ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение опухолей в чистом виде, без сочетания с другими терапевтическими методами применяется теперь значительно реже, чем прежде. Однако оно вполне оправдано при тех опухолях, для лечения которых не разработаны эффективные методы лучевого или лекарственного лечения.

Развитие пластической хирургии было в значительной степени связано с этими операциями, а теперь эти вмешательства практически не производятся, так как лечение рака губы прочно завоевано радиологами, и результаты лучевого лечения значительно превосходят результаты сложных хирургических операций. Однако и в настоящее время широко оперируются боль­ные раком желудка, кишечника (в частности, толстой и прямой кишок), раком легкого и со многими другими опухолями.

При раке матки, молочной железы хирургические методы наиболее часто применяются в комбинации с лучевыми. Нередко при раке молочной железы в комплекс лечения вводятся и лекарственные, в частности гормональные, препараты.

35

При решении вопроса о выборе метода лечения играют роль и личный опыт, и взгляды вра­ча, но существуют и некоторые общие установки, являющиеся плодом изучения коллективно­го опыта онкологов. В нашей стране существует полезная практика издания Министерством здравоохранения СССР сборников инструкций по лечению опухолей, рассылаемых в лечеб­ные учреждения. Инструкции составляются группой авторитетных специалистов— предста­вителей ведущих онкологических учреждений страны и время от времени обновляются, до­полняются Принципом радикального хирургического вмешательства при раке является обяза­тельное полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с учетом свойственного опухо­левому росту внедрения элементов опухоли в окружающие ткани.

Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опухолях может не только расши­ряться по мере развития хирургии, — он может и сокращаться в связи с успехами других ме­тодов лечения опухолей. Так, вполне закономерно в ряде случаев, особенно у старых женщин, страдающих раком молочной железы, пересматривать вопрос необходимости полного- удаления этого органа вместе с подлежащими грудными мышцами и регионарным лимфати­ческим аппаратом. Возможности эффективного дополнения операций гормональным и луче­вым лечением могут дать право в ряде случаев ограничиться широкой секторальной резекци­ей молочной железы.

Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует. Однако в каждый период врачи руководствуются теми принципами, которые в данное время оправданы состоянием науки. Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об абластике, т. е. о таком проведении операций, где исключается возможность оставления опу­холевых, клеток. В настоящее время приходится признать, что полная абластпка в боль­шинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологи­ческими исследованиями.

Разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих мак­симальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источни­ком роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным счи­тается удаление не только всей молочной железы, но также большой и малой грудных мышц

36

вместе с жировой клетчаткой, заключенной между этими мышцами и клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей, включающей регионарные лимфатические уз­лы. Удаление всех этих тканей единым блоком необходимо, чтобы при операции не пересека­лись лимфатические пути и не было условий для посева опухолевых клеток в рану.

При операции по поводу рака желудка считается необходимым вместе с удалением желудка (полным или субтотальным) иссекать единым блоком большой и малый сальники, в лимфа­тических узлах которых могут быть опухолевые элементы. Во многих случаях в состав уда­ляемого препарата входит и селезенка, если в области ее ножки определяются увеличенные лимфатические узлы или если опухоль расположена в фундальном отделе желудка. Некото­рые хирурги-онкологи являются принципиальными сторонниками удаления селезенки при раке желудка, стремясь увеличить радикальность операции.

При раке матки обязательным считается не только полная экстирпация этого органа, но также удаление единым блоком обоих яичников вместе с трубами и широкими маточными связками, включающими клетчатку и лимфатические узлы.

При некоторых опухолях удаление регионарных лимфатических узлов единым блоком вме­сте с опухолью технически невыполнимо; для этих случаев разработаны двухэтапные вмеша­тельства обычно с удалением лимфатического аппарата во второй этап с расчетом, что за прошедшее после первого этапа время опухолевые клетки, находившиеся в пути от первичной опухоли к лимфатическим узлам, должны уже достигнуть этого пункта.

