РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Заболеваемость и смертность. За последние 30 лет отмечается неуклон­ный рост заболеваемости и смертности раком толстой ободочной кишки. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки занимает 4-е место и составляет 4-6% всех случаев рака.

По эпидемиологическим данным, наиболее часто болеют раком тол­стого кишечника в США (>25 случаев), Канаде (>20 случаев), Великобритании

и Дании 015 случаев) и менее часто в странах Западной Европы (Югосла­вии, Финляндии, Норвегии до 10 случаев, исчисляемых на 100 тыс. населе­ния). Очень низкая заболеваемость (до 5 случаев) раком толстой кишки встречается в Японии, в странах Азии, Африки и Южной Америки (Berg,Но well).

Следует отметить, что в экономически развитых странах рак толстой кишки считается одной из важнейших актуальных проблем онкологии. В большинстве стран Европы удельный вес рака толстой кишки в общей струк­туре онкологической заболеваемости составляет 3-4%.

Эпидемиологические исследования рака толстой кишки в бывшем СССР показали, что показатели частоты возникновения заболевания повышают таковую в странах Восточной Европы, но являются более низкой, чем в большинстве стран Западной Европы: на долю этой формы рака приходи­лось 3,1% у мужчин и 3,9% у женщин. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта рак толстой кишки по частоте занимает 3-є место, уступая лишь раку желудка и пищевода, причем поражаемость сре­ди женщин несколько больше, чем среди мужчин, хотя во многих странах эта патология встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Заболева­емость раком толстой кишки существенно возрастает с увеличением возра­ста, особенно часто наблюдается у лиц старше 50-55 лет.

Риск и профилактика. Эпидемиологические исследования показыва­ют, что возникновение рака толстой кишки связано в основном с фактора­ми окружающей среды. На влияние окружающей среды указывает тот факт, что частота рака толстой кишки значительно варьирует в зависимости от географической области и социально-экономического уровня тех или иных регионов мира.

В настоящее время доказано, что употребление мяса в большом коли­честве коррелирует с частотой развития рака кишечника. Анализ смертно­сти от рака толстой кишки в 41-й стране показал, что говядина дает наиболь­шую корреляцию с раком данной локализации по сравнению со свининой, птицей и рыбой (Berg,Howell).

Показано также, что в тех странах, где потребляют много мяса и мало рафинированных углеводов (Аргентина, США, Новая Зеландия, Уругвай) регистрируется высокая смертность от рака толстой кишки. Роль диеты в возникновении рака желудочно-кишечного тракта, особенно, толстой киш­ки подтверждается многочисленными фактами. Пища может содержать кан­церогены, проканцерогены или кокан-церогены, и при этом показана роль жира. Мясо и жиры создают повышенный уровень желчной кислоты и ме­таболитов холестерина в кишечнике, которые повышают активность и коли­чество микробной флоры (Reddy), Последние могут метаболизировать оп­ределенное состояние части пищи и внутренние секреторные вещества в канцерогены и коканцерогены (Grahams Mettlin). При этом продукты рас­

пада белков в кишечнике могут стать основой для синтеза более сильных канцерогенов нитрозаминов (Заридзе Д.Т.). Например, в Японии и других странах Азии, где мало употребляют эти продукты, рак толстой кишки встре­чается значительно реже, чем в странах (США, Аргентине, Канаде, Англии), с высоким уровнем потребления жира и мяса. Интересно то, что среди японцев, переехавших в США, частота рака толстой кишки заметно возрас­тает.

По статистическим данным родственники больных раком толстого ки­шечника заболевают в 2-3 раза чаще по сравнению с прочим населением.

Установлена взаимосвязь частоты рака толстого кишечника с такими предраковыми состояниями, как язвенный колит и полипоз этого органа.

У больных язвенным колитом риск заболеть раком в 8-10 раз больше, чем среди обычного населения, причем при патологии колита риск развития рака увеличивается в 30 раз, особенно при сроке язвы более Шлет (Morgan). Следует отметить, что исследователям пока не удается объяснить взаимо­связь между возникновением рака толстой кишки и язвенным колитом, но допускают мысль о недостаточности иммунологической реакции организма у больных язвенным колитом. Большой интерес представляют больные с по­липозом толстого кишечника. Из литературы известно (Lynch et al), что у 100% таких больных к 50 годам возникает рак той же локализации.

Железистые полипы толстого кишечника наиболее часто встречаются в нижних отделах, где атипия клеток становится наиболее выраженной и с возрастом она увеличивается (Sato). Аденомы, размером более 10 мм, под­вергаются злокачественному перерождению чаще.

Вышеизложенное позволяет отметить, что основу профилактики рака толстой кишки могут составить - гигиена питания, своевременное лечение предопухолевых заболеваний и, особенно, взятие на диспансерный учет и лечения больных с полипозом толстого кишечника.

Анатомия. Толстая кишка имеет длину около 1,5м и состоит из следую­щих отделов кишки:

1. Слепая кишка (caecum) с червообразным отростком (appendix) рас­полагается в правой подвздошной области.

2. Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), лежит в правой бо­ковой области живота.

3. Правая печеночная кривизна (flexura coli dextra), лежит в правом под­реберье.

4. Поперечно-ободочная кишка (colon transversum), начинается в пра­вом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья.

5.

6. Нисходящая ободоч­ная кишка (colon descendens), лежит в левой боковой области живота.

7. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) распола­гается в левой подвздошно­паховой и в надлобковой об­ластях.

Приведенные анатоми­ческие отделы толстой кишки являются местом локализации злокачественных опухолей.

Кровоснабжение тол­стой кишки осуществляется двумя крупными артериями верхней и нижней брыжееч­ных артерий (a.mesenterica superior, a.mesenterica inferior), которые непосред­ственно берут начало из аб­доминальной части аорты.

Верхняя брыжеечная артерия дает ветви:

1) a.ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, черве­образный отросток, слепую и нижнюю часть восходящей ободочной кишки;

Рис. 74. Схема путей оттока лимфы в лим­фатические узлы с различных отделов тол­стой кишки.

А - слепой и восходящего отдела;

Б - поперечно-ободочного отдела;

В - нисходящей и сигмовидной кишки.

1 - верхне-брыжеечные лимфоузлы;

2 - нижне-брыжеечные лимфоузлы;

3 - около-поперечно-ободочные лимфоузлы.

2) a.colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечно ободочной кишки;

3) a.colica media проходит между листками брыжейки поперечно-обо­дочной кишки и снабжает большую часть этой кишки и переходит на левую половину.

