3.1. Результаты ТУР ПЖ, как способа профилактики ИВО в постимплантационном периоде

Общая характеристика.

В подгруппу ІА было включено 48 мужчин, 5 пациентов были исключены из исследования. В итоге проведен анализ результатов лечения 43 больных локализованным раком предстательной железы, которым с целью профилактики постимплантационных уродинамических осложнений перед брахитерапией выполнена ТУР простаты.

Факторы риска развития постимплантационных уродинамических осложнений, выявленные у пациентов подгруппы ІА, представлены в таблице 12.

Факторы риска развития постимплантационных уродинамических

осложнений в подгруппе ІА.

Таблица 12.

Фактор риска Кол-во пациентов

Абс. %

3

Объем предстательной железы > 80 см 30 69,8

Максимальная скорость мочеиспускания < 10 мл/с 14 32,5

Средняя скорость мочеиспускания < 5 мл/с 28 65,1

3

Объем остаточной мочи > 50 см 32 74,4

Суммарный балл IPSS более 15 14 32,5

Сочетание факторов 39 90,7

Только у 4 (9,3%) пациентов наблюдался один фактор риска развития ИВО, большинство больных имели различные сочетания, в том числе у 6 (13,9%) пациентов наблюдалось сочетание сразу всех факторов.

На момент начала исследования средний объем предстательной железы у пациентов подгруппы ІА составлял 84,6 ±23,4 (от 41 и до 124) см Были зафиксированы следующие исходные показатели урофлоуметрии:

максимальная скорость мочеиспускания - 11,5±3,5 (от 7 и до 19) мл/с, средняя скорость - 4,2±1,9 (от 2 и до 9) мл/с, при объеме мочеиспускания (Vv) - 179,0±24,3 (от 148 и до 220) мл. Средний объем остаточной мочи равнялся 97,2±71,4 (от 5 и до 275) см3.

Суммарный балл IPSS в среднем составил 11,8±5,7 (от 2 и до 19), балл выше 15 отмечен 14 (32,5%) мужчинами. Судя по вопроснику, у пациентов подгруппы !А исходно превалировали симптомы раздражения нижних мочевых путей: ноктурия - 2,5±1,3 (от 0 и до 5) раза за ночь, учащенное мочеиспускание в среднем отмечалось не менее чем в половине случаев (2,1 балл), императивные позывы имели место сравнительно редко - в среднем от 20 до 50% случаев - 1,4 ±1,2 (от 0 и до 4) балла.

Неполное

опорожнение

Ноктурия

Затрудненное

начало

мочеиспускания

Вялая струя

Учащенное

очеиспускание

Прерывистое

мочеиспускание

мперативные

позывы

Рисунок 11. Выраженность симптомов нижних мочевых путей (IPSS) в подгруппе ІА на момент начала исследования.

Как и ожидалось, худшие значения IPSS наблюдались у пациентов, имеющих сочетание всех факторов риска. У этих больных балл IPSS в среднем равнялся 17,8±0,75 (от 17 до 19) баллам.

На вопрос о том, как бы пациент чувствовал себя, если бы имеющиеся симптомы сохранялись до конца жизни (QoL), в подгруппе IА негативное отношение высказали 18 (41,8%) больных, 14 (32,5%) выбрали

положительный вариант, 11 (25,6%) опрошенных затруднились с ответом (рис. 12).

■Прекрасно

■ Плохо

■Хорошо 'Скорее хорошо Затрудняюсь

Рисунок 12. Качество жизни (QoL) пациентов подгруппы IA на момент начала исследования (%).

Следует отметить, что в подгруппе ІА проходили лечение 3 (7,0%) мужчин, имевших надлобковое отведение мочи. Из них 2 первично обратились за медицинской помощью по поводу ОЗМ и диагноз РПЖ был установлен при дальнейшем обследовании. Для одного пациента ОЗМ явилась осложнением трансректальной биопсии простаты. Очевидно, что перед ТУР предстательной железы этим больным не выполнялась урофлоуметрия и они не заполняли вопросник IPSS. На момент начала исследования средний объем предстательной железы у этих пациентов составлял 82,3±4,7 см .

В ходе обследования у большинства (61,6%) больных диагностирована клиническая стадия РПЖ соответствующая Т1 - T2a (рис. 13).

