Материалы для реконструкции конъюнктивальной полости

Ha протяжении столетия происходил поиск адекватных пластических материалов для замещения дефекта конъюнктивы после рассечения симблефарона.

Впервые R.Denig (1912) предложил метод замещения конъюнктивы аутослизистой полости рта при симблефароне, развившемся в результате химического ожога.

Использование кожи для замещения конъюнктивы неприемлемо, поскольку она слишком жесткая, толстая, может подвергаться десквамации и оволосению в послеоперационном периоде.

B качестве биологических пластических материалов при реконструкции конъюнктивальной полости в настоящее время наиболее часто применяется аутослизистая полости рта (Волков B.B. и др., 1979). Слизистая полости рта — гладкая, однородная и блестящая — это хороший пластический материал. Однако можно выкроить лоскут лишь небольшого размера, и в отдаленные сроки после операции слизистая полости рта остается ярко-красного цвета.

Несмотря на высокий процент успешных операций, ряд авторов указывает на возможность рубцовых изменений пересаженного лоскута слизистой с губы (Nagy F., 1951).

A.De Voe (1971, 1977) для коррекции конъюнктивальных рубцов и формирования свода использовал аутослизистую средней носовой раковины и отметил, что в отличие от слизистой полости рта слизистая носа не содержит субэпителиальных слизистых желез, но имеет бокаловидные клетки в эпителиальном слое. Однако сложность забора аутослизистой средней носовой раковины ограничивает применение метода.

Таким образом, различные ткани, такие как аутоконъюнктива, слизистая с губы, слизистая носа, используемые для замещения конъюнктивы, имеют ряд недостатков: уродливый внешний вид, высокий риск развития инфекции, ограниченную доступность. Необходимо отметить, что забор слизистой полости рта или слизистой носа, тем более неоднократный, — дополнительная операционная травма для пациента.

Высокий риск рецидива симблефарона, особенно при большой протяженности рубцовых сращений, приводит к необходимости применения новых биопластических материалов, обладающих прочностью, стойкостью в агрессивной среде, эластичностью и размером, сравнимым с площадью конъюнктивальной полости (Вассерман И.А., 1939; Вертлиб Я.М.

Наше внимание привлекли появившиеся в последние годы в литературе сообщения об эффективном применении гомоамниона (Балиос Л.В., 1981; Либман E.C. и др., 1991) для хирургической реконструкции поверхности глаза при симблефаронах ожоговой этиологии.

Амниотическая мембрана

Амниотическая мембрана (AM) — это тонкая, полупрозрачная ткань, формирующаяся как самый внутренний слой фетальной мембраны. Толщина человеческой AM — в среднем 0.56 мм, максимальное давление, которое она выдерживает, — 30 кг/см2.

S. Cambell с соавт. (1989) выяснили, что амниотический эпителий представлен одним слоем кубических клеток на внеплацен- тарном амнионе и цилиндрическим — на плацентарном. Эпителий эктодермального происхождения плотно фиксирован к подлежащему слою мезенхимы. Ультраструктура эпителия заставляет думать, что амнион имеет такие специализированные функции, как покровную, секреторную, а также осуществляет интенсивный интерцеллюлярный и трансцеллюлярный транспорт. Эпителий, покрывающий плаценту, содержит много секреторных вакуолей, в то время как эпителий, покрывающий пуповину, не имеет секреторной активности.

AM содержит базальную мембрану, в состав которой входят коллаген ГѴ и V типов и гликопротеин ламинин. B стромальной части AM находится коллаген I и III типов, который, как и фибро- нектин, играет важную роль в прикреплении, хемотаксисе, морфогенезе и пролиферации фибробластов (Шубина O.C., 1984; Dua H.S. et aL, 1999).

Определенные характеристики делают AM идеальной покровной тканью для реконструкции поверхности глаза. B опытах на животных установлено, что при применении амниона раны заживали скорее, возрастала миграция фибробластов и отложение коллагена (Grant W.M., 1952a). C другой стороны, выявлена антифиб- робластическая активность стромальной части AM (Pudenz R.H. et al., 1992).

T. V.Rao с соавт. (1981) отмечали подавление субконъюнктивального фиброза при реконструкции конъюнктивы глазного яблока AM после химических ожогов. Механизм антисклеротического действия AM не вполне ясен.

H.O. et al., 1994). Эти факторы роста могут модулировать пролиферацию и дифференциацию фибробластов стромы. Строма AM в норме бессосудиста и, как полагают, ингибирует неоваскуляризацию.

C другой стороны, трансплантация AM усиливает нарастание нормального конъюнктивального эпителия, видимо, за счет наличия базальной мембраны. Впервые M.C.Robson с соавт. (1973) обратили внимание на базальную мембрану как на важный фактор окружения. Признается, что базальная мембрана облегчает миграцию эпителиальных клеток, усиливает адгезию базальных эпителиальных клеток, способствует дифференцировке эпителия и препятствует эпителиальному апоптозу (Rodgers L., 1941). Дополнительно AM продуцирует разные факторы роста, такие как основной фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов и трансформирующий фактор роста-Р, что может стимулировать эпителизацию (Rodriguez M. et al., 1987).

Эти свойства объясняют, почему AM способствует быстрой эпителизации. Кроме того, уменьшение субконъюнктивального фиброза само по себе усиливает нарастание нормального конъюнктивального эпителия.

