6.2. Променева терапія

Поряд з хірургічним методом лікування зло­якісних пухлин променева терапія теж є радикаль­ним засобом. Завдяки досягненням різних ділянок науки лікування злоякісних пухлин за допомогою променів застосовується майже в 80% онкологіч­них хворих.

Біологічна дія іонізуючих променів на злоякіс­ні пухлини і організми багатофакторна. Фізичний процес поглинання енергії в біосубстраті зводить­ся до її передачі атомам, які збуджуються, тобто іонізуються. Ыакше кажучи, під впливом іонізуючої радіації в субстраті утворюються хімічно активні атоми і молекули. Основною радіохімічною ре­акцією є розрив хімічних зв'язків насамперед у молекулах води та утворення активних радикалів. Радикали реагують із білками, розщеплюючи їх на токсичні для організму амінокислоти і гістаміно- подібні сполуки. Такі ж, але складніші реакції від­буваються в ліпідах, вуглеводах та нуклеопротеї- дах. Радіохімічні реакції змінюють структуру моле­кул, внаслідок чого порушуються біохімічні про­цеси в тканинах і органах.

За сучасними уявленнями, відмирання клітин спричинюється пошкодженням ядерних структур ДНК, дезоксирибонуклеопротеїдів і ДНК мем­бранного комплексу. Пошкоджуючий ефект про­меневої терапії визначається насамперед величи­ною дози променевої енергії, яку поглинула пух­лина. Водночас чутливість клітин до дії променів залежить від фази розвитку клітини та ступеня їх диференціації. Не всі органи та тканини однако­вою мірою чутливі до дії променів. Найчутливіши- ми є тканини, що характеризуються високим тем­пом клітинної проліферації, а також ті, що побу­довані з малодиференційованих клітинних елементів.

Реакції організму на опромінення різні та за­лежать від поглиненої дози променів, часу їх по­ширення в біосубстраті, їх поширеності в організ­мі та виду променів.

Чутливість будь-якої злоякісної пухлини до променевої терапії залежить від специфічних вла­стивостей клітин пухлини і, зокрема, від радіочут­ливості тканини, з якої виникла пухлина.

Різниця в радіочутливості злоякісної пухлини і навколишніх тканин визначає терапевтичний ін­тервал радіочутливості. Чим більший радіотера­певтичний інтервал, тим легше зруйнувати пухли­ну, зберігаючи життєздатність навколишніх тканин, тобто виконати основне завдання променевої те­рапії.

Сучасна терапія багата на різні джерела і види іонізуючої радіації. Для лікування злоякісних пух­лин застосовуються рентгенівські промені, у- і в- промені, а також корпускулярне опромінення. Дія їх на біосубстрат однакова, але вони різняться між собою проникністю й поширенням у тканинах. Від правильного вибору джерела променів та пра­вильного їх застосування залежить успіх промене­вої терапії.

Рентгенівські промені бувають трьох режимів: гіпо-, мезо- й ортовольтні.

Гіповольтні промені генеруються рентгенівсь­кою трубкою спеціальної конструкції при режимі 20...70 кВ. Це промені для так званої близькофо- кусної, або короткофокусної, терапії з глибиною проникнення в тканини близько 0,5 см. Ними лі­кують поверхневі процеси.

Мезовольтні промені генеруються рентгенів­ською трубкою при режимі 140...160 кВ і 10 мА. Вони використовуються для напівглибокої терапії процесів, розміщених на глибині до 2 см.

Ортовольтні промені генеруються рентгенівсь­кою трубкою при режимі 180...250 кВ і 10...15 мА.

Радіоактивний цезій (¹³⁷Cs) та іридій (¹⁹²Ir), які виділяють довгохвильові (меншої енергії) Y-про- мені, використовуються для близькодистанційної Y-терапії.

У сучасній променевій терапії застосовуються також гальмівні рентгенівські промені з високою енергією, що спричинюють цілком інше розмі­щення доз. При енергії фотонів 25 МеВ максимум іонізації відбувається на глибині 4...5 см. Різке об­меження пучка і відсутність бічного розсіювання є ще однією перевагою над звичайними рентгенів­ськими і Y-променями. Недоліком гальмівних рен­тгенівських променів високої енергії є їх повіль­ний спад нижче основного фокуса, тому тканини позаду пухлини опромінюються високими дозами.

Є промені, що несуть протони й важкі іони. Їх особливістю є те, що на початку шляху в біосуб- страті доза майже постійна, а в кінці різко збіль­шується. Цей максимум дози в їх перебігу (пік

Брега) дає змогу підвести високу дозу до пухлини без суттєвого пошкодження навколишніх тканин.

