Розділ 18. Пухлини м'яких тканин

М'які тканини— це всі неепітеліальні позаске- летні тканини тіла, за винятком ендотеліальної сис­теми та опорних тканин внутрішніх органів (ВООЗ, 1969). Термін «саркоми м'яких тканин» вказує на групу злоякісних пухлин, які виникають у сполуч­ній тканині поза межами скелета.

Саркоми м'яких тканин характеризуються ви­раженим місцевим агресивним інфільтративним ростом, у тому числі з проростанням у навколиш­ні структури, та здатністю до раннього гематоген­ного метастазування. Це пухлини мезодермально- го і рідше нейроектодермального походження, вони виявляються в різних місцях тіла, де містить­ся їх материнська тканина.

Епідеміологія. У структурі онкологічної зах­ворюваності вони займають 1%, хоча серед дітей та підлітків до 15 років на їх частку припадає близько 6...7% злоякісних пухлин. Захворюваність на м'якотканинні саркоми частіше представлена інтенсивними показниками та в основному від­дзеркалює професійні інтереси окремих клінік. Найбільша частка сарком м'яких тканин серед он- копатології відзначена в деяких районах Північної Америки (Канада, Манітоба), в Ізраїлі, серед корін­ного населення Гавайських островів — понад 3% серед чоловіків та майже 2% у жінок. Найменша питома вага сарком м'яких тканин зареєстрована в Міягі (Японія)— 0,4% у чоловіків та 0,2% у жінок. Захворюваність на саркоми м'яких тканин у Єв­ропі становить 0,9...2,7% у чоловіків та 0,6...2,0% у жінок.

Якщо орієнтуватися на середні міжнародні показники захворюваності на саркоми м'яких тка­нин, то серед чоловіків вони трапляються в 1,4 раза частіше, ніж серед жінок. Однак у більшості країн світу та у великих містах захворюваність на саркоми м'яких тканин не залежить від статі. Віко­ва крива захворюваності поступово зростає і її максимум припадає на групу 65...70 років. Помі­чено наявність двох піків захворюваності — у мо­лодому та похилому віці. Фібросаркоми, рабдомі- осаркоми виявляються в будь-якому віковому проміжку без огляду на статеву приналежність хворих.

Етіологія. Причини виникнення м'якотканин- них сарком вивчені недостатньо. Низька терито­ріальна та статева варіабельність захворюваності свідчить про те, що фактори навколишнього сере­довища не відіграють, мабуть, вирішальної ролі. Однак показове значення радіації, а також деяких хімічних сполук у виникненні цих пухлин. Поміче­но зв'язок сарком м'яких тканин з деякими спад­ковими захворюваннями: хворобою Реклінгауза, синдромами Вернера та Гарднера. Лімфангіосар- коми можуть виникнути на грунті тривалого лім- фостазу після радикальної мастектомії.

Патологічна анатомія. Переважна біль­шість сарком м'яких тканин виявляється синдро­мом «плюс-тканини» і має досить чітко окреслені контури, внаслідок чого їх зараховують до так зва­них навколишніх тканин з утворенням псевдокап- сули. Остання завжди містить клітини пухлини. На­справді ж це враження про екзофітний характер росту та наявність капсули є помилковим. Місцеве поширення сарком м'яких тканин здійснюється вздовж нервових та судинних утворів, м'язевих волокон, фасціальних пластинок далеко за межа­ми краю пухлини, який визначається клінічно. Цей факт зумовлює дуже високу частоту місцевих ре­цидивів сарком м'яких тканин (в 40...50% хворих) після спроби їх локального видалення. Поява ре­цидиву значно збільшує ризик гематогенної дисе­мінації.

Метастази сарком м'яких тканин у регіонарні лімфатичні вузли виникають рідко (приблизно в

5.. .6% хворих) і швидше свідчать про приховану дисемінацію процесу. Тому їх наявність є поганою прогностичною ознакою щодо можливості трива­лого виживання пацієнтів.

Саркоми м'яких тканин мають виражену здат­ність до раннього метастазування. Спочатку фор­муються доклінічні мікрометастази, які надалі, як правило протягом двох років після первинного

хірургічного втручання, проявляються різноманіт­ними симптомами. Ускладнення, спричинені наяв­ністю віддалених метастазів у легені, рідше печін­ку, кістки, є основною причиною смерті хворих на саркоми м'яких тканин.

