ГЛАВА 11 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (С20)

В течение последних десяти лет в Беларуси отмечались незначительные колебания числа ежегодно заболевающих раком прямой кишки: от 1 390 до 1 450 случаев в год.

В 2010 году в республике раком прямой кишки заболело 1 395 человек: 708 мужчин и 687 женщин.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком прямой кишки для всего населения республики составил 14,40/0000, для мужчин — 15,70/0000, для женщин – 13,30/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 8,40/0000, 11,60/0000, 6,60/0000 , соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 7 660 больных раком прямой кишки (3 466 мужчин и 4 194 женщины). Болезненность в целом по республике составила 79,30/0000, 76,90/0000 – у мужчин и 81,30/0000 – у женщин.

В 2010 году умерло 778 больных раком прямой кишки (407 мужчин и 371 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 8,00/0000, 9,00/0000 – у мужчин и 7,20/0000 – у женщин, а стандартизованный – 4,30/0000, 6,40/0000, 3,10/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения была 25,3%, у мужчин – 27,6%, у женщин – 23,0%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком прямой кишки выглядело следующим образом: 0,56 – среди всего населения, 0,57 – у мужчин, 0,54 – у женщин.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, дистальный край которой располагается ниже 13 см от кожноанальной линии при жесткой ректоскопии (исключая опухоли анального канала). Прямую кишку условно можно разделить на 3 отдела: нижнеампулярный отдел, соответствующий уровню 3-6 см (где 0 – уровень кожноанальной линии), среднеампулярный отдел – 6-9 см и верхнеампулярный отдел – 9-13см.

101. Гистологическая классификация

Аденокарцинома различной степени дифференцировки составляет 90-95% всех злокачественных опухолей прямой кишки.

102. Классификация TNM (7-е издание, 2009 год)

102.1. Т – первичная опухоль.

Тх – первичная опухоль недоступна оценке.

Т0 – нет признаков первичной опухоли.

Tis – рак in situ: интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки.

Т1 – опухоль поражает подслизистую основу.

Т2 – опухоль поражает собственный мышечный слой.

Т3 – опухоль поражает субсерозу или неперитонизированную периректальную клетчатку.

Т4 – опухоль напрямую поражает другие органы или структуры и/или перфорирует висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль перфорирует висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль напрямую поражает другие органы или структуры2,3.

Примечание:

Tis включает раковые клетки, находящиеся в пределах базальной мембраны желез/glandular basement membrane (внутриэпителиальная) или собственной пластинки слизистой оболочки (внутрислизистая) без распространения через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистую.

Прямая инвазия при Т4b включает инвазию других органов и сегментов ободочной и прямой кишок через серозу, что подтверждено при микроскопическом исследовании, или для опухолей в задней части брюшины или под брюшиной, прямую инвазию других органов или структур через распространение за пределы собственной мышцы.

Опухоль, которая плотно прилегает к другим органам или структурам, макроскопически классифицируется как Т4b. Однако если микроскопически опухоль в адгезии не определяется, классификация должна быть Т1-3, в зависимости от анатомической глубины инвазии стенки.

102.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах.

N1а – метастаз в 1 регионарном лимфоузле.

N1b – метастаз в 2-3 регионарных лимфоузлах.

N1с – опухолевые отложения, напр., сателлиты*, в субсерозе или неперитонизированной периректальной кетчатке без метастазов в регионарных лимфоузлах.

N2 – метастазы в 4 или более регионарных лимфоузлах.

N2а – метастазы в 4-6 регионарных лимфоузлах.

N2b – метастазы в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Примечание:* опухолевые депозиты (сателлиты), т.е. макроскопические или микроскопические гнёзда/группы или узелки, в периколоректальной клетчатке в зоне лимфатического дренажа первичной опухоли без гистологического доказательства оставшегося лимфоузла в узелке, могут представлять собой непрерывную распространенную венную инвазию с внесосудистым распространением (V1/2) или полностью замещенный лимфоузел (N1/2). Если такие депозиты (сателлиты) наблюдаются при опухолях, которые обычно классифицировались как Т1 или Т2, тогда как классификация Т не изменяется, то узелок регистрируется как N1с. Если патолог считает, что лимфоузел полностью замещен опухолевой тканью (обычно имеет гладкий контур), он должен рассматриваться как метастатический лимфоузел, а не как саттелит, и каждый узелок следует подсчитывать отдельно как лимфоузел в окончательном определении рN.

102.3. М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

М1а – метастаз в пределах одного органа (печень, легкие, яичники, нерегионарные лимфоузлы).

М1b – метастазы в более чем одном органе или брюшине.

102.4. Патологическая классификация pTNM

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 12 или более лимфатических узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 12 – случай классифицируется как pN0.