У кабінетах променевої терапії для обчислен­ня доз опромінення хворих застосовуються так звані шаблони ізодозних кривих. Вони вказують, як розміщується енергія променів в об'єкті, що опромінюється.

Широкі терапевтичні можливості, велика кіль­кість технічних засобів дають змогу індивідуалізу­вати променеве лікування. Основним правилом, що сприяє індивідуалізації лікування, є концентра­ція енергії променів у патологічно змінених ткани­нах при максимальному зниженні дози в прилег­лій здоровій тканині і в усьому організмі.

Методи опромінення хворих можна розділи­ти на дві основні групи: методи дистанційного оп­ромінення і методи контактного опромінення.

При дистанційному опроміненні джерело про­менів перебуває на різній віддалі від хворого (те­легамма- або телерентгенотерапія). При контак­тному опроміненні джерело променів контактує безпосередньо з пухлиною. Різновидом контак­тної терапії є аплікаційний спосіб, коли закритий радіоактивний препарат фіксований до поверхні опромінюваної ділянки. Внутрішньопорожнинний спосіб передбачає введення джерела в порожни­ну (рота, піхви). Різновидом цього способу є внут- рішньотканинна терапія, коли пухлину обколюють радіоактивним препаратом.

В оптимізації променевої терапії злоякісних пухлин неабияке значення надається питанням розподілу дози в часі. Одноразове опромінення летальною для пухлини дозою енергії застосову­ється дуже рідко, тому що при цьому виникає ве­лика небезпека пошкодження здорової тканини. Знищити пухлину, не пошкодивши здорові ткани­ни, допомагає багаторазове її опромінення, так зване фракціоноване, коли сумарна вогнищева доза розділяється на частини. Його ефект пов'яза­ний з повнішим відновленням здорової тканини порівняно з клітинами пухлини. Тому оптимальна сумарна вогнищева доза є такою, що не переви­щує толерантну дозу для здорової навколишньої тканини.

За останні роки досить широко застосовуєть­ся розщеплений курс опромінення. При цьому за­стосовуються різні за розміром фракції з опромі­ненням у різні проміжки часу.

Променеве лікування злоякісних пухлин, як і хірургічне, поділяється на радикальне, паліативне і симптоматичне.

Лікування променями злоякісних пухлин мо­же бути самостійне (виключно променеве) або ба­гатопланове. Відповідно є такі умовні позначення: поєднано променеве, комбіноване, комплексне.

Визначити місце променевої терапії в лікуван­ні хворого можна лише після всебічного, повного його обстеження. Діагноз повинен бути підтвер­джений гістологічно з визначенням структури, сту­пеня диференціації та гістогенезу пухлини. Іншим обов'язковим елементом діагнозу є визначення стадії процесу та чіткої його локалізації — розмірів і топографії первинної пухлини та метастазів.

Всі реакції організму, що є наслідком впливу променів на обмін речовин, полягають у зміні морфологічного складу крові, порушеннях серце­во-судинної діяльності, функцій ендокринної на нервової систем. Це проявляється різними клініч­ними симптомами: порушенням сну, загальною слабістю, втратою апетиту, нудотою, блювотою, тенезмами, послабленням, тахікардією, болями в ділянці серця тощо. У периферичній крові виявля­ються лейкопенія, переважно лімфопенія і тром­боцитопенія.

Відомо, що іонізуюча радіація чинить на орга­нізм імунодепресивний вплив. Тому хворі, ліковані променево, мають схильність до різних запальних хвороб. Стає вірулентною дрімаюча інфекція. Клі­нічний перебіг запальних захворювань — симптома­тика, температурна реакція, лейкоцитоз і т. ін.— бувають стертими, тому антибактеріальна терапія чи операції з приводу гнійних ускладнень часто є запізнілими.

Місцеві реакції організму спостерігаються в тканинах, які розміщені на шляху перебігу проме­нів від джерела до опромінюваної пухлини та глибше. Тому пошкоджуються насамперед шкірні та слизові покриви, а відтак відповідні формації чи органи. Всі місцеві пошкодження перебігають як запальні процеси різної інтенсивності і характери­зуються гіперемією, виразкуванням і навіть некро­зом. Пошкодження мають відповідні назви: радіо- дерматит чи радіоепітеліїт, радіоцистит, пульмоніт тощо.

На вираженість супутніх реакцій чи усклад­нень суттєво впливає ряд факторів: розміщення поглиненої енергії в організмі, тип променів, їх проникна здатність, разова та сумарна вогнищева доза, інтегральна доза, а також індивідуальна чут­ливість організму.

Профілактика ускладнень, як і підвищення те­рапевтичного ефекту, вимагають, поряд з вибором оптимальних технічних засобів, і методик застосу­вання заходів, спрямованих на підвищення реак­тивності організму (вітаміно- і гормонотерапії тощо).