Рисунок 13. Распределение пациентов подгруппы IA в зависимости от стадии

РПЖ.

Преобладающее число пациентов (72,1%) имели опухоль с гистологической дифференцировкой, соответствующей 6 баллам по шкале Глисона (рис.

Рисунок 14. Гистологическая дифференцировка опухолей у пациентов подгруппы IA по шкале Глисона (сумма баллов).

ТУР предстательной железы.

Длительность операции составила 46,3±19,9 (от 20 и до 80) минут. Ультразвуковой контроль объема оставшейся ткани предстательной железы во

время или непосредственно после операции не проводился, так как ценность данной процедуры представляется сомнительной: наличие таких факторов, как отек и инфильтрация ткани предстательной железы, наличие предпузыря и уретрального катетера, неизбежно оказывают негативное влияние на точность такого исследования. У первых 10 (23,2%) пациентов мы проводили взвешивание резецированных фрагментов тканей, но убедившись в полном несоответствии и отсутствии какой-либо зависимости между весом препарата и объемом простаты, определенным через 3 месяца после операции с помощью УЗИ, мы не стали вводить эту процедуру в рутинную практику.

Интраоперационных осложнений зафиксировано не было. Исходно запланированный «щадящий» объем резекции позволил избежать перфорации капсулы железы.

С целью создания оптимальных временных и технических условий резекции, а также с целью профилактики возможных осложнений, 2 (4,6%) пациентам с исходным объемом предстательной железы 124,1 и 121,0 куб. см., интраоперационно была выполнена троакарная цистостомия. У 3 (7,0%) больных надлобковые дренажи были установлены ранее.

У всех пациентов средняя продолжительность катетеризации мочевого пузыря составила 4,7±1,9 (от 3 до 7) суток, при длительности орошения 4,1±1,7 (от 2 до 6) суток. У 43 (100%) больных после удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Через 1 месяц после электрорезекции 42 (97,7%) пациента полностью удерживали мочу. У 1 (2,3%) больного отмечалось недержание, что с учетом быстрой положительной динамики было связано нами с излишней электротравмой сфинктерного аппарата в результате значительного объема и длительности резекции (80 минут при исходном объеме предстательной железы 88 см ).

Динамика уровня ПСА после ТУР ПЖ.

Исходный уровень ПСА у пациентов подгруппы ІА составил 11,7±4,7 (от 4,3 до 19) нг/мл. У всех пациентов ежемесячно после ТУР осуществлялся контроль данного показателя (табл. 13) .

Средние значения ПСА в подгруппе IA до и после ТУР ПЖ.

Таблица 13.

Точки контроля Средний уровень ПСА (нг/мл) р

до ТУР 11,74 ±4,7 (от 4,3 до 16,5) -

через 1 месяц 10,6 ±1,2 (от 3,7 до 17) 0,000012

через 2 месяца 10,8 ±4,3 (от 3,9 от 17) 0,02*

через 3 месяца 10,9±4,6 (от 3,9 до 17,5) 0,27

Влияние ТУР на факторы риска развития инфравезикальной обструкции.

Согласно протоколу исследования, контрольное обследование для оценки результатов электрорезекции предстательной железы проводилось через 3 месяца после ТУР. Контролировали следующие показатели:

- объем предстательной железы,

- объем остаточной мочи,

- показатели урофлоуметрии: Qm и Qmax, Vv,

- заполнялись вопросники IPSS и QoL.

В результате были получены следующие данные (табл. 14): средний объем предстательной железы составил 35,6±12,5 (от 15,4 до 54) см - на 49 см меньше исходного (р=0,0000). Объем остаточной мочи уменьшился на 89 см3 и при контрольном измерении равнялся 8,2±10,5 (от 0 до 44) см3 (р=0,0000). Максимальная скорость мочеиспускания составила 24,7±6,6 (от 16 до 38) мл/с, средняя - 10,4±3,3 (от 7 до 18) мл/с, что оказалось больше исходных значений на 13,2 и 6,2 мл/с, соответственно (р=0,0000). Также отмечено увеличение емкости мочевого пузыря на 47 мл, с 179,0 ±24,3 (от 148 до 220) мл перед ТУР до 226,3±61,4 (от 154 до 363) мл при контрольном измерении (р=0,01). Все различия оказались достоверными.

