Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) - контрольная

Данная группа являлась контрольной и составила 38 человек.

Длительное время метод открытого хирургического вмешательства был единственным и приоритетным. Это было связано с тем, что только при данном способе лечения удавалось соблюсти принцип максимально полного удаления пораженных органов.

Вопрос о проведении операции лапаротомным доступом также ставился в следующих случаях:

• тубоовариальное образование осложнено разлитым перитонитом;

• при невозможности извлечения ВМК.

Обязательными этапами операции являлись:

• удаление некротических тканей;

• дренирование зоны деструкции и брюшной полости;

• назоинтестинальная интубация (при перитоните).

В 3-х случаях осуществлялась программируемая релапаротомия в связи с сохраняющимися признаками перитонита.

Половина группы n=19 (50 %) поступили в стационар с клинической картиной разлитого перитонита и были оперированы в экстренном порядке.

При отсутствии показаний для экстренной операции, длительность предоперационного периода колебался от 3-х до 7-и суток, при этом проводилась противовоспалительная терапия, что позволяло максимально отграничить зону воспаления. Объем операций представлен в Таблице 17.

Таблица 17

Объем операций, выполненных лапаротомным доступом

Операции по поводу разлитого гнойного перитонита на фоне перфорации тубоовариальных образований проводились после экстренной предоперационной подготовки, включающей инфузионную терапию.

Удаление матки (n=15; 39,5 %) во всех случаях производилась пациенткам с ранее выполненной репродуктивной функцией, относящимся ко 2-й и 3-й возрастным группам. В 8-и случаях при этом имело место сопутствующее гинекологическое заболевания - множественная миома матки, эндометриоз. Две (5,3 %) экстирпации матки произведены в связи с наличием в полости матки «вросшей» ВМК, что сопровождалось картиной миометрита и параметрита.

В 6-и случаях решение о выполнении подобных операций приходилось принимать в ситуации, когда в стационаре не было достаточного количества специалистов, владеющих лапароскопическими и пункционными методами. Последующий анализ позволил предположить, что 3-х случаях клиническая ситуация позволяла провести чрескожное дренирование и 3-х -

лапароскопическую операцию.

В 100 % случаях данные вмешательства производились совместной бригадой хирургов и гинекологов.

Оценка эффективности лечения у этой группы пациенток проводилась в послеоперационном периоде на основании мониторинга температурной реакции (Таблица 18, Диаграмма 3), субъективных ощущений пациенток, объективных данных и лабораторной диагностики.

Таблица 18

Оценка динамики температуры тела у больных 2-й группы

Выраженность болевых ощущений не являлась информативной и

достоверной, так как в послеоперационном периоде все пациентки получали

наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты. В целом,

полное или почти полное купирование болевого синдрома отмечалось к 6 -10-

м суткам послеоперационного периода.

Диаграмма 3. Динамика термометрии у больных 2-й группы.

Во всех случаях в послеоперационном периоде вне зависимости от объема операции проводилось УЗИ малого таза и послеоперационного шва. В тех случаях, если послеоперационный период протекал гладко, это исследование проводилось на 7-е сутки. При неадекватном сохранении температуры, отсутствии положительной динамики лабораторных показателей осуществлялось по показаниям.

При оценке клинического анализа крови у данной группы пациенток после хирургического вмешательства лейкоцитоз сохранялся на протяжении 2-3-х суток послеоперационного периода с последующей постепенной нормализацией к 6-7-м суткам. Нормализация палочкоядерного сдвига достоверно отмечалась к 6-7-м суткам. Снижение СОЭ постепенно происходило к 9-10-м стукам, как правило, не ниже 25 мм/ч.

Интраоперационные осложнения:

• травма кишечника во время операции, потребовавшая наложения трансверзостомы: n=1 (2,6 %);

• травма мочеточника: n=1 (2,6 %).

Осложнения в послеоперационном периоде:

• ранняя кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии: n=2 (5,3 %).

• нагноение послеоперационного шва: n=7 (18,4%)

Имел место один случай летального исхода у пациентки 50-и лет, поступившей в крайне тяжелом состоянии с картиной разлитого гнойного перитонита, развившемся не менее 3-х дней назад, с сопутствующей патологией в виде сахарного диабета, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, хронического пиелонефрита, ожирения 3-4-й степени.

В послеоперационном периоде у всех больных проводилась терапия, направленная на профилактику пареза кишечника, тромбоэмболических осложнений, инфузионная, антибактериальная. Во всех случаях этим

больным требовалась длительная послеоперационная реабилитация в условиях стационара и после выписки. Повторные обращения в женскую консультацию в 1 0-и случаях были обусловлены проявлениями посткастрационного синдрома.

Клинический пример

Пациентка О., 43 года, приезжая из Молдовы, в Москве проживает около полугода, работает на рынке. Доставлена в стационар скорой помощью в состоянии средней тяжести. Считает себя больной около месяца до первичного обращения к врачу. Жалуется на боли в нижней части живота. В течение двух недель - повышение температуры тела в вечернее время до 39 градусов. В анамнезе: 2-е родов, в течение 10-и лет является носителем внутриматочной спирали (ВМК), после установки которой ни разу не посетила гинеколога. Клинический диагноз: обострение хронического сальпингоофорита на фоне ВМК с формированием двусторонних тубоовариальных образований.

По классификации особенностей поведения относится к группе «Контакт и сбор анамнеза нарушены в связи с наличием языкового барьера». При осмотре пациентки усы ВМК отсутствуют, в малом тазу определяется плотный неподвижный конгломерат, резко болезненный при пальпации. По данным УЗИ, в полости матки имеется ВМК (петля Липпса), двустороннее тубоовариальное образование представлено

многополостными плотными инфильтратами. Миометрий неоднородный, ячеистый. Выделения из половых путей гноевидные, с примесью крови. Начато проведение инфузионной антибактериальной терапии по традиционной методике. На пятые сутки после поступления пациентке в отсроченном порядке произведена лапаротомия. Интраоперационно выявлено наличие плотного инфильтрата малого таза с вовлечением в

процесс матки, придатков, брюшины, петель тонкого отдела кишечника и паравезикальной клетчатки, стенки сигмовидной кишки. Операция произведена с техническими сложностями в объеме экстирпация матки с придатками. Выполнено дренирование малого таза. На вторые сутки после операции отмечено поступление каловых масс по дренажной трубке.

В экстренном порядке произведена релапаротомия. Выявлено перфоративное отверстие с некротическими изменениями стенки сигмовидной кишки.

Таким образом, при анализе группы пациенток, перенесших оперативное лечение, выполненное лапаротомным доступом, установлено следующее:

1. Показания к операциям, выполненным лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией в ходе лечения больных с тубоовариальными образованиями малого таза:

• клиническая картина разлитого перитонита

• наличие сопутствующей гинекологической патологии (миома и др.);

• отсутствие возможности удаления ВМК, в том числе и при гистероскопии;

• отсутствие необходимости сохранения репродуктивной функции;

• отсутствие соматической патологии, являющейся противопоказанием для проведения операции.

2. Условия выполнения:

• высокопрофессиональная бригада хирургов и гинекологов (операция выполняется совместно) в медицинском учреждении.

3. Преимущества операций, выполненных лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией:

• отсутствие вероятности рецидива.

4. Недостатки операций, выполненных лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией:

• длительный послеоперационный период;

• высокий риск интраоперационных и анестезиологических осложнений;

• спаечный процесс.

3.3.