6.1. Хірургічне лікування

Повне видалення пухлини чи девіталізація усіх її елементів є суттю радикального лікування зло­якісних пухлин. Завдяки новим досягненням онко­логії тільки хірургічне лікування хворим на зло­якісні пухлини стали застосовувати рідше, але хворі на деякі види раку (шлунок, товста кишка) у ранніх стадіях успішно лікуються переважно хі­рургічним методом.

Радикальні операції передбачають повне ви­далення пухлини і усіх її елементів, тому мають на меті вилікування хворого. Прикладом радикальної операції є мастектомія в ранній стадії.

Паліативні операції розраховані на видалення основної пухлини, а отже, на суттєве поліпшення стану хворого. Але при цьому залишаються метас­тази, які технічно неможливо видалити, і тому поліативні операції не можуть мати на меті повно­го вилікування хворого. Прикладом паліативної операції є резекція шлунка з приводу кровоточи­вого раку шлунка з метастазом у печінку. Зробив­ши резекцію шлунка, ліквідуємо джерело крово­течі та інтоксикації, внаслідок чого поліпшується загальний стан хворого. Водночас не слід розра­ховувати на його вилікування, бо метастаз у пе­чінку свідомо залишений.

Симптоматичні операції ліквідують лише про­відний симптом, не видаляючи основної пухлини. Очевидно, що такі операці не можуть претендува­ти на вилікування хворого. Прикладом симптома­тичних операцій є трахеостомія при здавленні трахеї раком щитовидної залози або гастроенте-

ростомія при раковому стенозі вихідного відділу шлунка.

Основний принцип радикальних хірургічних операцій— дотримання правил абластики й анти- абластики.

Абластика — сукупність прийомів, які застосо­вуються під час видалення пухлини з усіма її еле­ментами, щоб запобігти розсіюванню ракових клі­тин у рані чи за межами операційного поля.

М. М. Петров, який перший сформулював принципи абластики, вимагав, щоб пухлина вида­лялася одним блоком у межах здорових тканин разом із регіонарними лімфатичними вузлами і шляхами лімфовідтоку.

Запорукою найповнішої абластики є дотри­мання принципів зональності й футлярності. Опе­рації слід проводити з урахуванням анатомічних фасціальних футлярів. Відомо, що поширення пух­лини лімітується саме такими футлярами. Прикла­дом операції, що базується на принципі футляр- ності, можуть бути операції на шиї типу лімфаде- нектомії за Крайлем. Ця операція виконується з приводу метастатичного ураження лімфатичних вузлів шиї і при її здійсненні беруться до уваги м'я- зово-фасціальні простори шиї.

Принцип зональності враховує типові шляхи поширення пухлини і видалення усіх тканин, де можна передбачити появу регіонарних метастазів. Прикладом таких операцій є мастектомія або ек­стирпація прямої кишки. Під час таких операцій разом з органом, ураженим пухлиною, видаля­ються і регіонарні лімфатичні вузли зі шляхами лімфовідтоку. Обсяг радикальної операції визна­чається стадією процесу і анатомічною формою росту. При екзофітній формі ретроградне внутріш- ньостінкове поширення ракової пухлини невели­ке, при ендофітній воно більше. Тому відповідно обсяг операції при екзофітній формі менший, ніж при ендофітній. Наприклад, при раку шлунка од- нієї й тієї ж локалізації на випадок екзофітної пух­лини вистачає субтотальної резекції шлунка, при ендофітній необхідна гастректомія.

Хворим з локалізацією раку, при якій регіо- нарні лімфатичні вузли доступні для дослідження, при стадії N0 радикальною операцією вважається видалення однієї первинної пухлини. Регіонарні лімфатичні вузли як імунний орган залишаються, за ними здійснюється спостереження (наприклад, при раку нижньої губи).

Якщо є можливість видалити пухлину та регіо- нарні лімфатичні вузли зі шляхами, що їх з'єдну­ють, операцію проводять одномоментно, в інших випадках— у два етапи.

Радикальні операції звичайно проводяться при I і II стадіях, при III стадії вони малоефективні і вимагають розширення їх обсягу. Такі операції називаються розширеними, комбінованими і су- перрадикальними.

Розширеними називаються операції, під час яких, крім звичайного загальноприйнятого вида­лення органа, ураженого раком, і регіонарних лімфатичних вузлів, розширюється обсяг резекції органа або видаляються додаткові групи лімфатич­них вузлів. Прикладом може бути операція Урба­на, при якій, крім мастектомії в звичайному обсязі, видаляються внутрішньогрудні лімфатичні вузли.