Нижняя брыжеечная артерия дает ветви:

1) a.colica sinistra,снабжает часть поперечно ободочной кишки (соеди­няется и образует дугу Rolanda с a.colica media), селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку;

2) aa sigmoidcae (3-5 ветвей), идущие к сигмовидной кишке;

3) a.rectalis superior (a.haemorrhodalis superior),идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады и дугу, подобные имеющим­ся на тонких кишках.

Предраковые заболевания толстой кишки (по Т.А.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой полой вены.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы, относящиеся к обо­дочной кишке (nod lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, кровоснабжающих кишки. Их делят на узлы:

1) слепой кишки и червообразного отростка;

2) ободочной кишки;

3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены вдоль ветвей a.ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки находятся:

1) на стволе a.colica media, в mesocolon transversum, рядом с acolica sinistra и над ней.

2) по ходу ствола нижней брыжечной артерии (рис. 74) распространение метастазов рака ободочной кишки в лимфатические

узлы происходит по указанным путям лимфооттока, что находится в зави­симости от локализации злокачественной опухоли.

Предраковые заболевания толстой кишки.

Проблема морфогенеза рака толстой кишки сводится к нескольким основным положениям (Т.А. Белоус, 2002):

1) развитие рака на фоне аденомы (во всех случаях сопровождающей­ся дисплазией);

2) развитие рака на фоне диспластических изменений без призна­ков аденомы;

3) развитие рака без констатируемых признаков аденомы и дисплазии.

Согласно первым двум положениям, известные предопухолевые состоя­ния (предраковые заболевания) можно сгруппировать следующим образом:

Полипы и полипоз.

Семейные и несемейные синдромы: семейный аденоматоз (семейный диффузный полипоз), Синдром Гарднера, Тюрко, ювенильный полипоз, Син­дром Каудена (вариант ювенильного полипоза), полипоз Пейтса-Егерса, наследственный Синдром Кронхайта-Канада.

Солитарные и множественные полипы.

Заболевания неполипозного характера.

Хронические воспалительные заболевания: неспецифический язвен­ный колит, Болезнь Крона, дивертикулез, инфекционные колиты.

Наследственный неполипозный колоректальный рак (семейный рак тол­стой кишки).

Таким образом, к основным предраковым заболеваниям толстой киш­ки относятся: 1) Неспецифический язвенный колит.

Гистологическая структура полипов толстой кишки.

Аденомы: тубулярная (аденоматозный полип), ворсинчатая (виллез- ная), тубуловорсинчатая.

Гиперпластический (метапластический) полип.

Воспалительный полип.

Гамартомы:

Полип Пейтца-Егерса, Ювенильный полип.

Другие (в том числе полиповидные формы доброкачественных неэпи­телиальных опухолей).

Язвенный колит. Больные, страдающие язвенным колитом, предрас­положены к развитию рака толстой кишки. Возникающие опухоли часто множественные, быстро прогрессируют и имеют плохой прогноз. Особен­но высок риск поражания раком у больных, страдающих тотальным коли­том всего органа в течение 10 и более лет. Установлено, что рак при язвен­ном колите развивается на фоне явных диспластических изменений слизистой оболочки. Riddel описал две распространенные формы дисплазии: при од­ной изменения идентичны обычно наблюдаемым при аденоматозных по­липах, другая соответствует базально-клеточной дисплазии (слизистая обо­лочка уплощена). По различным статистическим данным, рак встречается от 1 до 10% случаев заболевания колитом. Некоторые авторы указывают на то, что риск возникновения рака при неспецифическом язвенном колите в 5-10 раз выше, чем при его отсутствии: Welch, Hedberg, Hawk,Turnbull отме­тили возникновение рака у 12,5%, Montes el al у 10,7% людей, страдающих язвенным колитом. Степень распространения хронического неспецифичес­кого язвенного колита и длительность его существования играют важную роль в определении риска развития рака ободочной и прямой кишок. У больных при тотальном язвенном поражении толстой кишки, длившемся более 10 лет, рак развивается в подавляющем большинстве случаев (Morgan). Установлено, что рак толстой кишки у больных хроническим неспецифи­ческим язвенным колитом возникает в среднем на 20 лет раньше, чем обыч­но. Эти опухоли чаще оказываются множественными и в 2 раза чаще недо­ступны радикальному удалению.

По мнению большинства авторов, частота рака при язвенном колите находится в прямой зависимости от длительности заболевания, распростра­ненности поражения кишки, характера клинического течения. Последнее

зависит от характера патологического процесса, его локализации. При ост­ром течении отмечаются: понос (частота стула доходит до 10 и более раз в сутки), обильные кровянисто-слизистые и гнойные выделения, тенезмы, развитие малокровия, упадок питания, картина интоксикации, явления пси­хогенной депрессии. При хроническом течении стул жидкий или кашицеоб­разный, но более редкий, кровь и слизь в кале обнаруживаются в неболь­ших количествах. Общее состояние относительно удовлетворительное. Эндоскопическая картина весьма характерная: отмечается отек и зернис­тость слизистой, легкая ранимость ее, контактная кровоточивость, исчезно­вение сосудистого рисунка, точечные геморрагии, эрозии, язвы, некроти­ческий налет, сужение просвета, псевдополипы.

Большую роль в диагностике неспецифического язвенного колита иг­рают колоноскопия и рентгенологическое исследование.

Менее часто развивается рак толстой кишки на фоне специфического проктоколита амебного происхождения и дизентерии, чем при неспецифи­ческом язвенном колите.

Болезнь Крона. Имеются сведения в литературе, указывающие на большую предрасположенность к развитию рака толстой кишки при дли­тельно текущей болезни Крона, чем в других слоях населения (Weedon etal; Gyde et al).

Это заболевание толстой кишки (гранулематозный колит) впервые опи­сано K.Colp в 1934 г. Синонимами болезни Крона с поражением толстой кишки являются: хронический неспецифический регионарный илеоколит, неспецифический доброкачественный гранулематозный колит, гранулема­тозный колит и др.

Этиология болезни Крона неизвестна. Для этой болезни характерны следующие патологоанатомические изменения:

1. Утолщение стенки кишки за счет воспалительного отека, наличия кле­точной инфильтрации и тканевой гиперплазии всех ее слоев;

2. Стриктура кишки за счет утолщения ее стенки и развития фиброза в подслизистой и мышечной оболочках.

3. Наличие глубоких, в основном продольно вытянутых язв и попереч­ных «фиссур».

4. Появление полиповидных образований, располагающихся правиль­ными рядами и создающих картину «булыжной мостовой».

