СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

К специальным методам хирургического лечения злокачественных опухолей принято отно­сить электрохирургию, криотерапию и воздействие лазером. Среди перечисленных методов лишь один метод электрохирургии является старым и испытанным, остальные же стали изу­чаться в последние годы.

Метод электрохирургии в онкологии завоевал прочное место, широко применяется на прак­тике, имеет строго очерченные показания и хорошо испытанную аппаратуру.

Методы криотерапии, применение лазеров находятся на стадии научной разработки и при­менения в широкой практике пока не имеют. Они оказывают своеобразные воздействия на тка-пи, не обладая специфическим влиянием на опухоль и по предварительным данным могут дать дополнительные возможности в лечении злокачественных опухолей, а пока применяются главным образом для лечения визуальных злокачественных опухолей при локальных про­цессах. Перечисленные специальные методы лечения должны применяться только при полной уверенности в диагнозе и после биопсии или цитологического исследования патологического очага.

Электрохирургический метод лечения злокачественных опухолей. Электрохирургиче­ским методам, уже давно занявшим определенное место в лечении, посвящена большая лите­ратура и поэтому нет основания описывать их подробно. Некоторые сведения будут изложе­ны в главах, посвященных частным разделам.

В электрохирургии применяются переменные токи высокой частоты, не оказывающие раз­дражающего действия на организм и ткани, но вызывающие тепловой эффект. Источником тока для электрохирургических операций являются искровые и электронно-ламповые генера­торы. Ток, проходя через ткани, испытывает сопротивление, в результате чего образуется теп­ловая энергия. Нагревание тканей происходит до степени необратимого свертывания белков или обугливания. Под электродом температура достигает 100°С. Но коагулирующее действие распространяется лишь на поверхностные слои.

Местное применение тока высокой частоты может вызывать высушивание опухоли, сжига­ние или сваривание ее, а также рассекать ткани вокруг опухоли для ее удаления.

Существуют три метода использования электротока при хирургическом лечении злокачест­венных опухолей. При униполярном методе активным является один электрод, а ток замыка­ется на землю. При биполярном методе один электрод пассивный, а другой — активный. Тре­тий метод тоже биполярный, но с использованием двух активных электродов, расположенных близко друг к другу.

Под местным действием тока на глубине в 1 см температура достигает 75°С. Следует отме­тить, что, по данным Н. Н. Петрова и Н. А. Кроткиной (1951), опухолевые клетки обладают более низкой термостабильностью, чем клетки нормальных тканей. В эксперименте они ока­зываются вполне перевиваемыми после прогревания до 52°С в течение 5 мин. Стойкая гибель опухолевых клеток отмечается при воздействии температуры в 60"С в течение 5 мин. Эти на­блюдения показывают, что гибель опухолевых клеток происходит на расстоянии не более чем 1 см от точки приложения электрода.

Наибольшее влияние электрический ток оказывает на ткани и клетки, содержащие много воды. Вероятно этим можно в некоторой степени объяснить большую чувствительность к действию тока опухолевых клеток по сравнению с нормальными клетками. Под влиянием

40

электротока в тканях образуется три зоны повреждения: ожоговый струп, зона деструкции и зона реакции.

Электрохирургический метод повышает абластичность операции, но имеет ряд отрицатель­ных сторон, поэтому должен применяться по строгим показаниям. Основной его недостаток состоит в термическом повреждении здоровых тканей и обусловленным этим вторичным за­живлением раны с развитием инфекции.

Криохирургия. Впервые замораживание опухоли в лечебных целях было применено Cooper в 1962 г. Он установил гибель раковых клеток под действием различных низких тем­ператур.

Первоначально криовоздействие применяли для паллиативных целей: замораживая неудали- мую опухоль, добивались уменьшения болей, остановки кровотечения, восстановления прохо­димости органа и пр. В последнее время криохирургия получает все большее распространение как метод радикального лечения. Под влиянием низких температур происходит медленная девитализация тканей на весьма ограниченном участке с четко выраженной демаркацией без появления широкого воспалительного вала, который возникает вокруг очага, подвергающе­гося действию высоких температур (например, после электро-коагуляции ). Отторжение стру­па идет быстрее, скорее образуется мелкий и нежный рубец. Повреждающее действие низких температур отмечается уже с —10°С. Механизм лечебного влияния низких температур состо­ит в воздействии на сосуды, которое проявляется спазмом и параличом сосудистой стенки, возникновением стаза, ишемии и некроза тканей. Более низкие температуры (вплоть до — 196°), которые в основном и применяются и терапевтических целях (Cooper), оказывают бы­строе непосредственное воздействие на клетку, приводят к кристаллизации воды в клетке и гибели в связи с разрывом оболочек ядра, денатурации белка, разрушению митохондрий, ри­босом, лизосом, и пр.