Суммарный балл IPSS через 3 месяца после ТУР в среднем равнялся 4,7±2,7 (от 2 до 12) и у всех пациентов был ниже 15.

Динамика факторов риска после ТУР ПЖ.

Таблица 14.

Показатель До ТУР После ТУР P

3

Объем простаты (см ) 84,6 ±23,4 (от 41 и до 124) 35,6±12,5 (от 15,4 до 54) 0,0000

Объем остаточной мочи (см ) 97,2±71,4 (от 5 и до 275) 8,2±10,5 (от 0 до 44) 0,0000

Максимальная скорость (мл/с) 11,5±3,5 (от 7 и до 19) 24,7±6,6 (от 16 до 38) 0,0000

Средняя скорость (мл/с) 4,2±1,9 (от 2 и до 9) 10,4±3,3 (от 7 до 18) 0,0000

Объем мочеиспускания (мл) 179,0 ±24,3 (от 148 до 220) 226,3±61,4 (от 154 до 363) 0,01

У пациентов по-прежнему преобладали симптомы раздражения нижних мочевых путей: мочеиспускание в ночное время отмечалось в среднем 1,6±0,7 (от 0 и до 3) раз, учащенное мочеиспускание сохранялось в 20 - 50% случаев - 1,2±0,8 (от 0 и до 3) баллов. Остальные симптомы встречались менее чем в 20% случаев (рис. 15).

Рисунок 15. Выраженность симптомов нижних мочевых путей (IPSS) в подгруппе ІА до и через 3 месяца после ТУР.

Ответы на вопросник QoL по сравнению с исходными данными кардинальным образом изменились: если до выполнения ТУР наибольший процент пациентов (25,6%) выбрали вариант «затрудняюсь ответить», то при контрольном опросе этот ответ получен только в 13,9% случаев - у 6 пациентов. При этом, уже 15 (34,9%) мужчин ответили «хорошо», 7 (16,3) - «скорее хорошо», а 11 (25,6%) выбрали «прекрасно». Только 4 (9,3%) пациента отметили вариант «плохо» и не один не отметил «очень плохо».

В результате, если до начала исследования 18 (41,8%) пациентов погруппы !А высказывали негативное отношение к своему качеству жизни, то через 3 месяца после ТУР предстательной железы такого мнения придерживались только 4 (9,3%) больных.

К моменту проведения брахитерапии, не один из 43 пациентов подгруппы ІА не имел факторов риска развития уродинамических осложнений в постимплантационном периоде.

Брахитерапия.

Брахитерапия была выполнена всем пациентам подгруппы IA в среднем через 13,7±3,3 (от 11 до 23) недель после ТУР. Принципиальным отличием процедуры имплантации у пациентов, перенесших ТУР простаты, явилось наличие предпузыря. Но имеющийся дефект, предварительно заполненный контрастным веществом, отчетливо визуализировался на КТ-сканах, что позволяло устанавливать иглы и производить имплантацию без перфорации простатического отдела уретры. Сохраненный в ходе электрорезекции объем ткани простаты позволял имплантировать необходимое количество источников. Среднее время имплантации составило 36,4±5,4 (от 30 до 45) мин.

У всех больных СОД была не менее 145 Гр и в среднем составила 159,2 ±5,5 Гр. Среднее количество игл, использованных при имплантации, составило 24,4±2,8 (от 20 до 30), а количество источников - 70,6±9,5 (от 54 до 86).

Всем пациентам брахитерапия была выполнена под спинномозговой анестезией, осложнений зафиксировано не было.

В течение 1 суток после брахитерапии макрогематурия отмечалась у 17 (39,5%) больных, в связи с чем, у 7 (16,3%) из них уретральный катетер был удален только на вторые сутки после имплантации, а не на следующий день, как у остальных пациентов. Всем пациентам с макрогематурией была пролонгирована гемостатическая терапия, которая рутинно проводилась только в течение первых суток после установки источников.

У 6 (13,9%) больных в первые сутки после операции фиксировалось повышение температуры тела, но в дальнейшем температура оставалась нормальной. Такие эпизоды гипертермии можно объяснить резорбтивными явлениями, возникающими на фоне катетеризации мочевого пузыря.