Подобно термину «антисептика» в онкологии говорят об «антибластике», т. е. о воздействии различными средствами на остающиеся неудаленными опухолевые клетки. Сюда относится применение в процессе операции орошения раны спиртом или другими средствами, способ­ными губительно действовать на случайно посеянные в ране опухолевые клетки. В последнее время с развитием химиотерапии применяются для этой цели и противоопухолевые химиоте- рапевтическпе средства. По существу и послеоперационная лучевая терапия, применяемая в дополнение к радикальным операциям, относится к средствам антибластики.

В процессе хирургических операций по поводу рака очень важно прежде всего установить степень распространения опухолевого процесса для правильного решения вопроса о целе­сообразных мае ш-уа бах оперативного вмешательства.

Если при опухолях наружной локализации, как, например, при раке молочной железы, мож­но до операции принять окончательное решение о характере операции, то при операциях в грудной и брюшной полостях дело обстоит иначе и многое становится окончательно ясным лишь во время операции.

Решение об объеме хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухолевого процесса и характера этого распространения (прорастание опухоли в близлежа­щие органы или метастазирование), а также от технических возможностей и квалификации хирурга. Если хирург встречается с опухолью, радикальное удаление которой он принципи­ально считает возможным, но в то же время операция оказывается сложнее, чем он предпола­гал, и он не рассчитывает па свои силы, то правильнее закончить операцию, ограничившись осмотром органов и передать затем больного в руки более квалифицированного специалиста .

Во всех случаях при операциях в грудной и брюшной полостях, которые хирург вынужден закончить как пробную тора-котомию или лапаротомию, он обязан производить биопсию, т.

37

е. удалить кусочек опухоли или пораженный опухолевым процессом лимфатический узел для гистологического исследования. Это необходимо для доказательства наличия злокачест­венной опухоли, а также для точного представления о ее характере; в ряде случаев возникает вопрос о возможностях последующей химиотерапии, а для выбора соответствующего препа­рата необходимо знать о характере опухоли.

Решить вопрос о том, следует ли идти на большую радикальную операцию или ограничить­ся пробным или паллиативным вмешательством, не всегда легко. В сравнительно недавнем прошлом принцип выбора объема оперативного вмешательства при опухолях формировался Н. Н. Петровым так: маленькая опухоль — большая операция, большая опухоль — маленькая операция. Имелось в виду, что радикальные вмешательства целесообразны лишь при малых опухолях, т. е. при опухолях в ранних стадиях. При больших опухолях считалось более целе­сообразным ограничиваться паллиативными или пробными вмешательствами. Эту формули­ровку и сейчас нельзя считать полностью устаревшей. В ряде случаев при больших запущен­ных опухолях для больных выгоднее производить паллиативное вмешательство иногда в со­четании с последующей химиотерапией, чем подвергать их обширной операции, дающей вы­сокую непосредственную летальность и мало шансов на длительный успех.

Все же в ряде случаев расширение масштаба операции целесообразно. Это относится к слу­чаям, в которых при значительном местном распространении опухолевого процесса и прорас­тании опухоли в соседние органы тем не менее отсутствуют метастазы. Говоря, например, о раке желудка, можно согласиться с целесообразностью одновременного удаления вместе с желудком и большим и малым сальниками также селезепки, участка поперечноободочной кишки, хвоста поджелудочной железы и даже левой доли печени, если имеется прорастание опухоли в эти органы при отсутствии метастазов, асцита и других признаков генерализации процесса.

К паллиативным операциям относятся такие вмешательства, как наложение обходных ана­стомозов при неудалимых опухолях, грозящих закрыть или уже закрывающих просвет пище­варительной трубки, гастроэнтеростомия при неудалимом раке в области привратника желуд­ка или соустье между петлями кишечника выше и ниже неудалимой опухоли. Сюда же отно­сят-- ся операции питательной гастростомии при раке пищевода, толстокишечного свища при раке прямой кишки п другие операции.