Злоякісні пухлини м'яких тканин представлені низкою новотворів. Описано понад 30 гістологіч­них типів сарком м'яких тканин. Морфологічна класифікація, розроблена експертами ВООЗ (Же­нева, 1974) охоплює 15 типів пухлинного проце­су. До злоякісних пухлин м'яких тканин належать фібросаркоми, ліпосаркоми, синовіальні саркоми, саркоми гладких та поперечносмугастих м'язів, ангіосаркоми, лімфангіосаркоми, злоякісні мезо- теліоми, нейрогенні саркоми або нейрофібро- саркоми, злоякісні нейробластоми або симпато- бластоми, симпатогоніоми, гангліонейробластоми, злоякісні хемодектоми, мезенхімоми, хордоми, злоякісні пухлини екстрагонадного зародкового походження (тератокарциноми, ембріональні кар­циноми, хоріокарцинома). До цієї групи захворю­вань належать і пухлини суперечливого та нез'я- сованого гістогенезу, а саме: альвеолярна м'якот- канинна органоїдна та неорганоїдна зернистоклі- тинна «міобластома», хондросаркома, остеосарко­ма м'яких тканин, злоякісна гігантоклітинна пухли­на м'яких тканин, злоякісна гістіоцитома, саркома Капоші, світлоклітинна саркома сухожилків та апо­неврозу. Генез багатьох сарком м'яких тканин ви­значити важко і тому вони належать до так званих некласифікованих сарком. Гістогенез деяких з них вдається уточнити за допомогою спеціальних бар­вників, культури пухлинної тканини, моноклональ- них антитіл.

За частотою перше місце займають ліпосар- коми— приблизно 25% спостережень. Подальші місця припадають на злоякісну фіброзну гістіоци- тому, некласифіковану, синовіальну та рабдоміо- саркому (від 17 до 10% відповідно). ^ші гістоло­гічні типи сарком м'яких тканин трапляються по­рівняно рідко.

Вирішальне значення для прогнозу щодо ви­живання хворих на саркоми м'яких тканин має ступінь гістологічної диференціації пухлини (див. класифікацію пухлин за системою TNM). При пер­шому ступені диференціації пухлини мають менш

Рис.

Анатомічна класифікація стаДій пухлин м'яких тканин

виражену тенденцію до гематогенного метастазу­вання, при двох інших вона є ранньою та значною.

Слід зазначити, що для морфологічної вери­фікації сарком м'яких тканин важливе значення мають такі клінічні дані: стать, вік хворого, точне розміщення пухлини, її зв'язок із навколишніми тканинами, магістральними судинами, нервами, фасціями, апоневрозом, сухожилками, розміри пухлини та її відмежування від навколишніх тканин, однорідність пухлини та консистенція різних її ді­лянок.

Пухлини м'яких тканин

на рис. 18.1. Регіонарними вважаються лімфатичні вузли, які відповідають певним локалізаціям пер­винної пухлини.

Розрізняють локальні форми сарком м'яких тканин (без віддалених метастазів) та генералізо- вані (при їх наявності).

Регіонарні лімфатичні вузли. Анатомічна класифікація стадій пухлин м'яких тканин показана

— 221 —

Спеціальна онкологія

Клініка. Семіотика сарком м'яких тканин до­сить скупа. Основною їх ознакою є синдром «плюс- тканини» в тому чи іншому відділі кінцівки, тулуба, шиї, черевної стінки або дуплини. Пухлина може досягати значних розмірів і при цьому не виклика­ти болю, порушення функції кінцівки або внутріш­ніх органів. Більшість симптомів, які супроводжу­ють саркоми м'яких тканин, пов'язані з пухлинною інфільтрацією життєво важливих органів, особли­во магістральних судин, нервів, суглобів. Порівня­но рідко спостерігається проростання пухлиною шкіри, хоча може настати її некроз через великі розміри пухлини. їнколи пухлина супроводжується лімфовенозним стазом кінцівки або псевдозапаль- ним набряком.