Других осложнений раннего послеоперационного периода зафиксировано не было. После удаления уретрального катетера у всех

пациентов

мочеиспускание.

самостоятельное

восстановилось

Предоперационный койко-день равнялся 1 суткам, общее время пребывания в стационаре составило в среднем 3,9±0,9 (от 1 и до 5) суток.

Среди пациентов подгруппы ІА при выполнении брахитерапии не было зафиксировано значимых интра- и постоперационных осложнений. Самостоятельное мочеиспускание после удаления катетера восстановилось у всех больных, пациенты были выписаны на амбулаторное лечение через 3,1±0,3 (от 2 и до 4) суток после имплантации.

Постимплантационное наблюдение.

Контрольное обследование пациенты подгруппы ІА проходили через 3, 6, 9 и 12 месяцев после брахитерапии. На этих визитах проводился контроль всех факторов риска развития инфравезикальной обструкции: объем предстательной железы и остаточной мочи, показатели урофлоуметрии, оценка качества жизни и IPSS. Кроме этого определялся уровень ПСА. Дополнительно пациенты подгруппы ІА проходили постимплантационное дозиметрическое планирование через 1 месяц после брахитерапии, в рамках этого визита больные заполняли вопросник IPSS и QoL. Через 3 и 12 месяцев после имплантации источников проводился анализ ранних и поздних лучевых повреждений по классификации RTOG.

Динамика объема предстательной железы представлена на рисунке 16. Перед проведением брахитерапии средний объем предстательной железы составлял 35,6±12,5 см3, к третьему месяцу после имплантации источников он достоверно увеличился до 41,7±12,9 см (р= 0,000012), что явилось наибольшим показателем за весь период контрольного наблюдения. При дальнейших измерениях достоверных различий от объема, зафиксированного перед БТ, не наблюдалось (р = 0,05; 0,29; 0,29). К девятому месяцу достигнуто наименьшее значение размеров ПЖ - 37,7±12,4 см3, однако к 12-му месяцу наметилась некоторая тенденция к увеличению объема, который к этому сроку составил 38,8±11,7 см .

Рисунок 16. Динамика средних значений объема предстательной железы

3

в подгруппе IА (см ).

Объем остаточной мочи у пациентов подгруппы ІА достоверно уменьшился с 97,2±71,4 см3 перед выполнением ТУР до 8,2±10,5 см3 перед БТ (р=0,0000). При контроле через 3, 6, 9 и 12 месяцев после брахитерапии достоверных изменений показателя не выявлено (р=0,69, р=0,24, р=0,24 и р=0,4, соответственно). Через 9 месяцев зафиксирован минимальный ООМ,

который составил 7,8±14,0 см , к 12-му месяцу вновь отмечена тенденция к

3

увеличению показателя - 10,2 ±14,8 см (рис. 17)

200

150

100

^TTTT ? ? ? ? ?

-100

? Среднее І І СреднееіСт.откл.

Среднее±1,96*Ст.откл.

время

Рисунок 17. Динамика средних значений объема остаточной мочи (ООМ)

3

в подгруппе IA (см ).

Динамика показателей урофлоуметрии в подгруппе ІА представлена на линейных графиках (рис. 18, рис. 19) Достоверно худшие значения Qmax, Qm и Vv отмечены через 6 месяцев после брахитерапии.

Qmax Qm

Рисунок 18. Динамика средних значений объемной максимальной и средней скорости мочеиспускания (Qmax и Qm) в подгруппе IA (мл/с).

213

160

перед ТУР перед БТ Змее. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Рисунок 19. Динамика средних значений объема мочеиспускания (Vv)

в подгруппе IA (мл).

В дальнейшем Qm оставалась несколько ниже предимплантационного уровня, однако достоверных отличий не отмечено. Значения Vv и Qmax на протяжении всего исследования были достоверно ниже уровня, зафиксированного перед проведением брахитерапии (табл. 15). При этом с шестого месяца после брахитерапии прослеживалась некоторая

положительная динамика, особенно выраженная при контрольном обследовании через 9 месяцев после имплантации.

Таблица 15.