5.Образование внутренних и наружных свищей.

6. Наличие пакетов отечных лимфатических узлов,

7. Редкое отграничение зоны патологических изменений от здоровых тканей кишки.

8.Чередование пораженных и нормальных участков.

Болезнь Крона может поражать как всю толстую кишку, так и раз­личные ее сегменты, чаще терминальный отдел подвздошной кишки и слепого отдела толстой кишки.

Основные клинические симптомы болезни Крона следующие: понос, кровь и слизь в кале, боли по ходу толстой кишки, нередко схваткообразные, слабость, похудание, бледность кожных покровов, анемия, лихорадка, паль­пирующееся плотное образование в животе, парапроктит, свищи. Течение болезни хроническое, прогрессирующее. В крови определяется лейкоци­тоз, повышение СОЭ.

Диагноз ставится на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических исследований.

Для колоноскопической картины характерны: сужение просвета тол­стой кишки, воспалительный отек, зернистость и кровоточивость слизис­той, отдельные язвы и эрозии, псевдополипы.

Болезнь Крона имеет следующую рентгенологическую картину: суже­ние пораженного участка кишки нередко приобретает вид «шнура» или «веревочки», гаустры сглаживаются, контуры бывают мелко или крупно­зубчатые,определяются щелевидные изъязвления - «фиссуры». Наблюдает­ся также укорочение отдельных отрезков толстой кишки, слизистая напоми­нает «булыжную мостовую».

Доброкачественные опухоли толстой кишки. Доброкачественные опухо­ли толстой кишки по происхождению могут быть разделены на эпителиальные и неэпителиальные (см.табл 13). К первой группе относятся полипы (множе­ственные и одиночные полипы, семейный полипоз), ворсинчатые опухоли; ко второй группе относятся опухоли мезенхимального происхождения, сосудис­тые и другие редкие доброкачественные новобразования. Неэпителиальные опухоли толстой кишки встречаются редко и составляют около 5% всех добро­качественных новообразований (Welin, Welin). По существу все доброкаче­ственные опухоли слизистой кишечника являются гиперпластическими про­цессами и развиваются в результате приспособительной пролиферации эпителиальных клеток и соединительной ткани слизистой и в процессе роста никогда не распространяются за пределы мышечного слоя.

По статистическим данным полипы ободочной кишки встречаются в 3-33%, случаев. Они чаще развиваются у людей старше 50 лет, причем муж­чины страдают в большем проценте случаев, чем женщины.

Частота возникновения полипов заметно возрастает в дистальном на­правлении: в прямой кишке они встречаются примерно в 40% случаев, сиг­мовидной в 33%, в нисходящей в 11 %, в поперечно-ободочной - в 9%, в нисходящей и слепой в 7% случаев.

В настоящее время считается доказанным и не вызывает сомнения злока­чественное перерождение полипов толстой кишки и взаимосвязь последних и рака (Белов П.И., Корнилов Ю.М.). Доказательством служат следующие факты:

1) частое сочетание рака и полипов;

2) развитие рака из существующего или на месте удаленного полипа;

3) одинаковая частота возникновения малигнизированных полипов и рака в различных отделах толстой кишки;

Таблица 13

ПОЛИПОВИДНЫЕ РАЗРАСТАНИЯ СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК (ПО С.А.ХОЛДИНУ)

4) более частое развитие рака при множественных полипах;

5) средний возраст больных с малигнизированными полипами на 10 и более лет больше, чем с доброкачественными.

В развитии рака из полипа следует выделять следующие этапы:

1. Атипия и анаплазия эпителия;

2. Локальный рак, рак «in situ», характеризующийся структурно-ткане­вым атипизмом;

3. Инвазивный рак.

Таким образом, полипозные разрастания расцениваются всеми совре­менными исследователями как истинные предраковые заболевания. Осо­бого внимания заслуживает оценка развития рака при семейном полипозе. Около 80% больных диффузным «семейным» полипозом в дальнейшем страдают раком кишечника (В.Л.Ривкин, Parks). Еще выше угроза малигни­зации при ворсинчатых полипах, рак развивается у каждых 2-х из 3-х боль­ных, причем чем больше размеры полипа, чем шире его основание, тем больше угроза малигнизации.

Клинически полипозные образования проявляются большей частью наличием крови в стуле, примесью слизи в силу увеличения поверхности слизистой оболочки и повышенного слизеотделения, сопровождающихся иногда поносами и тенезмами, иногда же выхождением низкорасположен­ных полипов сквозь анальное отверстие. Однако следует отметить, что боль­шинство полипов в начальном периоде своего существования остаются кли­нически бессимптомными и диагностируются случайно при ректоскопии, колоноскопии и ирригоскопии.

Патологическая анатомия. Для создания анатомической классифика­ции рака толстой кишки берут за основу его главные признаки - внешний вид опухоли, характер направления роста по отношению к стенке и просве­ту пораженного органа, от которых в значительной степени зависит клини­ческая симптоматика рассматриваемой патологии.

Наиболее приемлемой анатомической классификацией по форме ро­ста опухоли считается классификация, предложенная Холдиным С.А. (1970):

1. Экзофитные раки. Эта форма рака толстой кишки имеет свои разно­видности:

а) полипообразная разновидность - злокачественные опухоли возника­ют из полипов, которые располагаются на одной из стенок кишки и подвер­гаются в последующем изъязвлению и малигнизации;

б) ворсинчато-папиллярная разновидность - в просвете кишки обнару­живаются разросшиеся грозди раковых стеблей в виде цветной капусты;

в) узловатая разновидность - в просвет кишки выступает опухоль в виде узла, поверхность которой в последующем изъязвляется; экзофитные пора­жения раком ободочной кишки характерны преимущественно для ее пра­вой половины.

2. Эндофитные раки в основном встречаются в двух формах: а) язвенная форма - раковые клетки быстро проникают в подслизистый и мышечный слои, вызывая уплотнение и утолщение кишечной стенки. В последующем опухоль изъязвляется и язва принимает форму «блюдца» или «ниши»;

б) диффузно-инфильтративная форма, как правило, в процесс вовле­кает все слои кишечной стенки, вызывая циркулярное сужение просвета органа. В последнее время выделяют смешанную форму роста опухоли

толстой кишки. Эндофитное поражение характерно преимущественно для левой половины толстой кишки. Различные отделы толстой кишки поража­ются раком в следующих соотношениях: слепая кишка - 20-25%, восходящая 9-12%,печеночный угол - 4-6%, поперечно-ободочная кишка - 9-12%, селе­зеночный угол - 5-8%, нисходящая кишка - 3-5%, сигмовидная - 38-42% слу­чаев. Таким образом, наиболее часто подвергаются поражению злокаче­ственной опухолью - слепая и сигмовидная отделы толстой кишки.