Быстрая эпителизация, уменьшение воспаления, васкуляризации и рубцевания были первоначально замечены при использовании AM для реконструкции конъюнктивы (Симонова Т.П. и др., 1999). Восстанавливается фенотип нормального конъюнктивального эпителия с плотностью бокаловидных клеток выше, чем в норме, а амниотический стромальный матрикс подавляет апоптоз фибробластов, который выражается в трансформировании фактора роста-Р (Смолякова Г.П., 1996; Regamey R.H., 1953; Reim M.

Следовательно, AM является субстратом, подходящим для конъюнктивальной эпителизации. Это отличает трансплантацию AM от трансплантации других слизистых мембран, таких как слизистая полости рта или носа, в которых трансплантированные эпителиальные клетки продолжают существовать и функционально замещают эпителий поверхности глаза О^глова Т.Г. и др., 1957). AM становится неотличимой от субконъюнктивальной ткани, прежде покрытой конъюнктивой, что улучшает внешний вид глаз после операции.

B дополнение к этим свойствам AM имеет несколько других характеристик, подходящих для реконструкции поверхности глаза. Она не выделяет человеческие лейкоцитарные антигены, следовательно, иммунологическая реакция после ее трансплантации не развивается.

При культивировании клеток амниона человека выделяется фактор, который оказывает супрессивное действие на пролиферативный ответ лимфоцитов, преимущественно Т-клеток (Горлина H.K. и др., 1980, 1981).

AM обладает антимикробными свойствами, снижает бактериальный рост микробов в ранах (Гончар П.Ф., 1968). По сравнению с кожей AM в большей мере снижает бактериальное обсеменение. При трансплантации AM низок риск возникновения инфекции после операции в сравнении с пересадкой слизистой носа или рта (Гордиюк H.M., 1980).

B эксперименте in vitro показано бактерицидное действие AM на S.aureus и E.coli, хотя отмечен активный рост пиогенного стрептококка и синегнойной палочки (Галиулина Р.Ш., 1992). Покрытие AM гнойной язвы роговицы, моделированной в эксперименте на кроликах, и в клинике приводило к более быстрому купированию явлений воспаления и ускорению эпителизации. AM ингибирует активность протеаз (Горлина H.K. и др., 1981).

Человеческая AM содержит ctj-антитрипсин, сс2-макроглобу- лин, сс2-ингибитор плазмина, ингибитор интер-сс-трипсина и сс2-ан- тихимотрипсин. Экстракт нативной AM in vitro оказывает ингибирующий эффект на трипсин, плазмин, катепсин, коллагеназу и про- теиназы. AM обладает выраженными антиадгезивными свойствами (Гордиюк H.M., 1980).

B офтальмологии AM используется в трех основных направлениях: для замещения дефекта конъюнктивы, в качестве субстрата для роста нормальных лимбальных стволовых клеток в комбинации с другими оптико-реконструктивными вмешательствами и как лечебное покрытие дефектов роговицы.

Первое сообщение в офтальмологической литературе об использовании нативной человеческой фетальной мембраны при сим- блефароне конъюнктивы принадлежит S.Z.ABadawy с соавт. (1989). B 2 случаях из 6 они получили хороший эффект за счет замещения AM бульбарной конъюнктивы.

Амниопластин применялся для замещения конъюнктивы нижнего века после удаления злокачественной меланомы (Bapat C.V. et al., 1974).

Консервированный на холоде амнион использовали при ожогах конъюнктивы и роговицы для замещения дефекта некротически измененной конъюнктивы, с одной стороны, и субконъюнктивальном введении его для стимуляции репаративных процессов, с другой Ойлова Т.Г. и др., 1957). AM применялся также для замещения дефекта конъюнктивы после удаления опухолей и рецидиве птеригиума, а также в качестве лечебного покрытия при торпидных язвах роговицы.

CAAkle (1981) впервые сообщил о применении AM для реконструкции поверхности роговицы у кроликов с тотальной лим- бальной недостаточностью. B клинике AM была успешно использована совместно со сквозной кератопластикой, пересадкой конъюнктивального аутотрансплантата или аллотрансплантата, взятого от родственников, при тяжелых изменениях поверхности глаза, включая синдром Стивенса—Джонсона, сухой глазной пемфигоид, химические и термические ожоги (Prasad J.K. et al., 1986; Pudenz R.H. et al., 1992).

Альтернативой собственному лимбально-роговичному эпителию является эпителий, культивированный на поверхности AM (Badawy S.Z. et al., 1989).

AAzura-Blanco и соавт. (1999) успешно использовали комбинацию лимбальной аллотрансплантации, трансплантации AM, тар- зорафии и введения аутосыворотки крови в качестве заменителя слезы в послеоперационном периоде для реконструкции поверхности роговицы у пациентов с тяжелым сухим глазом вследствие глазного сухого пемфигоида и синдрома Стивенса—Джонсона, причем у половины пациентов трансплантация сочеталась с послойной или сквозной кератопластикой.