Розрізняють три клінічних типи сарком м'яких тканин: із поступовим місцевим ростом і тривалим перебігом без метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (наприклад, фібросаркоми); із швидким рос­том первинної пухлини, його дифузним інфільтра­тивним характером, часто псевдозапальним, ран­німи гематогенними віддаленими метастазами, ко­роткочасним перебігом (наприклад, рабдоміосар- коми, гемагіоперицитоми, мезенхіоми); проміж­ний тип росту та перебігу.

Приблизно 60% сарком м'яких тканин розмі­щені на кінцівках, у переважній більшості нижніх. Друге місце за частотою локалізації займають м'я- зотканинні пухлини тулуба, включаючи середостін­ня та заочеревинний простір — майже 30% спос­тережень. Порівняно рідко саркоми м'яких тканин розміщені в ділянці голови та шиї (10% хворих).

Ліпосаркоми займають провідне місце в струк­турі сарком м'яких тканин (близько 25%). Як пра­вило вони розміщені на границі кількох сусідніх м'язових груп або на краю того чи іншого м'яза. Частим місцем виникнення ліпосарком є заочере­винний простір, де вони досягають дуже великих розмірів. Пухлини можуть мати кілька фокусів рос­ту, які розміщені в різних ділянках тіла хворого.

Злоякісна фіброзна гістіоцитома є частим мор­фологічним типом сарком м'яких тканин (близько 15% усіх пухлин). Вони виникають у глибоко роз­міщених поперечносмугастих м'язах. Критерій G є найважливішою прогностичною ознакою щодо загрози гематогенної дисемінації.

— 222 —

Фібросаркоми залягають у глибоких шарах кін­цівок та тулуба, а в міру збільшення їх розмірів зрос­тає інфільтративний характер місцевого поширен­ня. При високодиференційованих формах фібро- сарком метастатичний потенціал мінімальний.

Синовіальні саркоми займають четверте місце серед сарком м'яких тканин. Пухлини локалізую­ться біля суглобів та в дистальних відділах кінцівок. На оглядових рентгенограмах таких пухлин часто виявляються невеликі кальцинати, які можуть ство­рити певні труднощі при проведенні диференці­ального діагнозу з кістковими.

Для м'якотканинних сарком судинного похо­дження характерною є їх здатність до кровотеч. Вони можуть мати синьо-червоний колір, давати псевдофлуктуацію, зменшуватися в розмірах при натисканні на пухлину.

Класичне рентгенологічне дослідження сар­ком м'яких тканин малоінформативне. Додаткове застосування повітряного «контрастування» інколи дає інформацію про розміри пухлини.

Якщо пухлина безпосередньо прилягає до кіст­ки, доцільно вдатися до сканування кісток. Гіперфік- сація радіофармпрепаратів у кістці свідчить про на­явність реакції окістя на пухлину. Справжнє про­ростання м'якотканинних сарком у кістки спосте­рігається рідко.

Лабораторне дослідження, зазвичай, малоін­формативне.

Єдиним надійним способом діагностики сар­ком м'яких тканин є морфологічна верифікація ха­рактеру синдрому «плюс-тканини». Аспіраційна бі­опсія тонкою голкою не має значної діагностичної цінності і навіть при позитивній відповіді має попе­редній характер. Значно кращі результати отриму­ють при трепан-біопсії в тих випадках, коли вда­ється отримати достатній об'єм тканини. Відкрита біопсія дає можливість отримати достатній об'єм пухлинного матеріалу. Вона здійснюється через поздовжній, а не поперечний розріз, супроводжу­ється ретельним гемостазом і не дренується. На­далі при проведенні радикальної операції місце біопсії підлягає видаленню.

Диференціацію слід проводити з доброякіс­ними пухлинами, запальними процесами різного генезу.

Лікування. Хірургічне втручання є основним методом лікування цієї патології. Радикальна опе­рація повинна включати широке видалення пухли­ни в межах відповідної анатомічної ділянки. Рівень пересічення нормальних тканин повинен проходи­ти досить далеко від макроскопово визначуваних країв пухлини: при екзофітних формах росту— не менше, ніж 5 см від її краю, при ендофітних фор­мах росту, великих розмірах пухлини та низькоди- ференційованій структурі — 10 см. При ліпосарко- мах межі розрізу повинні бути на відстані 8...10см від краю пухлини, який визначається клінічно чи рентгенологічно, при інфільтративних формах фіб- росарком — 10...15 см. При рабдоміосаркомах у зв'язку з вираженим інфільтративним ростом уз­довж ураженого м'яза, багатовогнищевими фоку­сами пухлини слід здійснити ампутацію або екзар- тикуляцію.