Динамика контролируемых показателей в подгруппе IA.

Перед БТ Через 3 мес. Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес.

Объем

ПЖ

(см3) 35,6±12,5 41,7±12,9

(р=0,000012

) 40,31±12,0

(p=0,05) 37,7±12,4

(p=0,29) 10,2 ±14,8 (p=0,29)

ООМ

(см3) 8,2±10,5 10,93±11,4

(р=0,69) 10,23±12,9

(р=0,24) 7,8±14,0

(р=0,24) 10,2 ±14,8 (р=0,4)

Qmax

(мл/с) 24,7±6,6 22,5±6,7

(р=0,0015) 19,6±5,5

(р=0,0000) 21,3±5,7

(р=0,00012) 20,9±5,0

(р=0,0000)

Qm

(мл/с) 10,4±3,3 10,7±3,4

(р=0,84) 8,4±2,8

(р=0,0000) 9,9±3,0

(р=0,43) 10,3±3,0

(р=1,0)

Vv

(см3) 226,3±61,

4 199,8±61,5

(р=0,0005) 174,9±46,2

(р=0,000012) 200,1±48,4

(р=0,0015) 188,6±40,7

(р=0,0000)

IPSS

(баллы) 4,7±2,7 9,7±5,3

(p=0,000047

) 6,77±5,0

(p=0,002) 5,7±4,2

(р=0,25) 4,8±3,8

(p=0,53)

Анализ данных IPSS показал, что наибольшее число жалоб, связанных с расстройством мочеиспускания, пациенты предъявляли через 3 месяца после имплантации источников. Средний балл в этой контрольной точке составил 9,7±5,3, что достоверно выше уровня, зафиксированного перед брахитерапией (p=0,000047). Начиная с 6 месяцев после установки источников наблюдалась стойкая положительная динамика (рис. 20). Через 9 и 12 месяцев балл IPSS равнялся 5,7±4,2 и 4,8±3,8, соответственно, и достоверно не отличался от предимплантационного значения (р=0,25 и 0,53).

Рисунок 20. Динамика средних значений IPSS в подгруппе IA (баллы).

На рисунке 21 представлена выраженность симптомов нижних мочевых путей в динамике. На всех этапах исследования у пациентов подгруппы ІА симптомы раздражения нижних мочевых путей превалировали над симптомами, связанными с инфравезикальной обструкцией. Наибольшее дискомфорт пациенты испытывали в связи с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Симптомы опорожнения, значимо выраженные в подгруппе ІА на момент начала исследования, после выполнения ТУР практически не беспокоили пациентов. Даже через 3 месяца после проведения брахитерапии, когда было зафиксировано худшее значение IPSS за весь период контрольного наблюдения, жалобы связанные с нарушением оттока мочи пациенты отмечали менее чем в 20% случаев.

Неполное

Неполное

опорожнение

Ноктурия

Затруднен.

НЗ-.ЭЛС

Вялая струя

Учащенное

мочение

Прерывистое

млермтив.

П DBh Ht=I

Ноктурия

Затруднен.

Учащенное

мочение

Прерывистое

M NHM

Исходи

начало

Вялая струя

мпервтив.

1 ОЗЬ 9&І

KDHHM

Перед БТ

Неполное

Неполное

Ноктурия г;

Затруднен

Вялая струя

Неполное

•ение

Учащенное

моче MC

Прерывистое

Імператив.

Ноктурия

Затруднен. ,

Учащенное

моче ис

Прерывистое

M ."I-' ,If

позывы з

начало

Вялая струя

Імператив.

IH NHM

позывы 6

Неполное

Ноктурия

Затруднен.

MWBlB

Вялая струя

Учащенное

Прерывистое

Імператив.

■ DBh вы

9 мес

Ноктурия

Затруднен.

IWли

Вялая струя

Учащенное

Прерывистое

Імператив.

поаь вм

MOMM MB

12 мес.

Рисунок 21. Выраженность симптомов нижних половых путей (IPSS)

в подгруппе ІА.

Изменения качества жизни (QoL) коррелировало с динамикой IPSS. Худший показатель - 2,6 ±1,5 - зафиксирован через 3 месяца после брахитерапии. При следует отметить, что на момент начала исследования среднее значение QoL было достоверно выше - 3,2±1,3. Начиная с 6 месяцев после имплантации, отмечена отчетливая положительная динамика QoL, который с этого момента достоверно не отличался от предимплантационного уровня (рис. 22).