J.P.Bennett с соавт. (1980) реконструировали поверхность глаза с помощью консервированной AM у пациентов с последствиями термических и химических ожогов глаз спустя 1 месяц после ожога в сочетании с послойной или сквозной кератопластикой с оптической целью. После операции конъюнктива глазного яблока не была воспалена, и возникший в раде случаев субконъюнктивальный фиброз был мягким, хотя обычное удаление субконъюнктивальной фиброзной ткани или кератопластика на глазах с последствиями тяжелых химических ожогов в большинстве случаев приводит к тяжелым рецидивам.

AM может использоваться как альтернативный трансплантат при закрытии больших дефектов конъюнктивы (Boc S.F. et al., 1985). Была проведена успешная реконструкция с образованием полноценной слизистой оболочки и быстрой эпителизацией лоскута.

AM может быть альтернативой аутотрансплантату конъюнктивы при удалении птеригиума (Boudreau N. et al., 1996). Авторы отметили быструю эпителизацию зоны операции после удаления птеригиума. При этом поверхность конъюнктивы оставалась стабильной без воспаления или эрозии и наблюдалась тенденция к снижению инъекции окружающих тканей хозяина.

W.Stone с соавт. (1965) сообщили о 30 случаях покрытия роговицы консервированной AM после свежих ожогов роговицы. Только в 2 случаях из 11 сформировалось помутнение средней степени.

AM с успехом применяли для лечения кератитов, персисти- рующих и рефрактерных дефектов роговичного эпителия, помутнений роговицы (Burgos H. et al, 1981, 1983).

He ясно, должна ли AM содержать факторы роста, освобождающиеся при ее растворении, чтобы стимулировать заживление раны (Кирсанова K.A., 1967). Поскольку лечение эпидермальным фактором роста (в каплях) у одного пациента было неудачным, вероятно, AM содержит факторы роста, отличные от эпидермального фактора роста, или усиливает эффект этого фактора роста.

Покрытие AM гнойной язвы роговицы в эксперименте на кроликах и в клинике приводило к более быстрому купированию явлений воспаления и ускорению эпителизации (Галиуллина Р.Ш., 1992). AM препятствовала неоваскуляризации за счет прямого лизирующего действия на полиморфноядерные лейкоциты, содержания антиангиогенного фактора, способности вызывать гемолиз эритроцитов, иммуносупрессивного действия с изменением морфологии лимфоцитов и устранения гипоксического эффекта.

AM успешно использовали в качестве лечебного покрытия у пациентов с буллезной кератопатией с целью уменьшения роговичного синдрома (Stone W. et al., 1965).

AM положительно влияла на рассасывание субэпителиальной фиброплазии у кроликов после эксимерлазерной фотоабляцин (Але- шаев М.И. и др., 1999). При этом уменьшались воспалительная реакция и ДНК-фрагментация кератоцитов (признак апоптоза), к 1-й неделе после операции снижалась эпителиальная гиперплазия и уменьшалась стромальная активация фибробластов. B экспериментах на кроликах показано, что аппликация AM после эксимерлазерной кератэктомии уменьшает пролиферацию кератоцитов и степень формирующейся субэпителиальной фиброплазии, по-видимо- му, за счет уменьшения инфильтрации воспалительными клетками и количества кератоцитов в зоне абляции в раннем послеоперационном периоде.

При антиглаукоматозных операциях с применением митоми- цина C в ходе операции AM укладывали под склеральный лоскут для уменьшения рубцевания и улучшения фильтрации (Батманов Ю.Н. и др., 1990).

B случае чрезмерной фильтрации AM применяли при ревизии зоны антиглаукоматозной операции (Budenz D.L. et al., 2000). Причем, в отличие от пластики конъюнктивальным лоскутом, в дальнейшем не потребовалась повторная антиглаукоматозная операция для компенсации ВГД.

B литературе имеются единичные сообщения об использовании AM в качестве трансплантата для склеропластики при миопии (Зайкова M.B., 1980; Зайкова M.B. и др., 1983) и в хирургии проникающих ранений глаз (Галлиулина Р.Ш., 1992).

Таким образом, трансплантация AM эффективно облегчает эпителизацию, уменьшает воспаление и рубцевание, способствует приживлению аллотрансплантата в зоне лимба.

K специфическим осложнениям после трансплантации AM относится образование кист при реконструкции поверхности конъюнктивы при ранних операциях (Безруков О.Ф. и др., 1983), что связывают с эпителизацией под мембраной вследствие несовершенного приживления AM к собственным тканям.

Разработка новых способов восстановительной пластики конъюнктивальной полости и усиления прочностных свойств бельма при сквозном кератопротезировании с использованием перспективных ауто- и гомопластических материалов позволит повысить эффективность операции кератопротезирования, уменьшить количество осложнений и тем самым будет способствовать социальной реабилитации больных.

Техника пластики конъюнктивы амнионом. Плаценту человека забирают вскоре после кесарева сечения. Проводят серологические тесты на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис. Под струей воды плаценту очищают от сгустков крови.

Амнион отделяют от остатков хориона тупым путем и выдерживают в растворе канамицина в течение 30 мин. После этого в стерильных условиях AM расправляют на фильтровальной бумаге стромальной поверхностью к бумаге. Бумагу затем нарезают на кусочки 30x40 мм и хранят в течение 2 мес до трансплантации в стерильном пузырьке, содержащем DMEM и глицерол в равных долях по объему, при -20°С.