При проведенні широкої локальної, але ради­кальної операції необхідно дотримуватися таких рекомендацій: 1)Обсяг тканин, які підлягають ви­даленню, залежить від ступеня злоякісності пухли­ни (категорія G). 2)Місце біопсії не повинно впли­вати на виконання подальшої операції. 3) Необхід­но встановити локальну неоперабельність пухлини на найраніших етапах її мобілізації (зв'язок з магіс­тральними судинами, нервами, іншими структура­ми). 4)Краї тканин, що залишаються після вида­лення пухлини, позначаються металевими скріп­ками для визначення мінімальних границь полів опромінення. 5)До закінчення операції з гістологічної лабораторії необхідно отримати інформацію про адекватність виконаної резекції. Наявність резиду­ального процесу по краях резекованого препара­ту диктує необхідність розширення обсягу локаль­ної операції або заміну її на ампутацію. 6) Локальна радикальна операція та подальша променева те­рапія не повинні негативно впливати на можли­вість ампутації в майбутньому.

Разом з пухлиною необхідно видалити місце попередньої відкритої біопсії, а сама операція не повинна супроводжуватися оголенням пухлини та її капсули. Післяопераційна променева терапія за­безпечує значне пригнічення росту резидуальної пухлини в ділянці її ложа, що супроводжується зменшенням відсотка локальних рецидивів.

На ампутацію припадає приблизно 50% хірур­гічних втручань. Радикальні операції здійснюють місцевий контроль за пухлинним процесом у 80% оперованих.

Місцевий рецидив сарком м'яких тканин ви­никає внаслідок неадекватного видалення первин­ного вогнища. По суті, це продовження її росту. Незалежно від гістологічної структури первинної пухлини майже 95% локальних рецидивів виника­ють у перші два роки після операції. При опера- бельності локального рецидиву і відсутності відда­лених метастазів така лікувальна тактика залежить від ступеня диференціації первинної пухлини та її біологічної характеристики. При G1 та доброякіс­ному перебігу хвороби адекватним варіантом лі­кування може бути широке повторне видалення рецидиву з подальшим опроміненням зони опе­рації. При G1-G2 та злоякісному перебігу процесу найадекватнішим лікуванням є ампутація кінцівки.

У переважній більшості спостережень вибір альтернативи між органозберігаючою операцією та ампутацією кінцівки залежить від особливостей анатомічної локалізації пухлини та ступеня її зло­якісності (категорія G).

Для більшості сарком м'яких тканин можли­вість ураження пухлинним процесом регіонарних лімфатичних вузлів невелика. Лише при рабдоміо- саркомах, низькодиференційованих синовіальних саркомах необхідно проводити радикальне вида­лення регіонарних лімфатичних вузлів (абляція ак- силярної ділянки, пахвинна лімфаденектомія — операція Дюкена). Із профілактичною метою регі- онарна лімфаденектомія не проводиться. Якщо є підозра на метастази сарком м'яких тканин у ре- гіонарних лімфатичних вузлах, необхідно вдавати­ся до аспіраційної біопсії (пункції), а при її нега­тивних даних— до відкритої біопсії. При морфо­логічному підтвердженні наявності метастазів проводиться радикальна лімфаденектомія.

Променева терапія при саркомах м'яких тка­нин має паліативний характер і не конкурує з хі­рургічним втручанням. Більшість сарком м'яких тканин, особливо в дорослих осіб, резистентні до променевої терапії, хоча в клінічній практиці спос­терігаються випадки неочікувано високої чутливості цих пухлин до іонізуючої терапії. До радіорезис- тентних належать такі види сарком м'яких тканин: фібросаркоми, нейросаркоми, міксосаркоми. Чут­ливість до іонізуючого випромінювання виявляють синовіальні саркоми, незрілі форми ліпосарком, деякі судинні та мезенхімальні саркоми. Промене­ва терапія застосовується також у доопераційному періоді. Вона зумовлює пригнічення мітотичної ак­тивності пухлини, знищує найбільш анапластичні її елементи. Це створює сприятливі умови для по­дальшої радикальної операції і спричинює змен­шення частоти локальних рецидивів на 15%. При застосуванні променевої терапії в доопераційно- му періоді до пухлини підводиться сумарна доза 50 Гр. Радикальна операція проводиться через три тижні і надалі після загоєння рани на колишню зону розміщення пухлини здійснюється опро­мінення дозою 65 Гр.

