияние множество факторов. К ним относятся состояние пациента и уровень его эректильной функции до операции, применяемые хирургические техники и приемы, а также нормативы и регламенты, используемые при последующем сборе информации.