B ходе операции под местной анестезией (1% раствор марка- ина и 2% раствор лидокаина) удаляют кератопротез с остатками аутослизистой с губы и рубцовую ткань, оставшуюся от предыдущих укреплений. После рассечения симблефарона верхнего свода и мобилизации глазного яблока отсепарованную рубцовую ткань фиксируют в своде узловыми швами через все слои века. Лоскут AM размером 20x20 мм, предварительно отмытый от среды и обработанный в растворе антибиотиков, переносят на поверхность глазного яблока вместе с подлежащей фильтровальной бумагой. Лоскут фиксируют несколькими узловыми швами нейлоном 8-0 на поверхности бельма к краям дефекта конъюнктивы и эписклере, после чего фильтровальную бумагу удаляют, лоскут моделируют в зависимости от размера и формы дефекта конъюнктивы и фиксируют его на всем протяжении. За веки устанавливают временный тонкостенный прозрачный протез, препятствующий адгезии вновь сформированных поверхностей. Операцию заканчивают тарзорафией.

После операции в течение 3 сут накладывают давящую монокулярную повязку. Ha З-и сутки после операции веки расшивают.

При осмотре через временный прозрачный протез отмечена смешанная инъекция глазного яблока, умеренное слизистое отделяемое. Лоскут AM прозрачный, поверхность его ровная, гладкая, блестящая, края лоскута адаптированы к окружающим тканям. B одном случае под лоскутом AM отмечено кровоизлияние. Глазное яблоко подвижно. Глубжележащие среды не просматриваются, ВГД паль- паторно в пределах нормы, цилиарной болезненности не отмечено.

Ha 7-е cjTKH после операции снимают узловые швы с верхнего века, удаляют временный прозрачный протез из конъюнктивальной полости. При биомикроскопии отмечено уменьшение интенсивности инъекции глазного яблока.

При использовании AM в качестве пластического материала для выравнивания поверхности бельма чувствительность бельм возрастала после операции удаления кератопротеза, выравнивания поверхности бельма и амниопластики и ко второму этапу керато- протезирования увеличивалась в 1.9 раза, а в отдалённые сроки — в 2.02 раза по сравнению со средней тактильной чувствительностью бельма на момент проведения первого этапа кератопротезиро- вания. По-видимому, стимулирующее действие AM на нервные волокна продолжается в течение нескольких месяцев после трансплантации.

Клинические результаты. B интересах кератопротезирова- ния у 20 пациентов (20 глаз) мы использовали консервированную AM. Возраст пациентов (15 мужчин и 5 женщин) варьировал от 15 до 86 лет (в среднем 31.02 года).

AM применяли как пластический материал при рассечении симблефаронов верхнего или нижнего века, которые возникли в результате ожогов щелочью (12 глаз), кислотой (3 глаза) и термохимических ожогов (5 глаз). Сроки после ожога составляли 1.5-17 лет.

У всех пациентов ранее производились операции пластики сводов с использованием аутослизистой с губы с частичным эффектом или без эффекта.

По виду деформации сводов глаза распределились следующим образом:

• частичный симблефарон верхнего века 1Z3-Vs площади века — 12 глаз;

• частичный симблефарон нижнего века V5-V3 площади века — 3 глаза;

• сочетанный частичный симблефарон верхнего и нижнего век — 3 глаза;

• анкилоблефарон — 2 глаза.

Ha 10 глазах консервированная человеческая AM использована в качестве пластического материала с целью длительного сохранения кератопротеза в бельме при операции укрепления бельма местными тканями после кератопротезирования. Ha одном глазу вмешательство было проведено повторно спустя год после первой операции. Причиной развития сосудистых бельм были ожоги щелочью (6 глаз), ожоги кислотой (2 глаза), термохимический ожог (1 глаз), помутнение роговичного трансплантата спустя 1 год после рекератопластики с оптической целью по поводу вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (1 глаз). Сроки после ожога до кератопротезирования составили 2-10 лет. У всех пациентов кератопротезирование бьито проведено в два этапа, имплантирован кератопротез модели Федорова—Зуева. B сроки от 3 мес до 5 лет после второго этапа кератопротезирования на всех глазах развился асептический некроз бельма около оптического цилиндра, попытка укрепления бельма аутослизистой с губы была неэффективна.

Ha 3 глазах консервированная AM была использована в качестве пластического материала для выравнивания поверхности бельма после удаления кератопротеза. Причиной развития сосудистого бельма были ожоги щелочью (2 глаза) и термохимический ожог (1 глаз). Срок после ожога — 1-10 лет. Ha 2 глазах кератоп- ротезированию предшествовали пластические операции на веках с использованием аутослизистой с губы, но частичный симблефарон верхнего века во всех случаях сохранялся. Ha всех глазах была имплантирована опорная пластинка кератопротеза модели Федорова— Зуева. Через 3 мес после первого этапа кератопротезирования на 2 глазах над опорной пластинкой кератопротеза развился асептический некроз бельма, на 1 глазу опорная пластинка занимала правильное положение в бельме и был выполнен второй этап керато- протезирования, но через 14 мес после первого этапа кератопроте- зирования развился асептический некроз бельма около оптического цилиндра площадью более 2/3 опорной пластинки, сформировалась ретропротезная мембрана. Bo всех случаях неоднократное повторное укрепление бельма аутослизистой с губы было неэффективно, и было принято решение об удалении кератопротеза.