102.5. Группировка по стадиям (таблица 30)

Таблица 30

102.6. Резюме (таблица 31)

Таблица 31

103. Диагностические мероприятия

103.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты – К,Na,Cl, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ – по показаниям);

опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, МНО, Д-димеры – по показаниям) - на этапе предоперационной подготовки.

103.2.

ЭКГ;

пальцевое исследование прямой кишки;

ректороманоскопия с биопсией опухоли;

тотальная фиброколоноскопия до операции или после операции (при стенозирующей опухоли);

ирригоскопия (по показаниям);

виртуальная колонография (при невозможности выполнения ФКС или ирригоскопии);

рентгенография органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства, таза;

трансректальное ультразвуковое исследование;

компьютерная томография малого таза или магнитно-резонансная томография малого таза (при cТ3-4) по показаниям;

компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства – по показаниям

другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

104. Общие принципы лечения

Основным методом в лечении рака прямой кишки является хирургический. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросхраняющая операция.

104.1. Принципы радикальной операции:

104.1.1. Дистальный край отсечения собственно стенки кишки должен быть не менее 2 см на нефиксированном препарате при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах; при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и выполнении сфинктреросохраняющей операции допустима резекция с краем отсечения не менее 1 см (рисунок 3).

ректосигмоидное соединение верхнеампулярный отдел среднеампулярный отдел нижнеампулярный отдел хирургический анальный канал анатомический анальный канал

Рисунок 3. Отделы прямой кишки

104.1.2. При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки выполняется мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки; при локализации в верхнеампулярном отделе – мезоректумэктомия с удалением параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки на 5 см ниже нижнего края опухоли.

104.1.3. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устья нижней брыжеечной артерии. Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов.

104.2. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в зависимости от уровня локализации нижнего полюса и глубины инвазии опухоли показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

104.2.1. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза либо интерсфинктерная резекция прямой кишки при отсутствии инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы таза и наружный сфинктер, а также с возможностью достижения дистального края отсечения не менее 1 см на нефиксированном препарате;

104.2.2. брюшно-промежная экстирпация прямой кишки показана при инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы и наружный сфинктер, а также с невозможностью достижения дистального края отсечения 1 см и более на нефиксированном препарате.

104.3. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

104.3.1. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

104.3.2.чрезбрюшная резекция прямой кишки;

104.3.3.брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

104.4. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств:

104.4.1. чрезбрюшная резекция прямой кишки;

104.4.2. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

104.4.3. брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

104.5. В случае формирования наданального (низкого) анастомоза после проведения предоперационной лучевой терапии возможно формирование превентивной стомы с целью снижения риска несостоятельности межкишечного анастомоза.

104.6. Если операция выполняется в срочном или экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую трансверзостому, а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием сигморектального анастомоза).

104.7. При распространении опухоли прямой кишки на прилежащие органы и ткани, показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление.

104.8. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста в дистальном, проксимальном и циркулярном (латеральном) краях отсечения стенки прямй кишки, а также удаление опухоли в едином блоке с окружающими органами и тканями в случае местнораспространенной опухоли.

104.9. Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.

104.9.1. Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр крупными фракциями по 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое вмешательство проводят не позднее 3-х суток после окончания лучевой терапии.

104.9.2. Послеоперационная лучевая терапия в случае хирургического лечения R1-2, а также распространение рака прямой кишки на стенки таза определяется консилиумом в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта. Лучевую терапию проводят на остаточную опухоль или зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно, разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 – 60 Гр. Лучевую терапию начинают через 2-3 недели после операции.

104.10. При местнораспространенном раке прямой кишки, к которому относятся неподвижные или фиксированные относительно стенок таза опухоли с или без поражения регионарных лимфатических узлов, а также опухоли с прорастанием висцеральной фасции прямой кишки (по данным КТ или МРТ таза), проводится химиолучевое лечение с использованием лучевой терапии разовой очаговой дозой 1,8 - 2 Гр до суммарной очаговой дозы 46-50,4 Гр на фоне приема капецитабина 825 мг/м2 внутрь 5 или 7 дней в неделю в течении всего курса лучевой терапии (5 недель), либо внутривенного введения 5FU+LV (флуороурацил в разовой дозе 400 мг/м2 + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/м2 в 1-5 дни и 33-39 дни), либо с использованием FOLFOX - 4. Хирургическое лечение проводится через 6-8 недель после окончания лучевой терапии. На первом этапе в случае планирования химиолучевого лечения по показаниям возможно формирование разгрузочной колостомы.

104.11. Адьювантная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (N1-2). При II стадии заболевания компенсированным пациентам с неблагоприятными гистологическими факторами прогноза: уровень инвазии Т4 (прорастание серозы), низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли, возможно назначение адьювантной химиотерапии консилиумом.