У плані застосування променевої терапії після радикальної локальної операції остання признача­ється в сумарній вогнищевій дозі 55 Гр методом дрібного фракціонування. Безпосередньо до са­мого ложа пухлини рекомендується підвести су­марну вогнищеву дозу 65 Гр методом зменшення розмірів поля опромінення.

Досягнення наукових розробок методів внут- рішньотканинної Y-терапії при певних анатомічних умовах дають змогу застосовувати органозберіга- ючі операції.

Методика самостійного курсу променевої те­рапії така. На першому етапі дрібними фракціями (2,0...2,5 Гр) опромінюється вся зона можливого розміщення пухлини сумарною дозою до 50 Гр. Після цього розміри поля зменшуються до розмі­ру первинної пухлини і продовжується опромінен­ня до сумарної дози 60...65 Гр.

Подальше збільшення сумарної дози понад 70 Гр може спричинити тяжкі функціональні по­рушення. Зона регіонарних лімфатичних вузлів опромінюється аналогічно дозою до 60 Гр із ліку­вальною метою та 40 Гр— із профілактичною. Променева терапія здійснюється на Y-терапевтич- них апаратах, бетатронах або лінійних прискорю­вачах.

Саркоми м'яких тканин у дітей характеризую­ться високою чутливістю до цитостатиків. Більшість пухлин у дорослих резистентні до сучасних цито- статичних препаратів. У хворих на саркоми м'яких тканин ефективними виявились такі цитостатики, як циклофосфамід, іфосфамід, вінкристин, дакти- номіцин, доксорубіцин, карміноміцин, дакарбазин. Ефективність монохіміотерапії при саркомах м'я­ких тканин становить 10...25%, дещо вища вона в дітей (25...60%). Значно поліпшилися результати цитостатичної терапії сарком м'яких тканин після введення в клінічну практику схем комбінованої інтермітуючої хіміотерапії. Найкращі результати (повна регресія— 15%, часткова — 40%) отрима­но при застосуванні схеми циклофосфамід + він- кристин + дакарбазин. Ефективність інших схем дещо менша. У дорослих цитостатична терапія має паліативний характер і застосовується пере­важно при лікуванні генералізованих форм сар­ком м'яких тканин.

Результати найновіших досліджень з лікування хворих на саркоми м'яких тканин свідчать про не­обхідність проведення після радикальних опера­цій, особливо локальних, ад'ювантної хіміотерапії (доксорубіцин + циклофосфамід + метотрексат). У хірургічному відділі Національного онкологічно- го інституту США ад'ювантна хіміотерапія в комбі­нації з післяопераційною променевою терапією є стандартом при лікуванні сарком м'яких тканин високого ступеня злоякісності.

Сприятливі віддалені результати лікування от­римані при проведенні так званої неоад'ювантної хіміотерапії. Ця лікувальна тактика може сприяти зменшенню обширності радикальної операції і частоти локальних рецидивів.

Прогноз. П'ятирічне виживання після самого хірургічного лікування досягається в 30...55% хво­рих. У 40...60% оперованих протягом перших 2-3 років виникають локальні рецидиви. Частота ло­кальних рецидивів зростає зі зменшенням ступеня гістологічної диференціації пухлини. Локальний рецидив, як правило, протікає злоякісніше, ніж первинна пухлина. Наявність локального рецидиву збільшує можливість гематогенного метастазуван­ня.

Комбінація радикальної операції із промене­вою терапією дає змогу отримати п'ятирічний без- рецидивний період у 60% випадків, а місцеві ре­цидиви спостерігаються в 10...20%. Ад'ювантна хіміотерапія обумовлює збільшення відсотка п'я­тирічного виживання хворих до 80%, десятирічно­го— до 70%.