РАК КАРДИИ

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опу­холи вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечественными хирургами (В. С. Ле­вит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечеткость классификации рака кар­дии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное пре­пятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии, публикуемые разными хирургами. 'Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В. С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина (1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия—понятие физиологическое. Однако клиницист вынужден иметь опознавательные пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При

179

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии — зоной пищевода и желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желуд­ка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все ра­ки верхней трети желудка. Рак кардии — это лишь один из видов опухолей части желудка. Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка (А. Г. Савиных, 1956; Е. Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим осо­бенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, яв­ляется деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль пере­ходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных пред­шествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивается у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних ста­диях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка редко поражает пищевод и вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак кардии, реже—рак суб-кардии и совсем редко — рак фундально­го отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по А. В. Мельникову (объяснение в тексте).

В биологическом отношении все три вида рака прок­симального отдела желудка существенно отличаются, хотя все являются железистыми кар­циномами.

Кардиальные опухоли отличаются более доброкачественным течением. Они чаще других бывают более дифференцированными (злокачественные аденомы), поражают ближайшие лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляет­ся дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокачественностью в связи с низкой дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно,, в связи с этим при раке суб­кардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела же­лудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников, 1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер — лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной об­ласти.

180

фагальные лимфатические узлы. Патологическая анатомия рака кардии в общих чертах не отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует же­лудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано поло­жение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обсле­дование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спа - стический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пи­щеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в про­хождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую. Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дис­фагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не спо­собны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, — боли в спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои те­ряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным—до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Ин­струкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I — опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы. Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый слои. Регионарные метастазы не определяются .

Стадия II — опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Стадия III—опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминально­го отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV — опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастаза­ми,

181

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина. Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии (А. И. Савицкий. 1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика забо­левания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологи­ческое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке.

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгено­графии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования (И. Л. Тагер, 1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую взвесь и воздух. Такое исследование позволяет четко видеть границы поражения желудка. степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позво­ляет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, определить наличие метастазов, асцита и других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пи­щевод преимущественно по подслизистому слою (по инфиль-тративному типу) эзофагоско­пия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки пораже­ния пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, пора­жение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой — кардию при гастро­скопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщательное изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастиро­вания. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностиче­ская операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический методы применяются при распро­страненных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние, сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии в I и II стадиях всегда является хирургическим забо­леванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные возможности больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения нет. Сложнее лечение более

182 поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня, что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирур­гического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку прокси­мального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргу­ментированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и правильная организация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление же­лудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на расстоянии 8—10 см от края прощупы­ваемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5—6 см от нижнего края опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок желудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция желудка может претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III ста­дии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Для формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отде­ла желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка, при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплев- ральному доступу, обеспечивающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с проти­вопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополни­тельной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует отно­сить только те операции, при которых резецируют парен­химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафраг­мы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удаление которых в большинстве случаев не влияет на исход операции. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, опти­мальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При ра­спространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакото­мия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на 5—7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на 10 см. Мобили­зуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5—6 см от нижнего края опухоли выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают трубку шириной 4—6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

183

рии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть же­лудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом слу­чае операция теряет онкологические принципы, а большая часть желудка, помещенная в плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условия для несостоя­тельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у места выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает ре­генеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно про­изведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожидаем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются труд­ности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты);

3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения (рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный ана­стомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плев­ральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на 5—6-й день по­сле операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При невозможности выполнить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое пре­имущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при по - ражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная летальность среди всех радикально оперированных больных независимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных учреждениях, специально не зани­мающихся научной разработкой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка еще более неутешительные. По анкетным данным, собран­ным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность состави­ла 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции — низкие адаптационные резервы по­жилых людей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда вы­сокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Недооценивается после-

184

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеопера­ционных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболи­вание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Послед­нему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплек­се с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточ­ность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла­гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улучшает трофику травмированных органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложненных случаях начинается с 4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, кото­рая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов ана­стомоза. Адекватную калорийность обеспечивает ежедневное внутривенное вливание тонко- эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в постели, на 7—8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и мас­саж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР оперировано 302 больных; I стадия процесса была у 3 больных, II— у 12, III—у 261, IV—у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в воз­расте до 60 лет, 23— от 60 до 70 лет и 6— от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру (комбинированные и паллиа­тивные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощен­ный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить ради­кальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетво­рительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960) до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического лечения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

185

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Мели- кидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных опера­ций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложне­ний в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и ос­тавленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показа­тели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, раз­вивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака суб­кардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Луч­шие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых боль­ных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинст­во больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ста­вить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска про­стой радикальной операции, при этом метастазирование необширное и общее состояние больного удовлетворительное .