Техника криотерапии довольно проста. Метод совершенно безболезнен, не требует гемоста­за. Образующийся после отторжения струпа рубец малозаметен. Для замораживания тканей используется специальный аппарат, при помощи которого через шланг к опухолевому очагу подается жидкий азот. По заданию температуру замораживания можно менять.

Криотерапия может быть применена и с паллиативными целями. Этим методом у инопера- бельных больных можно безопасно, бескровно и безболезненно уменьшить массу опухоли, восстановить проходимость органов и этим значительно облегчить состояние.

При криотерапии, применяемой с паллиативной целью, наступает замедление роста опухо­ли, уменьшение и рассасывание метастазов в легких, костях и других органах. Природа такого онкостатического эффекта пока еще не ясна.

Практическое применение Криохирургия получила при лечении визуальных форм рака, особенно опухолей кожи. Метод показан в тех случаях, когда хирургическая операция, осо­бенно на лице, может привести к серьезным косметическим дефектам, когда нужно удалить множественные опухолевые очаги на теле, опухоли в области слухового прохода, заднепро­ходного отверстия и пр.

41

Криотерапия может быть полезна тем больным, которым противопоказана обширная опе­рация в связи с отягчающими обстоятельствами. Описано применение криотерапии для вос­становления просвета при раке прямой кишки.

В 1972—1976 гг. криогенное лечение в ОНЦ АМН СССР (В. В. Шенталь, Л. П. Павлова) осуществлено у 925 больных.

Среди 698 больных со злокачественными опухолями у 227были распространенные, а у 121

— рецидивные и неизлеченные новообразования; у 64 больных были множественные опухо­ли, у 22 — метастазы меланомы кожи туловища, конечностей, у 9 были метастазы меланомы к моменту криотерапии первичной опухоли кожи туловища, конечностей; 8 больным прово­дилась паллиативная криодеструкция новообразования в связи с распространенностью мест­ного процесса. Следовательно, у значительной части этих больных возможности традицион­ных методов оказались исчерпанными и криогенный способ оставался единственно приемле­мым.

Из больных, подвергшихся криогенному лечению, 2 умерли от сердечно-сосудистых забо­леваний без рецидивов и метастазов.

Анализ приведенных данных показывает значительную вариабельность результатов лече­ния в зависимости от локализации новообразования. Наилучший результат — 98% излечения

— получен при злокачественных опухолях губы, несмотря на то что у 32% этих больных на­блюдались рецидивные и распространенные процессы.

Криогенное лечение злокачественных новообразований органов полости рта и верхних ды­хательных путей представляло значительные трудности: 44% опухолей слизистой оболочки полости рта и большинство новообразований верхних дыхательных путей относились к рас­пространенным и рецидивным процессам. В этой группе криовоздействие в ряде случаев ис- поль­зовалось с паллиативной целью, и с учетом этого обстоятельства полученные результаты сле­дует признать удовлетворительными.

Применение лазеров. Лазер (концентрированный пучок света) физически уничтожает опу­холь. Он обладает относительной избирательностью действия на клетки с повышенным со­держанием пигмента.

Существует несколько видов лазерного излучения, обладающих разным биологическим свойством. Так, например, аргоновый лазер обесцвечивает эритроциты, не разрушая клетку (Rounds, Olson. 196^), рубиновый лазер поглощается хлорофиллом и способен повреждать растительные клетки (Terenin, Ko-boshev, Lialin, 1966) и т. д. Биологическое действие лазера- мало изучено. Особенности действия его на биологические объекты зависят от характера об­лучаемых тканей. При этом большое значение имеют цветовые особенности тканей, тепло­проводность, теплоемкость, парообразовательная характеристика, механические, акустиче­ские свойства тканей и пр. Конечно, основной результат зависит от технической характери - стики лазерного пучка.

42

условиях действие лазера тем более выражено, чем более пигментированы ткани. Поэтому для усиления действия облучения применяют искусственное подкрашивание.

Применению этого метода в клинике предшествовало экспериментальное исследование, в частности на разных моделях опухолей у животных. Эти эксперименты показали, что, приме­няя лазеры, можно уничтожить опухоли. Характер происходящих при этом процессов в опу­холи и окружающих тканях пока еще недостаточно изучен.

Морфологические изменения в облученной опухоли принципиально не отличаются от изме­нений, происходящих в нормальной облученной ткани. Они развиваются по типу коагуляци- он-ного наркоза и похожи на термические поражения. Облучение опухоли производят с раз­ных полей, чаще всего в один сеанс. При опухолях, занимающих достаточно большую пло­щадь, можно применить многократное облучение, повторяя его после отпадения струпа от предшествующего воздействия. Облучение следует проводить под местной анестезией, так как оно болезненное. Через 3—4 дня после облучения образуется струн, который отпадает на 3—4-й неделе, на его месте образуется малозаметный нежный рубец. В тех случаях, когда некроз захватывает подкожную клетчатку, струп держится дольше и после отпадения его об­разуется гранулирующая поверхность, которая постепенно эпителизируется.