Распространение рака. Распространение рака толстой кишки за преде­лы органа происходит по лимфатическим и кровеносным путям. В регио­нарные лимфатические узлы раковые клетки попадают переносом их током лимфы по лимфатическим сосудам. С.А.Холдин, А.М.Ганичкин указыва­ют, что частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различ­ных отделов толстой кишки не одинакова: рак левой половины толстой киш­ки чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, чем при раке правой половины рассматриваемого органа. Метастазирование по лимфа­тическим путям, как правило, происходит по ходу крупных венозных сосу­дов в направлении к корню брыжейки толстой кишки.

Основным путем метастазирования рака толстой кишки в отдаленные органы и системы считают венозные сосуды, хотя литературные данные указывают, что распространение рака толстой кишки по венозным сосудам встречается значительно реже, чем при раке других органов желудочно- кишечного тракта (Б.А.Петров, Grinell и др.).

По венозным сосудам рак толстой кишки чаще метастазирует в пе­чень, что подтверждается данными многочисленных авторов. В то время как метастазы в другие органы и ткани наблюдаются значительно реже - в брюшину, легкие, поджелудочную железу, придатки матки, надпочечник, дугласово пространство с переходом на органы малого таза.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифферен­цированная, мало дифференцированная);

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак);

3. Перстневидноклеточный рак (мукоцеллюлярный);

4. Недифференцированный рак (Carcinoma simplex,медуллярный, трабекулярный рак);

5. Неклассифицируемый рак.

ТОЛСТАЯ (ОБОДОЧНАЯ) КИШКА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

Ободочная кишка.

1. Аппендикс.

2. Слепая кишка.

3. Восходящий отдел.

4. Печеночный изгиб.

5. Поперечно-ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб.

7. Нисходящий отдел.

8. Сигмовидная кишка.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы, располагающиеся вдоль подвздош­ной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстоки­шечной, нижней мезентериальной, и верхней прямокишечной (геморраи- дальной) артерий.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

ТІ - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой.

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

ТЗ - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизирован- ных участков ободочной кишки.

Т4 - опухоль прорастает в висцеральную брюшину или непосредствен­но распространяется на соседние органы и структуры.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфо­узлов.

N1 - метастазы в 1-3-х периколических лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4-х и более периколических лимфатических узлах.

N3 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов, кровоснабжающих отделы толстой кишки.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

Ml- имеются отдаленные метастазы

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категории соответствуют T,N и М категориям.

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с ТЗ N0 МО и меньше с Т4 N0 МО, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1 МО и любая Т N2 МО).

Диагностика. Диагноз рака толстой (ободочной) кишки ставится на основании клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования. Клиническая картина болезни, в зависимости от локализа­ции злокачественного процесса в ободочной кишке, в развитых формах заболевания бывает настолько ясной, что диагноз рака толстой кишки ста­вится без затруднения. Однако для выявления ранних форм заболевания необходимы, кроме клинических исследований, и другие дополнительные, но весьма важные, методы исследования: колонскопия, различные вариан­ты рентгенологического исследования, определение морфоструктуры био- псионного материала и др.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина рака толстой кишки бывает весьма разнообразной и существенно зависит от формы роста опу­холи, ее локализации, осложняющих и отягощающих обстоятельств.

По гистологической структуре наиболее часто встречаются железис­тые раки-аденокарциномы из цилиндрических и кубических эпителиев. Ме­нее часто выявляются слизистые формы рака, сопровождающиеся скопле­нием внутриклеточной и межклеточной слизи. Очень редко встречаются малигнизированные карциноиды, не эпителиальные злокачественные опу­холи типа саркомы - из соединительной ткани.

Для правильной оценки клинических симптомов рака толстой кишки большое практическое значение имеет учет анатомических и функциональ­ных особенностей этого органа. В частности, при левостороннем раке тол­стой кишки явления сужения просвета кишки наступают очень рано, что приводит к скорому нарушению ее проходимости; при правостороннем раке толстой кишки преимущественно происходит нарушение питания,

общего состояния больных, наступает анемия. Поэтому симптоматология рака толстой кишки в зависимости от локализации весьма разнообразна. Как указывалось, диагностика далеко зашедшей формы рака толстой кишки не представляет особых затруднений. В то же время начальные проявления рака толстой кишки мало выражены и клиническая симптоматология часто сходна с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, что значительно затрудняет его распознавание.

Однако в клиническом течении рака толстой кишки имеет место ряд «ранних» симптомов, которые дают основание врачам заподозрить у больного злокачественную опухоль рассматриваемого органа и, с це­лью верификации диагноза, своевременно провести необходимые ме­тоды обследования. Разнообразие клинических симптомов при раке тол­стой кишки делает необходимым выделить больных с идентичными проявлениями заболевания и свести их к нижеследующим группам (А. М. Ганичкин):

I группа больных, у которых в клиническом течении заболевания пре­обладают функциональные признаки без нарушения кишечной проходи­мости. Среди функциональных признаков следует выделить болевой синд­ром и кишечный дискомфорт (отрыжка, тошнота, несистематическая рвота, чувство распирания, тяжесть в животе после приема пищи, вздутие).

Боль в животе по интенсивности бывает различной и является наибо­лее частым и ранним симптомом рака толстой кишки, особенно, ее правой половины. По данным А.М. Ганичкина, боль в животе в 90,5% случаев явля­ется первым признаком рака слепой и восходящей отделов кишок. Наличие болей как ранний признак рака толстой кишки констатируют многие авто­ры Ю.А.Ратнер; Л.Д.Василенко; А.Н.Шабанов; А.М.Ганичкин; Swintonu, Personu O’Neil. В большинстве случаев рак толстой кишки сопровождается присоединением инфекции и образованием воспалительного процесса в самой опухоли. В последующем воспаление переходит на брюшину и вы­зывает ее раздражение. При этом может быть повышение температуры, боль, ригидность мышц на стороне поражения. Нередки случаи, когда боли появляются в виде кратковременных приступов в правой подвздошной об­ласти и напоминают приступы острого аппендицита, сопровождающиеся субфебрильной температурой, напряжением мышц, лейкоцитозом, уско­рением СОЭ.Хотя истинное сочетание рака толстой кишки и острого ап­пендицита встречается редко, ошибочность диагнозов и предпринимаемые срочные оперативные вмешательства продолжают иметь место во врачеб­ной практике.