Имплантация аутотеноновой капсулы в клинике совместно с первым этапом кератопротезирования была проведена на 20 глазах.

Нами использованы два варианта техники операции. Первый вариант — на 10 глазах с тонким и неравномерным бельмом, сквозными кератопластиками в анамнезе, угрозой перфорации задних слоев бельма, расслаивание производили на двух уровнях. B зоне разреза конъюнктивы расслаивали и мобилизовали лоскут аутотеноновой капсулы размером 8x5 мм на ножке. B нижний интрастромальный карман имплантировали опорную пластинку кератопротеза, а в верхний — лоскут аутотеноновой капсулы.

Второй вариант операции проводили на 10 глазах, где бельмо расслаивали на одном уровне, в зоне разреза конъюнктивы расслаивали и мобилизовали лоскут аутотеноновой капсулы размером 8x5 мм на ножке. B одном случае опорную пластинку кератопротеза окутывали лоскутом аутотеноновой капсулы, предварительно расслоив его, как мешок, и имплантировали совместно. B 13 случаях лоскут аутотеноновой капсулы фиксировали к опорной пластинке кератопротеза узловыми швами нейлоном 8-0 и имплантировали в интрастромальный карман таким образом, чтобы аутотеноно- вая капсула покрывала всю поверхность опорной пластинки кератопротеза.

B ходе операции в двух случаях при втором варианте техники операции произошла перфорация поверхностных слоев бельма, но в обоих случаях опорная пластинка кератопротеза была имплантирована таким образом, чтобы зона перфорации не находилась над дужкой опорной пластинки, а аутотеноновая капсула располагалась над опорной пластинкой, причем восполняла дефект поверхностных слоев бельма.

Ha 1-е сутки после операции отмечена незначительная смешанная инъекция глазного яблока преимущественно в зоне, где выкраивали лоскут аутотеноновой капсулы, и в зоне шва, а также умеренное слизистое отделяемое.

Расположение опорной пластинки в бельме четко не просматривалось, лоскут аутотеноновой капсулы розового цвета, несколько отечен, видны отдельные функционирующие сосуды, цилиарной болезненности не было, ВГД пальпаторно в пределах нормы. Глуб- жележащие среды не просматривались. Ha 2 глазах, где отмечалась перфорация поверхностных слоев бельма, лоскут аутотеноновой капсулы выбухал в отверстие поверхностных слоев, но оставался ярко-розовым. Клиническое успокоение глаза отмечалось к 1.0-1.5 мес после певого этапа кератопротезирования. При этом опорная пластинка кератопротеза занимала правильное положение в слоях бельма, просматривалась с трудом из-за лоскута аутотеноновой капсулы. Лоскут аутотеноновой капсулы сохранял свою структуру, отмечена активная васкуляризация от лимба к лоскуту в средних слоях бельма.

При исследовании толщины бельма в динамике, по данным ультразвуковой биомикроскопии, толщина бельма составила от 87 мкм в центре до 720 мкм на периферии бельма до кератопротезирования, а после укрепления бельма аутотеноновой капсулой — от 919 мкм в центре до 1469 мкм на периферии бельма, т.е. возросла в среднем в 2 раза.

При осмотре перед вторым этапом операции во всех случаях глаза были спокойными, опорная пластинка кератопротеза занимала правильное положение, лоскут аутотеноновой капсулы розовый, с нечеткими границами, с активно функционирующими сосудами. Наблюдалось также врастание сосудов от лимба к зоне имплантации. ВГД, определенное пальпаторно, было в пределах нормы. Средняя тактильная чувствительность бельма при первом и втором вариантах техники операции составила 1.55 балла, т.е. уменьшилась в 1.4 раза по сравнению с исходными данными (2.29 балла). При втором варианте техники операции, где в момент проведения первого этапа кератопротезирования была отмечена перфорация поверхностных слоев бельма, при биомикроскопии зона перфорации не определялась, поверхность бельма была ровной, залегание опорной пластинки — равномерным.

Второй этап кератопротезирования выполняли спустя 3 мес по обычной методике, причем в 10 случаях (в том числе в 1 случае артифакии) был вкручен факичный оптический цилиндр, на 7 глазах — афакичный оптический цилиндр. Ha 2 глазах совместно со вторым этапом кератопротезирования проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты через центральное отверстие, на 2 глазах — интракапсулярную криоэкстракцию катаракты через дополнительный корнеосклеральный разрез. Интраоперационных осложнений в ходе второго этапа кератопротезирования не было.

B ходе второго этапа кератопротезирования отмечена патологическая подвижность опорной пластинки кератопротеза в процессе вкручивания оптического цилиндра, что значительно затруднило процедуру. B раннем послеоперационном периоде на 1-е сутки наблюдалась легкая смешанная инъекция глазного яблока, кератопро- тез занимал правильное положение, оптический цилиндр чистый, цилиарной болезненности нет, ВГД в пределах нормы. Полученное зрение соответствовало ретинальным возможностям.