Рисунок 22. Динамика средних значений качества жизни (QoL)

в подгруппе IA (баллы)

Ранние и поздние лучевые повреждения.

В целом, пациенты подгруппы ІА перенесли лечение удовлетворительно. На ранних сроках после имплантации основным осложнением со стороны органов мочеполовой системы явилась ноктурия, которую отметило подавляющее большинство пациентов - 81,4%. При этом, жалобы на ночное мочеиспускание у 19 (44,2%) больных были

квалифицированы нами, как вторая стадия осложнений. Учащенное мочеиспускание и дизурия различной степени выраженности также отмечались достаточно часто - 67,4 и 76,7 %, соответственно. Боли в тазу или спазмы мочевого пузыря, а также макрогематурия, отмечались сравнительно реже - в 37,2 и 30,1% случаев, соответственно. Следует отметить, что большинство (89,7%) ранних радиационных повреждений мочеполовой системы относились к 1 и 2 степени, осложнения 3 степени наблюдались только в 10,3% случаев, а острых лучевых осложнений 4 степени в подгруппе ІА зафиксировано не было.

Ранние лучевые повреждения ЖКТ встречались значительно реже - в 39 случаях, против 126 случаев повреждения мочеполовой системы. При этом только 5,1% жалоб были квалифицированы как 3 стадия осложнений, 94,9% относились к 1 и 2 стадии. Повреждений 4 стадии зафиксировано не было. В большинстве случаев пациенты отмечали незначительное расстройство стула и болезненные ощущения в области прямой кишки (39,5% и 37,2%). В единичных случаях отмечалось выделение слизи и крови (табл. 16).

Частота ранних радиационных повреждений в подгруппе ІА (RTOG).

Таблица 16.

Характер

осложнения 0-1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Все степени

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Учащенное

мочеиспускание 16 37,2 9 21,0 4 9,3 0 0 29 67,4

Дизурия 21 48,8 8 18,6 4 9,3 0 0 33 76,7

Ноктурия 13 30,2 19 44,2 3 7,0 0 0 35 81,4

Боль/спазмы 11 25,6 5 11,6 0 0 0 0 16 37,2

Макрогематурия 6 13,9 5 11,6 2 4,6 0 0 13 30,1

Общее число повреждений МПС 67 53,2 46 36,5 13 10,3 0 0 126 100,0

Диарея 13 30,2 4 9,3 0 0 0 0 17 39,5

Слизистые

выделения 0 0 4 9,3 1 2,3 0 0 5 11,6

Кровянистые

выделения 0 0 0 0 1 2,3 0 0 1 2,3

Боль/тенезмы 11 25,6 5 11,6 0 0 0 0 16 37,2

Общее число повреждений ЖКТ 24 61,6 13 33,3 2 5,1 0 0 39 100,0

Наиболее частым поздним лучевым осложнением 1 степени явилась микрогематурия, которая наблюдалась у 11 (25,6%) пациентов. При этом видимую примесь крови в моче отмечал только 1 (2,3%) больной. Среди осложнений второй степени следует выделить дизурию, отмеченную 6 (13,9%) мужчинами (табл. 17).

Таблица 17.

Частота поздних радиационных повреждений в подгруппе ІА ( RTOG/EORTC).

Характер

осложнения 0-1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Все степени

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Микрогематурия 11 25,6 0 0 0 0 0 0 11 25,6

Макрогематурия 1 2,3 1 2,3 2 4,6 0 0 4 9,3

Учащенное

мочеиспускание 9 20,9 5 11,6 1 2,3 0 0 15 34,9

Дизурия 6 13,9 6 13,9 1 2,3 0 0 13 30,2

Уменьшение емкости МП 4 9,3 3 7,0 2 4,6 0 0 9 20,9

Сморщивание

МП 0 0 0 0 0 0 1 2,3 1 2,3

Общее число повреждений МПС 31 58,5 15 28,3 6 11,3 1 1,8 53 100,0

Диарея 7 16,3 0 0 0 0 0 0 7 16,3

Слизистые

выделения 2 4,6 0 0 0 0 0 0 2 4,6

Кровянистые

выделения 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Перфорация/сви

щ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Боль/спазм 0 0 1 2,3 0 0 0 0 1 2,3