В подобных случаях уточнение диагноза путем клинического наблюде­ния и обследования больного позволяет избежать ненужной операции ап­пендэктомии в случаях рака толстой кишки.

Одним из начальных клинических проявлений рака толстой кишки яв­ляется наличие кишечного дискомфорта и этот симптомокомплекс наибо- 368

лее часто характеризует ранние проявления заболевания при локализации опухоли в правой половине органа. Так, по данным А.М. Ганичкина, явле­ния кишечного дискомфорта были отмечены у 52,8% больных; из этого числа рак правой половины был у 64,5%,а рак левой половины- у 33,9% больных. Следует отметить, что такие признаки кишечного дискомфорта, как потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, рво­та, периодические вздутия и другие симптомы, часто встречаются и обра­щают внимание врачей на заболевания желудка, желчного пузыря и подже­лудочной железы, что в значительной мере затрудняет диагностику рака толстой кишки.

II группа больных отмечает симптомы, характеризующие выражен­ные нарушения функций толстой кишки-типа кишечных расстройств. Кли­ническое проявление кишечных расстройств обусловливается в виде за­поров и поносов, сменой запоров поносами, вздутиями, урчаниями в животе. Как правило, запоры при раке толстой кишки бывают упорными, длятся в течение нескольких дней. Застойные явления в кишечнике спо­собствуют усиленной секреции, нарушению процессов гниения, броже­ния и всасывания. В этой связи отмечается вздутие кишечника, урчание в животе и смена запоров поносами, длящихся также в течение нескольких дней. В отличие от хронических колитов, где преобладают симптомы ки­шечных расстройств и устраняются соблюдением диеты, медикаментоз­ным лечением, при раке толстой кишки запоры бывают упорными и не поддаются лечению. Следует отметить, что симптомы кишечных рас­стройств занимают значительное место в клинике рака толстой кишки, причем они наблюдаются преимущественно при раковом поражении ле­вой половины и значительно реже при раках ее правой половины. Кишеч­ные расстройства с прогрессированием злокачественного процесса, рос­том опухоли становятся выраженными и создают условия для последующей непроходимости кишки. Чем дистальнее расположена опу­холь в левой половине, особенно это касается ректосигмоидного отдела, тем запоры и вздутие кишечника становятся упорнее и являются наибо­лее частыми и характерными симптомами не только далеко зашедших форм рака толстой кишки, но и ее начальных форм.

III группа больных включает симптомы, где у 40-45% больных заболе­вание впервые проявляет себя нарушением кишечной проходимости, на­чиная с малых симптомов, кончая вздутостью живота. Чем дистальнее рас­положена опухоль, тем чаще проявляется непроходимость.

Следует отметить, что непроходимость кишечника при злокачествен­ных новообразованиях является зачастую результатом поздних проявлений заболевания, причем считается тяжелым осложнением в клиническом те­чении рака толстой кишки. Это осложнение значительно чаще наблюдается при раке левой половины толстой кишки, реже - при раке ее правой полови­ны. Клинические наблюдения показывают, что непроходимости кишечника

в большинстве случаев предшествуют другие симптомокомплексы (боль в животе, урчание, вздутие и др.), с которыми больные ранее обращались к врачам и ими не были приняты во внимание должным образом. Поэтому непроходимость кишечника при раке толстой кишки не является ранним проявлением заболевания, чаще всего она развивается при поздних стадиях опухоли.

IV группа больных сама первой обнаруживает у себя путем пальпации опухоль, что типично для правосторонних поражений. Самостоятельное об­наружение опухоли заставляет больных немедля прибегнуть к врачебной помощи. До выявления новообразования в клинической картине рака тол­стой кишки имеют место такие симптомы как боли в животе спастического характера, урчание, тяжесть в правой половине живота и др.

V группе больных характерны симптомы, где в клинической картине рака толстой кишки превалируют патологические выделения - выделение крови, слизи, гноя с каловыми массами. Они наблюдаются главным обра­зом при раке левой половины толстой кишки, хотя указанные признаки наиболее характерны для рака прямой кишки. Среди патологических выде­лений рака толстой кишки наибольшее значение приобретают кровянистые выделения или скрытое кровотечение. Как правило, кровянистые выделе­ния встречаются при экзофитных формах опухоли, реже - при эндофитных. Подобное состояние встречается у больных с изъязвлением и распадом опухоли.

Поэтому выделение крови при раке толстой кишки не может быть свя­зано с ранними проявлениями заболевания. Однако, выделение крови с ка­ловыми массами нередко наблюдается при изъязвлении полипа или в слу­чаях склонности его к малигнизации.

VI группе больных характерно нарушение в общем состоянии орга­низма. Особенно превалируют симптомы гипохромной анемии, развиваю­щиеся без видимых кровопотерь. Наличие анемии чаще всего наблюдается при экзофитных формах рака слепой и восходящей отделов кишок.

Больные отмечают повышение температуры, предъявляют жалобы на недомогание, общую слабость, чувство понижения трудоспособности, утом­ляемость, исхудание. Эти явления связаны с интоксикацией, вызванной вса­сыванием продуктов распада из опухоли. Указанные симптомы преимуще­ственно наблюдаются у больных раком правой половины толстой кишки. Следует отметить, что симптомы общего характера нередко являются ран­ним проявлением рака толстой кишки. Среди рассматриваемых общих при­знаков нарушения наиболее важное значение в выявлении рака принадле­жит беспричинной анемии. Развитие анемии при ранних стадиях рака слепой и восходящей отделов кишок связано с нервнорефлекторными воздействи­ями со стороны илеоцекального отдела кишечника, приводящими к нару­шению кроветворной функции организма (А.М.Ганичкин). Нередки слу­чаи, когда распознавание рака толстой кишки или подозрение на рак делается

на основании повышения температуры в течение длительного периода вре­мени. Другие указанные общие симптомы (недомогание, слабость, быст­рая утомляемость), хотя не являются строго специфичными в диагностике рака толстой кишки, но в совокупности с повышением температуры, выяв­лением анемии позволяет врачу заподозрить рак толстой кишки.

Таким образом, в клинической картине рака толстой кишки наблюда­ется множество симптомов, однако ни один из перечисленных признаков не является специфичным, на основании которого можно было бы выявить начальные формы рака кишечника. Поэтому эти признаки позволяют запо­дозрить рак, но не поставить диагноз рака. Распознавание рака толстой киш­ки проводится на основании следующих методов исследования:

1) Тщательно собранного анамнеза;

2) Наружного осмотра;

3) Пальпации;

4) Ректороманоскопии;

5) Колонскопии;

6) Рентгеноисследовании (обзорная, peros, ирригаскопии);

7) Лабораторного исследования (анализ крови, реакция Грегерсена на скрытое кровотечение).