B сроки наблюдения от 8 мес до 3.5 лет на 13 из 17 глаз ке- ратопротез занимал правильное положение, признаков асептического некроза бельма не было, оптический цилиндр чистый, сохранялась острота зрения, полученная после второго этапа кератопротезирования. Из них 3 глаза были с расслоением бельма на двух уровнях и имплантацией аутотеноновой капсулы в верхний карман и 10 глаз — с расслоением бельма на одном уровне и имплантацией аутотеноновой капсулы над опорной пластинкой кератопротеза. Средняя тактильная чувствительность бельм составляла 6.85 балла, что в 2.9 раза превышает исходную среднюю тактильную чувствительность бельма и в 4.4 раза — среднюю тактильную чувствительность бельма, измеренную к моменту проведения второго этапа кератопротезирования.

Ha 4 глазах, где опорная пластинка была имплантирована совместно с лоскутом аутотеноновой капсулы, через 2, 5, 8 и 15 мес после второго этапа кератопротезирования развился асептический некроз бельма около оптического цилиндра кератопротеза, занимавший Vs площади опорной пластинки кератопротеза; острота зрения не снижалась. B 2 случаях асептический некроз бельма развился на бельмах ожоговой этиологии, на 2 глазах причиной развития бельма было помутнение роговичного трансплантата после сквозной кератопластики по поводу вторичной эпителиальноэндотелиальной дистрофии роговицы. Зона асептического некроза бельма располагалась преимущественно снизу от оптического цилиндра на 3 глазах и сверху на 1 глазу. Тактильная чувствительность бельм в зоне асептического некроза равнялась нулю, средняя тактильная чувствительность бельма — в среднем 0.41 балла. Интересно отметить, что при исследовании в динамике исходная средняя тактильная чувствительность бельма составила в среднем 1.53 балла, а к моменту проведения второго этапа кератопротезирования - 1.18 балла. To есть происходило постепенное снижение тактильной чувствительности бельма в 1.3 раза к моменту проведения второго этапа кератопротезирования и в 3.7 раза к моменту развития асептического некроза бельма по сравнению с исходной.

Ha 2 глазах бельмо успешно укрепляли аутослизистой с губы, а на 1 глазу — аутоконъюнктивой с замещением полученного дефекта AM и в сроки 8-24 мес кератопротез удерживался в бельме без признаков повторного асептического некроза, сохранялись полученные зрительные функции.

Ha 1 глазу, где причиной развития асептического некроза бельма кверху от оптического цилиндра, по нашему мнению, был частичный симблефарон верхнего века, укрепление бельма аутослизистой с губы было неэффективно. Через 5 мес было выполнено повторное укрепление бельма аутослизистой с губы с заменой оптического цилиндра на неперфорированную заглушку. Через 3 мес после операции опять возникла зона асептического некроза над опорной пластинкой кератопротеза, и только повторное укрепление в сочетании с рассечением симблефарона верхнего века позволило сохранить опорную пластинку в бельме. Через 3 мес был выполнен второй этап кератопротезирования, и в настоящее время кератопротез сохраняется в бельме в течение 1.5 лет без признаков асептического некроза, возвращена острота зрения, соответствующая ретинальной.

Средняя тактильная чувствительность бельма в отдаленные сроки после кератопротезирования на 4 глазах, где отмечался асептический некроз бельма при правильном положении кератопротеза, составила в среднем 4.88 балла, что в 3.1 раза превышало исходную среднюю тактильную чувствительность бельма.

Таким образом, на всех 17 глазах после интрастромального укрепления бельма аутотеноновой капсулой кератопротезы сохраняли правильное положение в бельме в течение длительного времени от 8 мес до 3.5 лет. Сохранялись полученные в ходе кератопротезирования зрительные функции. Асептический некроз бельма после второго этапа кератопротезирования в разные сроки наблюдался на 4 глазах (23.5%), где лоскут аутотеноновой капсулы имплантировали совместно с опорной пластинкой кератопротеза в один карман, но некроз был устранен последующими дополнительными лечебными укреплениями бельма.

Ha всех глазах, где лоскут аутотеноновой капсулы был имплантирован в отдельный поверхностный карман, кератопротез сохранялся в бельме без возникновения признаков асептического некроза.

Средняя тактильная чувствительность бельма к моменту проведения второго этапа кератопротезирования на 13 глазах из 17 уменьшилась, хотя только на 4 из них в отдаленные сроки развился асептический некроз бельма. Это можно объяснить тем, что дополнительная имплантация лоскута аутотеноновой капсулы интрастромально в ранние сроки после первого этапа кератопротезиро- вания ухудшает трофическое состояние передних слоев бельма, а в дальнейшем по мере прирастания лоскута происходит восстановление тактильной чувствительности, и средняя тактильная чувствительность бельма возрастает в 2.7 раза.

Пациентка А, 66 лет, обратилась по поводу тонкого неравномерного сосудистого бельма левого глаза, исход ожога известью. 31.03.98 проведен первый этап кератопротезирования с интрастромальным укреплением бельма аутотеноновой капсулой. 08.09.98 проведен второй этап кератопротезирования в сочетании с интракапсулярной экстракцией катаракты через корнео- склеральный разрез. B сроки наблюдения 2.5 года кератопротез сохраняет правильное положение (рис. 10.5). Таким образом, имплантация аутотеноновой капсулы интрастромально совместно с первым этапом кератопротезирования может явиться доступным и эффективным методом профилактического укрепления на тонких и неравномерных бельмах.