К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В , большинстве случаев паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подверг­шихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую хи­миотерапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для окончательной оценки целесообразности комбинированного хирургического и терапевтиче­ского лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление ма­териала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^Л.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталки­ваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой обла­сти ожидать пока не приходится, хотя общеизвестны работы Pack (1965), И. И. Корнева (1968), С. Б. Балмуханова (1970) и др., получивших у 50% больных хорошие непосредственные' результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака' кардии яв­ляется применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.

186

Вторым обстоятельством, ограничивающим широкое применение лучевого лечения, являет­ся его бесперспективность при раке с метастазами в отдаленные органы. Лучевые методы применимы при местно распространенном неоперабельном раке кардии. Поэтому наиболее перспективным методом лечения неоперабельных форм рака кардии является медикамен­тозный.

Применение 5-фторурацила в ряде случаев приводит к ооъ-ективно регистрируемому уменьшению опухоли и в остальных случаях — к симптоматическому эффекту (Н. Г. Блохи­на,. 1977). Препарат вводили внутривенно по 0,75—1 г. через день (по 15 мг/кг). Курсовая до­за составляла 4,5 г. Лечение повторяли через 1—1'/2 мес до тех пор, пока позволяло состояние больного (рис. 106).

Сочетанная химиотерапия рака желудка находится в стадий научной разработки. Сочетание разных препаратов предусматривает воздействие на различные звенья в цепи метаболизма опухолевой клетки путем комбинации препаратов различного механизма действия. Токсич­ность сочетания нескольких препаратов (полихимиотерапия) не должна превосходить токсич­ности одного препарата.

К сожалению, у половины больных, леченных 5-фторура-цилом и комбинацией препаратов, не получено ощутимого эффекта. Поэтому вполне оправданными казались попытки примене­ния внутриартериальных регионарных методов лечения, при которых препарат вводился фракционно на протяжении нескольких дней через катетер, введенный в чрев-ную артерию. Этим достигалась возможность ввести в зону неудалимой опухоли и ближайших метастазов высококонцентрированный препарат с меньшим риском получить общетоксические ослож­нения. Применение этого метода в ОНЦ АМН СССР у 12 больных раком кардии (У. Ш. Шайхиев, 1968) дало объективный положительный результат только у 4 больных. Убе­дительных успехов лечения 44 больных методом регионарной химиотерапии рака желудка не получил и В. А. Черный (1969). Регион арная химиотерапия рака желудка не оправдала се­бя.

Методы консервативного (лучевого и лекарственного) лечения рака только развиваются, и оценивать их действенность при раке кардии еще рано.

Таким образом, основным в лечении рака про-ксимального отдела желудка является совер­шенствование хирургических методов лечения. В связи с ограниченными возможностями вы­полнения радикальной операции и большим процентом реци-

вов и дпссемпнации опухоли в первые 2 года после нее основное внимание необходимо уде­лять поискам терапевтических методов лечения.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Первичная саркома желудка встречается довольно редко и составляет около 4—5% всех зло­качественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин составляет 1,4:1,0, т. е. отмечается некоторое преобладание женщин. По возрасту эти больные значи­тельно моложе больных раком желудка (В. Н. Герасименко, Е. О. Ковалевский, А. А. Клнмен- ков, 1971).

Локализация сарком не подчиняется тем закономерностям, какие свойственны раковым опухолям. Саркомы чаще всего располагаются по большой кривизне желудка, затем на перед­ней и задней стенках, по малой кривизне. Гораздо реже саркомы локализуются в антральном отделе желудка.

187

В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладают ретикуло- са ркомы (лимфосаркомы), затем миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные-невриномы, полиморфноклеточные саркомы и т. д.

По характеру роста и распространения в желудке эти опухоли делятся на:

1) экзогастральные;

2) эндогастральные;

3) интрамуральные (инфильтрирующие);

4) эндоэкзогастральные.

Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок желудка. Вырастая из-под се­розного покрова, экзогастральные формы сарком растут в брюшную полость, раздвигая, сдав­ливая и прорастая соседние органы. Обычно эти опухоли имеют округлую бугристую или дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость мало­го таза. Слизистая оболочка желудка при этой форме страдает, как правило, мало.