Различные опухоли обладают разной способностью поглощать лазерные лучи. Наиболее чувствительны меланобластомы, меньше—плоскоклеточные карциномы кожи и еще менее— аденонар-циномы. Облучение опухолей, расположенных под кожей, малоэффективно. Опухо­ли менее 1—2 см в диаметре действию лазера поддаются значительно хуже, чем более мел­кие.

Имеется уже достаточный клинический опыт применения лазеров в лечении опухолей. Ме­ланома оказалась первым объектом применения этого метода у больных (Н. Ф. Гамалея, 1972; Loldmand L., 1966; Helsper I. T. et al., 1964). Данных об отдаленных результатах лечения ме­ланом не приведено, описаны многочисленные наблюдения, показывающие непосредствен­ный эффект влияния на узел. Нет работ, дающих сравнительную оценку этого метода. В тех случаях, когда меланома располагалась под кожей, над узлом рассекали кожу и облучали об­наженный опухолевый очаг.

Имеется небольшой опыт благоприятного лечения лазером рака кожи (И. Р. Лазарев, 1973; Doldman, 1964). Известны попытки использовать этот вид воздействия на опухоль прямой кишки, пищевода, ретикулосаркомы и пр. Первый опыт показал, что метод может применять­ся при небольших, поверхностно расположенных опухолях; через кожу облучение малоэф­фективно. Следует учесть, что остающийся необлученным небольшой участок опухоли дает в дальнейшем быстрый рост. Контролировать полное облучение всего опухолевого очага, осо­бенно если он достаточно обширен и глубок, весьма трудно. Н. Ф. Гамалея предлагает кон­тролировать лечебный эффект повторными биопсиями очага, но этот метод неприемлем для меланобластом и вообще тягостен для больных.

В некоторых институтах накоплен значительный опыт применения этого нового метода ле­чения. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена исследования по изучению возможностей применения излучения газового СОз-лазера непрерывного действия для терапии злокачест­венных опухолей ведутся с 1965 г. (С. Д. Плетнев, М. Ш. Абдуразаков, 1977).В отличие от боль­

шинства медицинских учреждений, раэраоатывающих вопросы применения в онкологии из­лучения импульсных лазеров, МНИОИ занялся изучением оптических квантовых генераторов — газовых лазеров непрерывного режима работы. Многочисленные экспериментально­клинические исследования, проведенные в МНИОИ им. П. А. Герцена в различных направле-

43

ниях, показали, что лечение злокачественных опухолей может быть осуществлено с помощью различных методов лазерного воздействия: 1) облучением опухоли расфокусированным пуч­ком излучения лазера (лазерная терапия); 2) коагуляцией опухоли с помощью умеренно сфо­кусированного луча (лазерная коагуляция); 3) иссечением опухоли сфокусированным лучом лазера или так называемым лучевым скальпелем (лазерная хирургия); 4) сочетанным исполь­зованием различных методов лазерного воздействия и применением их в комбинации с дру­гими традиционными методами лечения рака (хирургическим, лучевым, химиотерапией).

К настоящему времени отработаны методики и осуществлено лечение 82 больных раком и меланомой кожи, кожными метастазами, у которых в общей сложности воздействию лазерно­го излучения подвергнуты 316 опухолевых узлов (рак кожи—119, меланома—178, доброкаче­ственные опухоли—19). Непосредственные и ближайшие результаты лечения вполне удовле­творительные. Сроки наблюдения за больными составляют от 1 мес до 4 лет. Рецидивы опу­холи отмечены в 7 случаях из 178 узлов меланомы, подвергшихся воздействию лазера. При раке и доброкачественных опухолях кожи рецидив не выявлен ни разу.

Накопленный опыт показывает, что, используя по соответствующим показаниям различные способы лазерного воздействия, удается достичь успеха даже при достаточно распростра­ненных опухолевых процессах. При распространенных раковых опухолях кожи применено облучение расфокусированным пучком излучения лазера. Обширные, распадающиеся инфи­цированные опухоли во многих случаях удается разрушить или создать условия для после­дующего хирургического удаления.

При множественных опухолевых узлах на коже, особенно метастазов меланомы, когда дру­гие методы не дают эффекта, лазерная коагуляция позволяет продолжить лечение. К досто­инству данного метода следует отнести возможность одновременной коагуляции множест­венных опухолевых узлов, кратковременность воздействия, отсутствие каких-либо побочных реакций

и т. д, Предварительные данные применения сфокусированного пучка лазера (лучевого скальпеля) показали его особенности: стерильность и абластичность раневой поверхности, малую кровоточивость разреза, наличие так называемого биологического барьера по краям раны, препятствующего проникновению содержимого раневой поверхности в окружающие здоровые ткани.