Консервированная AM была использована в качестве пластического материала при рассечении симблефарона на 28 глазах с поражением верхнего или нижнего века в трех различных вариантах техники операции. Симблефарон во всех случаях рассекали под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина и поверхностной анестезией 1% раствором маркаина на фоне преме- дикации.

Рис. 10.5. Глаэ пациентки А.

а — через 3 сут после первого этапа кератопротезирования совместно с профилактическим интрастромальным укреплением аутотеноновой капсулы. Опорная пластинка ке- ратопротеза просматривается плохо. Острота зрения 0.001; б — через 3 мес после второго этапа кератопротезирования. Правильное положение кератопротеза. Острота зрения 0.5.

Вариант 1. Ha 15 глазах отмечалась протяженность рубцовых сращений не более 1Z2 площади века, поэтому после рассечения симблефарона и мобилизации глазного яблока отсепарованную рубцовую ткань фиксировали в своде узловыми швами через все слои века. Лоскут AM, предварительно отмытый от среды и обработанный в растворе антибиотиков, переносили на поверхность глазного яблока совместно с подлежащей фильтровальной бумагой и фиксировали несколькими узловыми швами нейлоном 8-0 к краям дефекта конъюнктивы и эписклере. После этого фильтровальную бумагу удаляли, лоскут моделировали в зависимости от размера и формы дефекта конъюнктивы и фиксировали на всем протяжении.

Вариант 2. Ha 6 глазах протяженность рубцовых сращений составляла более 1Z2 площади века и после рассечения симблефарона рубцовая ткань не восполняла весь дефект конъюнктивы века. B одном случае мы использовали один лоскут AM на конъюнктиву глазного яблока и верхнего века, а в своде накладывали фиксирующие швы через все слои. B остальных случаях мы использовали два изолированных лоскута AM.

Вариант 3. Ha 7 глазах протяженность рубцовых сращений была более 1Z2 площади века и после рассечения симблефарона (анкилоблефарона), убедившись, что местными тканями восполнить дефект конъюнктивы века невозможно, под местной инфиль- трационной анестезией 2% раствором лидокаина мы выкраивали лоскут аутослизистой с губы, размерами и формой соответствующий дефекту конъюнктивы века. Ha губу в зоне операционной раны накладывали несколько узловых швов кетгутом 4-0 и давящую повязку с целью остановить кровотечение, после чего продолжали операцию на веках. Лоскут аутослизистой с губы тщательно освобождали от остатков подслизистого слоя, переносили на глаз, окончательно моделировали в зависимости от размера и формы дефекта конъюнктивы века и фиксировали узловыми швами нейлоном 8-00 к краям дефекта конъюнктивы века, по возможности глубже в свод, а в своде накладывали фиксирующие узловые швы через все слои. Лоскут AM моделировали в зависимости от размера и формы дефекта конъюнктивы глазного яблока и фиксировали, как описано выше. При всех вариантах техники операции за веки устанавливали временный тонкостенный прозрачный протез, препятствующий адгезии вновь сформированных поверхностей. Операцию заканчивали тарзорафией. После операции в течение 3 сут накладывали давящую монокулярную повязку.

У всех пациентов на З-и сутки после операции отмечалось умеренное слизистое отделяемое, небольшой отек век. Осмотр проводили через прозрачный временный протез. Лоскуты AM были прозрачными, поверхность лоскутов гладкая, блестящая, края адаптированы к окружающим тканям. Лоскут аутослизистой с губы бледно-розовый, края адаптированы к окружающим тканям. Глазное яблоко подвижно.

Ha 7-е сутки расшивали веки, снимали узловые швы с верхнего века, удаляли временный прозрачный протез из конъюнктивальной полости. При биомикроскопии лоскут AM прозрачный, поверхность гладкая, блестящая, края адаптированы к окружающим тканям. Лоскут аутослизистой с губы ярко-розовый, края его адаптированы к окружающим тканям. Глазное яблоко подвижно. Пациентам рекомендовали ношение тонкостенного глазного протеза и ежедневный туалет конъюнктивальной полости растворами антибиотиков. B сроки наблюдения 6-16 мес у 24 больных были сформированы конъюнктивальные своды, увеличилась подвижность глазного яблока.

При первом варианте техники операции, где использовали один лоскут AM, а дефект конъюнктивы века восполняли за счет отсепарованной рубцовой ткани, во всех случаях был достигнут положительный эффект. Ha 4 глазах восстановительная пластика конъюнктивальных сводов была проведена после кератопротези- рования. B 2 случаях кератопротез занимал правильное положение в бельме, наблюдался частичный симблефарон: в одном случае — в верхнем веке, в другом — в нижнем. За счет рубцовой ткани была ограничена подвижность глазного яблока, и при максимальном движении происходило натяжение поверхностных слоев бельма около оптического цилиндра. B 2 случаях наблюдался симблефарон верхнего века, рецидивирующие некрозы бельма у оптического цилиндра кератопротеза, причём повторные укрепления бельма аутослизистой с губы эффекта не давали. Bo всех случаях было проведено рассечение симблефарона с замещением дефекта конъюнктивы глазного яблока AM. При этом дефект конъюнктивы века возмещался перемещенной рубцовой тканью. Кроме того в 2 случаях с рецидивирующими некрозами бельма было проведено укрепление бельма аутослизистой с губы. Bo всех случаях кератопротезы сохраняли правильное положение в бельме в сроки 1.5-3.0 года.