Общее число повреждений ЖКТ 9 90,0 1 1,0 0 0 0 0 10 100,0

Как и в случае с ранними повреждениями, поздние лучевые расстройства ЖКТ встречались реже, чем осложнения со стороны мочевой системы - 10 против 53. Наиболее часто пациенты отмечали легкое расстройство стула, не требующее медикаментозной коррекции. Только один больной жаловался на боли в области прямой кишки, еще 2 пациента отмечали периодические слизистые выделения.

Отдельного внимания заслуживают 4 (9,3%) пациента, у которых состояние нижних мочевых путей к моменту окончания исследования соответствовало 3-4 степени по шкале оценки поздних лучевых осложнений RTOG/EORTC: имел место выраженный геморрагический цистит и уменьшение емкости мочевого пузыря до 100 - 150 мл у 3 (7,0%) больных и менее 100 мл - у 1 (2,3%) пациента. Этим больным проводилась комплексная терапия с использованием рекомендаций, разработанных в ФГУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" [9, 26].

За время контрольного наблюдения у этих мужчин наметилась некоторая положительная динамика, но несмотря на это, через 12 месяцев после имплантации источников среднее значение IPSS составило 16,5 баллов, а QoL равнялся 4,25. Проведенный анализ, направленный на выявление факторов, оказавших негативное влияние на итоговое значение IPSS, показал достоверное влияние следующих показателей: объем предстательной железы перед выполнением брахитерапии менее 30 см (p=0,04), балл IPSS более 10 (p=0,00) и СОД более 165 Гр (p=0,02).

С учетом литературных данных, наиболее частым осложнением в подгруппе !А следовало ожидать развитие недержания мочи. Несмотря на это, подобные жалобы предъявлял только 1 (2,3%) больной, у которого через 1 месяца после имплантации источников развилось недержание мочи, которое требовало использования 2-3 прокладок в сутки и продолжалось на протяжении всего срока исследования. Следует отметить, что именно у этого пациента недержание мочи первично развилось после выполнения ТУР, в дальнейшем наблюдалась положительная динамика и к моменту выполнения брахитерапии мужчина полностью удерживал мочу.

Еще у 3 (7,0) пациентов отмечались эпизоды неудержания мочи, связанные с выраженными императивными позывами. К моменту окончания исследования подобные жалобы предъявлял только один больной.

Динамика ПСА.

В постимплантационном периоде отмечалось достоверное снижение уровня ПСА сыворотки крови при каждом контрольном измерении (табл. 18). Через 12 месяцев после брахитерапии среднее значение показателя составило 0,7 ±0,4 (от 0,2 до 1,4) нг/мл. В ходе исследования данных за рецидив РПЖ в подгруппе ІА не получено ни у одного пациента.

Динамика ПСА в постимплантационном периоде.

Таблица 18.

ПСА р

Перед БТ 10,9 ±4,6 -

3 мес. после БТ 2,1 ±1,2 0,0000

6 мес. после БТ 1,5 ±1,0 0,00002

9 мес. после БТ 0,9 ±0,5 0,0004

12 мес. после БТ 0,7 ±0,4 0,000001

Таким образом, анализ результатов лечения в подгруппе ІА показал, что ТУР ПЖ является эффективным методом устранения факторов риска развития инфравезикальной обструкции у пациентов с локализованным раком предстательной железы, которым планируется выполнить брахитерапию. При этом осложнения ТУР, оказавшие влияние на тактику дальнейшего лечения, были выявлены только у 3 (6,2%) больных. Брахитерапия после

предшествовавшей ТУР ПЖ прошла без осложнений и у всех пациентов была достигнута адекватная СОД (>145 Гр). В постимплантационном периоде выраженность симптомов ИВО оставалась на низком уровне.

Среди ранних и поздних лучевые повреждений наблюдались преимущественно осложнения 1 и 2 стадии.

Динамика ПСА, отмеченная в ходе исследования, позволяет говорить об отсутствии негативного влияния ТУР на прогрессию РПЖ.