При некоторых опухолях может возникнуть необходимость и в другом виде паллиативных операций, которые сщо недавно казались бы бесполезными и даже вредными, а теперь при определенных показаниях вполне оправданы. Речь идет о частичном нерадикальном удалении опухолей, находящихся в стадии генерализации. Для большинства видов опухолей и теперь операции такого типа не следует рекомендовать, так как они могут лишь стимулировать опу­холевый процесс, но исключениями являются те опухоли, против которых мы располагаем активными химио-терапевтическими агентами. Примером является папиллярный рак яични­ков, который в настоящее время нередко подвергается операциям даже в стадии генерализа­ции и асцита. Удаление матки с придатками, отдельных крупных опухолевых узлов, лежащих на париетальной брюшине, и большого сальника в этих случаях, конечно, не является ради-

38

кальным вмешательством. Однако такая паллиативная операция, дополненная лечением тио­фосфамидом или циклофосфаном, нередко дает большой и длительный (на несколько лет) ус­пех, выражающийся в прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в брюшной полости.

Приведенный пример лишний раз показывает, как могут изменяться взгляды на целесооб­разность тех или других вмешательств в зависимости от современного развития науки.

Говоря о хирургическом лечении опухолей, необходимо упомянуть о наличии некоторых видов злокачественных опухолей, при которых надо быть особенно осторожным при решении вопроса об операции. Речь идет в первую очередь о пигментных опухолях — меланобласто- мах. Удаление этих опухолей, особенно без соблюдения правил онкологического радикализ­ма, может стать стимулом к генерализации опухолевого процесса. Известно много случаев, когда легкомысленно произведенное амбулаторное удаление маленькой «родинки» приводи­ло к быстрому образованию метастазов меланобластомы, рассеивающихся по коже, пора­жающих лимфатические узлы, легкие и т. д. В этих случаях необоснованная операция практи­чески является причиной гибели больного. В случаях подозрения на меланоблас-тому нельзя рекомендовать и проведение биопсии, которая, являясь нерадикальным удалением опухоли, может также повести к диссеминации процесса. Оперативные вмешательства и гистологиче­ское исследование должны проводиться лишь после предварительной лучевой терапии (обычно близкофокус-ная рентгенотерапия); операции должны быть обширными, гаранти­рующими иссечение всех элементов опухоли в пределах здоровых тканей.

Следует остановиться на вопросе о возможности применения пластических операций после удаления опухолей с целью замещения образовавшихся дефектов. В прошлом онкологи отно­сились с большим опасением к пластическим операциям, считая, что они увеличивают опас­ность рецидивирования опухолей. Мы уже давно настаиваем на том, что принципиально пла­стические операции не противопоказаны в онкологии, да они практически и применяются, например, для закрытия больших дефектов при операции по поводу рака молочной железы лоскутами кожи с живота. Пластические операции восстановления нижней губы разрабатыва­лись в свое время именно для замещения дефектов после удаления опухолей. Мы широко пользуемся методами кожной пластики в случаях резистентного к лучевой терапии или ре- цидшшрующего рака кожи, преимущественно на лице, в области губ н т. д. Опыт показывает, что пересадка кожи вполне целесообразна даже после радикального удаления мелано- бластомы. причем предварительная лучевая терапия не мешает приживлению кожного транс­плантата (А. Т. Аббасов).

Что касается операций костной пластики, то надо предостеречь против таких операций при истинных остеогенных саркомах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, произ­ведя резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обычно не оправдывает себя: у боль­ных рано появляются метастазы опухоли в легкие и они вынуждены проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Иначе обстоит дело при остеокластобластомах или гигантоклеточных опухолях, а также при хондросаркомах, которые обычно протекают более доброкачественно. Здесь речь может идти даже больше о сохранных операциях, как, например, широкой резекции с последующим замещением не только кости, но и коленного сустава гомотрансплантатом. С дальнейшим развитием трансплантационной хирургии, по- видимому, большее значение в онкологии смогут приобрести и операции пересадки органов после их удаления.

39