При втором варианте техники операции, где на поверхность глазного яблока и верхнего века помещали два соприкасающихся лоскута AM, в 3 из 6 случаев глазное яблоко было подвижно.

При третьем варианте техники операции, где использовали совместно лоскут AM на поверхность глазного яблока и лоскут аутослизистой с губы на внутреннюю поверхность века в 6 случаях из 7 были сформированы конъюнктивальные своды, восстановлена подвижность глазного яблока.

B отдалённые сроки после операции глаза были спокойны, отделяемого нет. Границы лоскута AM не определяются. Поверхность глазного яблока в зоне трансплантации AM гладкая, замещена конъюнктивой, смещается относительно подлежащих тканей. Лоскут аутослизистой с губы (при третьем варианте техники операции) ярко-розовый, сохраняет свою структуру, четко видна граница лоскута и окружающих тканей века.

Наблюдались 4 случая рецидива симблефарона. При втором варианте техники операции в 3 случаях через 1 мес после операции развился рецидив симблефарона верхнего века. При этом протяженность рубцовой деформации сводов уменьшилась, хотя сохранялось ограничение подвижности глазного яблока. B одном из этих случаев с укреплением единого лоскута AM на поверхность глазного яблока и на внутреннюю поверхность века рецидив развился, по- видимому, за счет неполноценного прилегания лоскута AM в своде при движении глазного яблока в горизонтальном направлении. Повторная комбинированная восстановительная пластика конъюнктивальных сводов с использованием лоскута AM на глазное яблоко и лоскута аутослизистой с губы для замещения дефекта конъюнктивы верхнего века через 6 мес была успешной. Bo всех случаях достигнута подвижность глазного яблока, сформированы полноценные конъюнктивальные своды.

Ha 1 глазу через 2 года после кератопротезирования отмечалось полное заращение конъюнктивальной полости, анкилоблефа- рон, зарастание оптического цилиндра кератопротеза. Была выполнена операция по третьему варианту — рассечение анкилоблефаро- на и симблефарона с замещением дефекта конъюнктивы верхнего века аутослизистой с губы, а поверхность глазного яблока и нижнего века была восстановлена за счет лоскутов AM. Необходимо отметить, что из-за присутствия в бельме кератопротеза пациент не мог пользоваться тонкостенным глазным протезом, временный протез был вытолкнут из конъюнктивальной полости через 3-4 нед после операции. B результате развился почти полный симблефарон нижнего века, частичный симблефарон верхнего века, частичный анкилоблефарон и, как следствие, возник рецидив зарастания оптического цилиндра кератопротеза.

Пациент E., 20 лет, обратился по поводу сосудистого бельма роговицы левого глаза, исхода ожога известью. 27.01.99 проведена операция — пересадка роговично-протезного комплекса, экстракция катаракты, пластика конъюнктивы с подворотами. Через 1 мес после операции кератопротез в правильном положении, симблефарон нижнего свода вызывает при движении глазного яблока натяжение поверхностных слоев бельма около оптического цилиндра кератопротеза. 16.02.99 проведено рассечение симблефарона нижнего свода, амнионластика.

Таким образом, клинические исследования применения AM при восстановительной пластике конъюнктивальных сводов показали, что при небольшой протяженности рубцовых сращений наиболее эффективно покрытие лоскутом AM поверхности глазного яблока в сочетании с восполнением дефекта конъюнктивы века отсепа- рованной рубцовой тканью. Из 15 пациентов мы ни в одном случае не наблюдали рецидива симблефарона. B случае грубой деформации сводов, в том числе при анкилоблефароне, показана комбинированная восстановительная пластика конъюнктивальных сводов с использованием лоскута AM на поверхность глазного яблока и лоскута аутослизистой с губы на внутреннюю поверхность века. Использование двух соприкасающихся лоскутов AM для покрьггия поверхности глазного яблока и внутренней поверхности века себя не оправдало. B 3 случаях из 6 мы наблюдали формирование симблефарона в среднем через 3-4 нед после вмешательства. По нашим наблюдениям, сращения формируются преимущественно в зоне наслоения друг на друга линии швов, фиксирующих лоскуты AM, на поверхности глазного яблока и верхнего века.

Полагаем, что AM является ценным пластическим материалом, который в ряде случаев в сочетании с применением аутослизистой с губы позволяет сформировать полноценные конъюнктивальные своды и подготовить передний отдел глаза к последующему кератопротезированию.

Пациент И., 59 лет, обратился по поводу сосудистого бельма левого глаза после ожога щелочью. Были проведены две попытки кератопротезиро- вания в 1989 и 1995 r., но рецидивирующие некрозы бельма над опорной пластинкой кератопротеза с отстоянием верхней дужки от поверхности бельма, несмотря на неоднократные укрепления аутослизистой с губы, привели к удалению опорной пластинки кератопротеза. 09.02.02 проведена операция удаления кератопротеза, выравнивание поверхности бельма, рассечение симблефарона верхнего века, амниопластика. Сформировалось сосудистое бельмо с ровной поверхностью, и 12.03.03 был выполнен первый этап керато- протезирования, а 18.01.04 — второй. Имплантирован кератопротез модели Федорова—Зуева. Спустя 1.5 года кератопротез сохраняет правильное положение, глазное яблоко подвижно.

io.3.