8) Морфологического исследования биопсионного материала.

Анамнез. Тщательно собранный анамнез играет немаловажную роль

в диагностике рака толстой кишки. При опросе больного врачу необходимо выяснить характер жалоб, длительность их появления. Следует обратить осо­бое внимание на такие симптомы, как боли в животе, локализацию и ирра­диацию этих болей, их характер, особенно, важна констатация приступооб- разности болей. Из симптомов кишечного дискомфорта следует выяснить тошноту, рвоту, срыгивания, состояние аппетита, урчание, вздутие живота. Имеют ли место кишечные расстройства- поносы, запоры или смена запо­ров поносами, их частота, продолжительность, цвет стула, наличие запаха, патологических выделений. Отмечает ли больной общую слабость, утомля­емость, понижение трудоспособности, исхудание, повышение температу­ры и т.д. Правильно собранный анамнез позволяет не поставить диагноз рака толстой кишки, а заподозрить его, что является важным в выборе необ­ходимости тактики обследования больных и выявления начальных форм рака указанной локализации.

Осмотр больного хотя не является специфичным методом, но часто дает убедительные, информативные данные о раке толстой кишки.

Экзофитные формы рака правой половины толстой кишки имеют склонность к кровотечению, поэтому больные бывают анемичными. Кроме этого длительная опухолевая интоксикация придает лицу земля- нистый оттенок. Следует обратить внимание на состояние брюшной стен­ки; при больших опухолях выявляется деформация брюшной стенки, ее вы­пячивание, причем у больных с пониженной упитанностью опухоль

становится заметной на глаз, что часто указывает на распространенную форму заболевания. Осмотр позволяет также выявить перистальтику ки­шечника выше опухоли, особенно она становится активной у больных, ос­ложнившихся кишечной непроходимостью.

Пальпация имеет огромное значение в диагностике рака толстой киш­ки. Этот метод позволяет получить важные объективные данные о природе заболевания и информативность его зависит от стадии заболевания, анато­мической формы, размера и локализации опухоли, напряжения брюшной стенки, состояния кишечника к моменту исследования и не менее важно от методики пальпации. Первоначальная пальпация всего живота производит­ся при лежании больного на спине со слегка согнутыми нижними конечно­стями.

Как правило, большие опухоли в таком положении легко обнаружива­ются. Наиболее доступными пальпации бывают опухоли слепой, восходя­щей и нисходящей ободочной кишок, а также сигмовидные раки. Весьма трудно обнаруживаются путем пальпации опухоли печеночной и селезе­ночной кривизны в силу своего анатомического расположения. Неболь­шие по размеру опухоли правой половины толстой кишки легко могут быть прощупаны в положении больного с поворотом на левый бок, в то время как лучшая доступность пальпации левой половины толстой кишки созда­ется при повороте больного на правый бок. Для пальпации опухолей пече­ночной и селезеночной кривизны ободочной кишки рекомендуют провес­ти обследование в стоячем или полусидячем положении. Пальпаторное исследование дает также дополнительную информацию о размере, форме и консистенции новообразования, бугристости, подвижности и болезнен­ности опухоли, представляется возможным выяснить вовлечение в злокаче­ственный процесс соседних органов, передней брюшной стенки, опреде­лить состояние печени, наличие метастазов и т.д. Пальпаторный метод располагает большими объективными данными в распознавании рака тол­стой кишки.

Ректороманоскопия. Этим методом широко пользуются для исследо­вания прямой кишки и нижних отделов толстой кишки (ректосигмоидный отдел, дистальный отдел сигмовидной кишки). Начиная от анального отвер­стия введенным ректоскопом можно осмотреть кишку на протяжении 35- 45 см. Кроме визуального осмотра просвета кишки при выявлении патоло­гического процесса (полипов, рака, язвы и других) представляется возможным взять кусочек ткани из измененного участка для гистологичес­кой верификации диагноза. В этом и заключается преимущество ректоско­пического метода исследования. В то же время, если ректоскопом удается подойти к патологическому процессу, определить внешний вид опухоли, консистенцию, характер патологических изменений слизистой оболочки в самой опухоли, то судить о протяженности поражения представляет опре­деленные трудности ввиду сужения просвета кишки новообразованием. По­

пытка дальнейшего продвижения тубуса ректоскопа может сопровождать­ся кровотечением в результате повреждения ткани опухоли, а иногда и пер­форацией стенки кишки. Для выявления протяженности поражения кишки раковой опухолью широко применяют рентгенологический метод исследо­вания.

Рентгенологическое исследование. Этот метод исследования в диаг­ностике рака толстой кишки занимает исключительно важное место. По мнению большинства авторов, рентгенологическим исследованием уда­ется распознать опухолевое поражение толстой кишки у 80-90% больных. В настоящее время существуют различные способы рентгенологическо­го исследования толстой кишки: а) пероральное введение бариевой взве­си. Этим методом не всегда удается равномерно заполнить толстую киш­ку и получить достаточное изображение рельефа слизистой. Поэтому диагностические возможности перорального контрастирования толстой кишки ограничены, хотя оно позволяет изучить состояние пищевода, же­лудка и кишечника, определить продвижение бария по толстой кишке, выяснить характер заполнения правой половины толстой кишки; б) кон­трастирование толстой кишки введением бариевой взвеси с помощью клиз­мы (ирригоскопия). Этот метод за последние годы значительно усовер­шенствован: к бариевой взвеси добавляют танин, или производные дифенилпиридилметона; производят двойное и тройное контрастирова­ние толстой кишки.

Методика исследования. В течение 2-х дней больным проводят подго­товку к рентгенологическому исследованию; назначается безшлаковая дие­та, накануне днем дают слабительное средство, вечером водная очисти­тельная клизма. Прием пищи и воды больным запрещается. Утром за 2-3 часа до исследования повторно делается очистительная клизма. Контраст­ная клизма с танином готовится непосредственно перед исследованием (Юг танина размешивают в 100 мл. воды) и вливают в клизменную кружку, со­держащую 1 л. взвеси бария (400г.бария на 1л.воды) и вводят под давлением в прямую кишку, равномерно заполняя всю толстую кишку. Рентгенограм­мы производятся в различных положениях больного.