В зависимости от локализации, направления роста и распространения наблюдается соот­ветствующая клиническая картина.

Эндогастральные саркомы растут в просвет желудка в виде небольших полипов, чаще на широком основании, исходящих из подслизистого слоя. Больших размеров пе достигают. Слизистая оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Возможны некробиотические измене­ния в опухоли в процессе роста саркомы. В клинической картине преобладают симптомы на­рушения проходимости пищи п эвакуации содержимого желудка.

Интрамуральная (инфильтрирующая) саркома составляет около 60% всех форм. Отличается она более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастает желудок на большом протяжении от пилорического отдела до кардии. По характеру роста напоминает инфильтрирующий рак желудка. Если опухоль занимает меньшую территорию, она может иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в просвет желудка растут, как эндогастраль- ная опухоль, но больше распространяются в брюшную полость по типу экзо-гастральной, достигая больших размеров. Внутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различ­ной формы и длины, иногда сравнительно узкой. Почти 30% сарком дают ранние метастазы в регионарные лимфатические узлы. Первые две формы обладают более благоприятным тече­нием.

Клиника. Клиническое течение сарком желудка отличается большим разнообразием. При экзогастральном росте, когда основная масса опухоли располагается вне желудка, на первое место выступают симптомы, связанные с прорастанием соседних органов (печень, поджелу­дочная железа, кишечник). Экзогастральные саркомы могут достигать очень больших разме­ров, опускаться в малый таз и симулировать опухоль женской половой сферы. Болевой син­дром выражен особенно сильно. В большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обра­щает внимание несоответствие общего удовлетворительного состояния больного и размеров пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта редки. Обычно при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко зашедшей стадии заболевания.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные формы сарком. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина напоминает рак желудка. В отличие от рака ахлор-гидрия наблюдается значительно реже, а анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада

188

растущей опухоли, сильнейшие боли постоянного характера, рвота, короткий (1—6 мес) анамнез заболевания могут указывать на саркому желудка. Помимо этих симптомов, в клини­ческой картине могут преобладать явления, связанные с различного рода осложнениями сар­комы желудка.

Вследствие распада и кровотечения из опухоли в просвет желудка или брюшную полость возникает соответствующая симптоматика, требующая иногда экстренного оперативного вмешательства. Лихорадочное состояние связано чаще всего с инфицированном распадаю­щейся опухоли, вплоть до развития перитонита. При больших экзогастральных саркомах на ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита. Нередко такие больные подвергаются срочной операции с диагнозом: перекрут кисты яичников.

Диагностика. Диагностика сарком желудка должна быть комплексной, главная роль при­надлежит рентгенологическому исследованию. Характер роста саркомы желудка обусловли­вает рентгенологическую картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзо-гастральной и инфильтрирующей формах сарком базируется лишь на косвенных данных. Ввиду подслизистого роста опухоли получить морфологическое подтверждение диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастраль- ной и смешанной форме роста в ряде случаев удается произвести биопсию. При эндо-г аст­ральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может по­мочь лапароскопия.

Доонерапионная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна. Диагноз в большинстве случаев может быть предположительным до операции. Окончательный диагноз ставится только после лапаротомии и гистологического исследования препарата. В этих случаях чрез­вычайно возрастает роль срочного гистологического исследования во время операции.

Лечение и прогноз. Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. При экзогастральиых и эндогастральных формах сарком ввиду долгого от­сутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70—80. Хорошие отдаленные результаты получены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности опухоли. Это относится, главным образом, к ретикулосаркомам (лимфосаркомам) желудка.

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикуло-саркомах или в порядке профилак­тического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли пре­следует две основные задачи: непосредственное воздействие, направленное на получение те­рапевтического эффекта;

перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. После оперативного удаления рети-кулосаркомы желудка послеоперационная лучевая терапия пре­следует цель повышения радикализма операции.

В связи с развитием лекарственных методов лечения злокачественных опухолей привлекает внимание возможность сочетания хирургического и химиотерапевтического (сарко-лизин, циклофосфан, эндоксан и др.) методов лечения рети-кулосарком (лимфосарком) желудка. В этом плане целесообразно проведение профилактических курсов лечения после радикальных операций. Учитывая чувствительность ретикулосар-ком (лимфосарком) к ионизирующему излучению и химиотерапии, этот метод надо считать перспективным.