При постепенном заполнении толстой кишки контрастной взвесью с помощью клизмы на трохоскопе удается получить наиболее ценные дан­ные по выяснению локализации, структуры и распространенности рака. В рентгенологическом изображении морфологические изменения в кишеч­ной стенке выявляются в виде:

1) Изменения рельефа слизистой оболочки.

2) Циркулярного сужения просвета кишки (Рис. 75).

3) Ампутации кишки.

4) Полипообразного рака.

5) Дефекта наполнения или плоская ниша в пределах контуров ки­шечной стенки (Рис.76).

Кроме основных показателей рентгенологической картины рака тол­стой кишки, которые могут указывать на наличие рака, имеются еще кос­венные признаки, зависящие от функциональных нарушений-отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки, ригид­ность кишечной стенки, нарушение эвакуаторной функции толстой кишки. Из других ценных методов рентгенологического обследования больных при подозрении на рак толстой кишки следует указать на:

1) изучение рельефа слизистой после частичного опорожнения кишеч­ника от бария естественным путем или при отсасывании шприцем;

2) заполнение толстой кишки воздухом или кислородом;

3) последовательное заполнение кишки бариевой взвесью и воздухом или кислородом-метод «двойного контраста»;

4) наложение пневмоперитонеума;

5) наложение пневморетроперитонеума.

Лабораторные исследования в распознавании рака толстой кишки име­ют вспомогательную роль к основному методу-рентгенологическому, эн­доскопическому исследованиям. Сюда относится выявление скрытых кро­вотечений химическим путем (реакция Вебера, Грегерсена), хотя положительная реакция может быть выявлена при других заболеваниях пи­щеварительного тракта-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, яз­венный колит, полипоз кишечника и другие. Косвенное значение имеют общие анализы крови, цитологические исследования каловых масс и ки­шечных выделений для выявления элементов раковой опухоли.

Колонофиброскопия в распозна­вании рака толстой кишки имеет, можно сказать, решающее значение. Этим методом удается изучить все отделы толстой кишки, включая и слепую кишку. При этом изучается состояние слизистой, эластичность, подвижность стенок кишки, опреде­ляется характер патологических изме­нений слизистой и кишечной стенки, внешний вид и размер опухоли, ее протяженность, консистенция, крово­точивость. При экзофитных формах рака колоно-фиброскопическим ис­следованием обнаруживается опу­холь, выступающая в просвет киш­ки. Диагностические возможности этого метода исследования очень большие и, к тому же, позволяют пу-

374

Рис 75. а) Рак илеоцекального угла толстой кишки. Рентгенограмма, б) см. цветную вкладку.

Рис. 76. а) Рак поперечно-ободочной кишки. Рентгенограмма, б) Рак нисхо­дящей ободочной кишки. Рентгенограмма

тем взятия биопсии из опухоли, верифицировать диагноз, определить мор­фологическую структуру патологического процесса (Рис.77, 78. См. цвет­ную вкладку).

Дифференциальная диагностика. Рак толстой (ободочной) кишки сле­дует отличать от следующих заболеваний этого органа.

1. Специфических воспалительных процессов-туберкулеза, анктиноми- коза, гуммы, амебной гранулемы;

2. Неспецифических воспалительных процессов - аппендикуляр­ных инфильтратов, гранулем на инородные тела, язвенных колитов;

3. Доброкачественных опухолей ободочной кишки;

4. Опухолей и воспалительных процессов желчного пузыря, труб, яичников.

5. Непроходимости кишечника динамического, рефлекторного, а так­же спаечного характера.

Туберкулез и рак ободочной кишки трудно отдифференцировать ввиду схожести клинических симптомов (наличие опухоли, анемия, повышенная температура). Отличительным признаком при туберкулезе является: часто поражает слепую кишку, встречается в молодом возрасте, по консистенции более гладкая, менее смещаемая, больной имеет бледный вид и отмечается общий упадок питания. Диагностическое значение для туберкулеза имеет наличие других туберкулезных очагов (в легких, в костях), повышенный лим- фоцитоз на фоне лейкопении и обнаруженные в испражнениях больного туберкулезные палочки. Для рака ободочной кишки является характерным:

поражает чаще пожилой, старческий возраст, одинаково часто локализуется во всех его отделах, по консистенции твердая, более смещаемая (при воспале­нии сопровождается высокой температурой).

В рентгеновской картине имеются отличия: у больных раком продви­жение контрастной массы затрудненное, при туберкулезе-ускоренное; при раке контуры изрытые, при туберкулезе сравнительно гладкие; распростра­нение процесса за баугиновую заслонку при туберкулезе.

Макроскопически рак и туберкулезную опухоль трудно отличить даже во время операции, только что за счет миллиарной диссиминации по брюшине и в органы брюшной полости. Однако точный ответ о характере заболевания представляется возможным при микроскопическом исследо­вании удаленной части ободочной кишки или биопсийного материала.

Сифилитическое поражение толстой кишки обуславливает клиничес­кие проявления, которые сходны с раковым поражением этого органа (на­рушение кишечной проходимости), что вызывает трудности в дифферен­циальной диагностике. Постановке правильного диагноза помогает: серологическая реакция (Вассермана) и характерная рентгенологическая картина в отличие от рака; при гумме определяется циркулярное сужение с гладкими контурами и постепенным переходом суженного участка в нор­мальный.

Рак ободочной кишки следует дифференцировать от неспецифичес­ких воспалительных процессов, среди которых на первое место необходимо отнести аппендикулярные инфильтраты и осумкованные гнойники.

Аппендикулярные инфильтраты возникают как осложнение острого аппендицита и представляют конгломерат воспалительно измененных орга­нов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или пол­ной деструкции червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания и является чаще всего следствием несвоевременного обращения больного к врачу. В клинической картине характерным для аппендикулярного инфильтрата явля­ется: характерный анамнез для острого аппендицита, наличие субфебрилите­та, умеренный воспалительный сдвиг в крови. Кроме того, инфильтрат удает­ся пальпировать в типичном месте локализации червеобразного отростка, по консистенции плотный, умеренно болезненный, без четких границ и мало смещаемый. И, наконец, проведенная противовоспалительная терапия спо­собствует рассасыванию инфильтрата, за исключением случаев, когда про­исходит нагноение процесса, сопровождающееся высокой температурой. Ха­рактерные признаки аппендикулярного инфильтрата позволяют отличить его от рака слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Для рака являются характерными следующие признаки: болезнь протекает длительное время, температура часто нормальная, пальпируемое образование смещаемое, имеет четкие границы, отсутствует воспалительный сдвиг в крови и не расса­сывается после проведенной противовоспалительной терапии.

Клиническая картина неспецифического язвенного колита сходна с ра­ком ободочной кишки, поэтому представляет определенные трудности в их различии. В то же время для язвенного колита характерны следующие при­знаки: жидкий стул с примесью слизи в крови и общая слабость. Понос может прогрессировать и повторяться до 20-30 раз в сутки и приводить к обезвожи­ванию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного об­мена. Кровянистое выделение также характерно и для рака ободочной киш­ки. Ясность в постановку диагноза может вносить ректороманоскопия или колоноскопия. При этом для язвенного колита характерными признаками яв­ляются: зернистая на вид вследствие изъязвлений слизистой, рубцы и сокра­щенный просвет кишки, отсутствие патологического новообразования.

Рентгеновское исследование позволяет отличить рак от колитов раз­личной этиологии по признакам, свойственным колиту - сохранение скла­док слизистой оболочки, ускоренное продвижение контрастной массы, при­обретение ободочной кишки вида суженной трубки (кишка принимает форму водопроводной трубы), нечеткость и удвоение контуров.

Рак ободочной кишки вызывает кишечную непроходимость, что пред­ставляет большие трудности дифференцировки этого признака, наблюдаю­щегося при спаечном процессе. В пользу спаечной кишечной непроходи­мости говорят анамнестические сведения о травме, ранее произведенных операциях и о перенесенных воспалениях червеобразного отростка, при­датков, желчных путей.

При дифференцировки с заворотом толстой кишки (чаще сигмовид­ной) и странгуляционной непроходимостью следует учесть острое начало и нарастающее ухудшение в состоянии больного из-за интоксикации.

Следует отличить инвагинацию подвздошной кишки в слепую от рака указанной локализации. В пользу инвагинации свидетельствует наличие в правой половине живота гладкостенного колбасовидного тугоэластичного образования, явлений относительной непроходимости и крови в кале. Во время инвагинации могут быть схваткообразные боли. Постановке правиль­ного диагноза помогает также анамнез.

Лечение. По сей день лечение рака толстой кишки считается хирур­гической проблемой. Производимые виды оперативных вмешательств де­лаются с позиции онкологических соображений, и характер хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях имеет другое отличие, чем при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Хирургические вмешательства у больных раком толстой кишки имеют следующие основные принципы.

1. Широкая резекция участка кишки и брыжейки с находящейся в ней опухолью и удаление вместе с лимфатическим аппаратом.

2. Проведение хирургического вмешательства со строгим соблюдени­ем абластики-профилактические меры, направленные на минимальное рас­сеивание опухолевых клеток.

Последний фактор включает минимальную травматизацию опухоли, отграничение ее салфетками от брюшной полости, минимальную необхо­димую ревизию, отграничение брюшной раны и частую смену перчаток во время операции.

Существуют многочисленные способы оперативных вмешательств при раке толстой кишки. Среди них следует выделить основные группы, отлича­ющиеся друг от друга по тактическим соображениям:

1 .Одномоментные резекции с восстановлением непрерывности кишеч­ника путем наложения анастомоза.

2.Одномоментная резекция с восстановлением непрерывности кишечника и наложение разгрузочного свища выше анастомоза (чаще на слепую кишку).

3.Одномоментная резекция кишки с наружным отведением кишечно­го содержимого через одноствольный противоестественный анус.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведе­нием кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведени­ем кишечного содержимого.

В случаях отсутствия явлений кишечной непроходимости при раке тол­стой кишки производят одномоментные резекции органа и восстановление непрерывности кишечника путем наложения анастомоза. В зависимости от локализации опухоли предпринимают различные по протяженности ре­зекции кишечника. При локализации опухоли в слепой кишке и восходящем отделе кишки производят правостороннюю гемиколэктомию. Последняя включает: удаление 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки (это делается с целью адекватного удаления лимфатического аппарата), всю пра­вую половину толстой кишки (включая слепую, восходящую, печеночную кривизну и правую треть поперечно-ободочной кишки). При этом пересе­каются art iliocolica, dextra и правая ветвь art colica media с обязательным сохранением средней толсто-кишечной артерии.

При раке печеночной кривизны правой трети поперечно-ободочной кишки резекцию проводят до средней трети, но с обязательным пересече­нием art colica media. Параллельно пересечению указанных сосудов (арте­рии и вены) удаляются все регионарные лимфатические узлы всей правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки вме­сте с этими органами.

При опухолях, расположенных в середине поперечно-ободочной киш­ки, производят два вида операции:

1. Резекцию поперечно-ободочной кишки с соблюдением радикально­сти и восстановлением непрерывности кишечника конец в конец или бок в бок.

2. Расширенную резекцию - включает правосторонную гемиколэкто­мию, резекцию селезеночного изгиба и части нисходящей кишки. С онко­логической точки зрения оба вида операции считаются приемлемыми,

хотя при последнем радикализм достигается в большей степени (М.В.Спирнс).

Для хирургического лечения опухолей левой половины толстой кишки (рак нисходящего отдела толстой, верхняя и средняя треть сигмовидной киш­ки) производят левостороннюю гемиколэктомию (включает удаление ле­вой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла, нисходящий отдел и проксимальная часть сигмовидной кишки).

Последнюю форму операции не производят при раке дистального от­дела сигмовидной кишки. В этих случаях производят резекцию сигмовид­ной кишки с удалением брыжейки от уровня отхождения нижней брыжееч­ной артерии с перевязкой ближе к основанию вместе с веной и удалением этих сосудов вместе с идущими по их ходу лимфатическими сосудами и узлами. Представляем макропрепараты резецированных патологически из­мененных злокачественной опухолью стенок толстой кишки (Рис. 79, 80. см. цветную вкладку).

После всякой одномоментной резекции непрерывность кишечника вос­станавливается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Как правило, накладывают анастомозы двухрядным швом-1-непрерывный шов через все слои стенки кишечника, атравматическими иглами и 2-отдельные шелковые швы на серозо-мышечный слой толстой кишки.

В случаях наличия явления кишечной непроходимости, вызванного об­турацией просвета опухолью, или неудовлетворительная подготовленность кишечника, или ослабленного состояния больного, других отягащающих факторов операцию на толстой кишке расчленяют на 2 или 3 этапа и произ­водят 2 или 3 моментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

По материалам большинства хирургов, отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки существенно зависят от состояния регионар­ных лимфатических узлов. При отсутствии метастазов в регионарных лимфа­тических узлах свыше 5 лет живут 55 - 60 % больных, а при их наличии-до 26 % (Печенко В.С, и др; Усков А.Г. и др; Lo uw J.H., Martinoli S. и др.).