Комбінованою називається операція, під час якої, крім видалення органа, ураженого пухлиною, резекується або видаляється ще й сусідній орган, у який пухлина проросла. Наприклад, при раку шлунка з проростанням у попереково-ободову кишку проводять субтотальну резекцію шлунка чи екстирпацію разом з великим і малим сальниками і додатково резекується уражена процесом попе­рекова кишка.

До суперрадикальних належать втручання, під час яких видаляють кілька сусідніх органів або значну частину тіла. Це такі операції, як ексенте- рація таза з видаленням прямої кишки, геніталій і сечового міхура при раку матки або прямої киш­ки, що проростає в сусідні органи.

Водночас застосовуються органозберігаючі, малі за обсягом операції, які, не знижуючи ради­кальності, запобігають інвалідизації хворого. До таких операцій належать радикальна секторальна резекція грудної залози при ранніх стадіях раку (Тів або T1) чи конізація шийки матки (Us). Але

виключно абластичні операції можливі тільки при внутрішньоепітеліальному раку і в 80% при І стадії (Т1 або Т2). Про це свідчать 20% рецидивів чи метастазів у хворих, оперованих з приводу ло­кального раку. При поширеному раковому про­цесі абластичність операції стає нездійсненною.

Оскільки хірургам доводиться оперувати ще ІІ та ІІІ стадії процесу, при яких ракові клітини мо­жуть міститися в лімфатичних і венозних судинах, у просвіті порожнистих органів чи на поверхні їх серозних покривів, необхідно дотримуватися пра­вил антибластики, які аналогічні до правил анти­септики.

Розрізняються фізична, хімічна та біологічна антибластика. Ці методи мають на меті знищення ракових клітин, що під час операції потрапили в операційну рану або за її межі. Фізична антиблас- тика сьогодні представлена різними видами доо- пераційного або субопераційного опромінення, застосуванням хірургічної або лазерної хірургії чи використанням електроножа під час операції. До хімічної антибластики треба зарахувати доопера- ційну хіміотерапію, особливо регіонарну хіміоте­рапію, а також промивання операційної рани ци­тотоксичними засобами (ацетоном, спиртом). Біо­логічна антибластика об'єднує різні методи іму­нотерапії, описані далі.

За умови лікування онкологічного хворого хі­рургічним методом та при виборі операції хірург повинен чітко визначити такі категорії хвороби: 1) локалізацію пухлини в ураженому органі, 2)ана- томічну форму росту пухлини, 3)морфологічну структуру пухлини, 4)ступінь поширення пухлин­ного процесу— стадію захворювання.

Очевидно, що певна локалізація пухлини зу­мовлює вибір методу операції. Один вид операції планується при раку вихідного відділу шлунка (ди­стальна субтотальна резекція), інший— при раку тіла шлунка (гастректомія) чи кардіального відділу (проксимальна резекція).

При ендофітних (інфільтративних) формах росту пухлин виконуються операції більшого об­сягу, ніж при пухлинах з екзофітною формою росту.

Збільшення об'єму операції вимагають також пухлини з гістологічною структурою недиферен- ційованого раку. Але при значному поширенні недиференційованої пухлини розширені та ком- біновані операції стають недоцільними. У цих ви­падках ефективніша хіміотерапія чи променеве лі­кування, які можуть проводитися у вигляді доопе- раційної неоад'ювантної терапії або як самостійне лікування. У ряді випадків гістологічне дослідження дозволяє відмовитися від хірургічного лікування на користь променевого і хіміотерапії (лімфоми). Пе­ред операцією необхідно докладно знати ступінь поширення процесу: а) величину первинної пух­лини, відношення її до суміжних органів, б) стан регіонарних лімфатичних вузлів, їх кількість, роз­міри, в) відсутність чи наявність віддалених метас­тазів.

Плануючи операцію в онкологічного хворого, слід також дбати про швидше відновлення функції ураженого органа (реабілітацію), звичайно, не шкодячи радикальності операції. Тому при ранніх стадіях (Т1-Т2) надається перевага функціонально сприятливим, органозберігаючим операціям (еко­номні операції при раку грудної залози, сфінкте- розберігаючі операції при раку прямої кишки, резекція шлунка за Більрот І, антирефлюксні анас- томози при гастректомії і т. ін.).

Нерідко доводиться проводити операції у хво­рих з солітарними віддаленими метастазами. В одних випадках первинна пухлина санована ра­ніше, наприклад, зроблена нефректомія з приво­ду раку нирки або геміколектомія з приводу раку товстої кишки. Тоді при метастазах у печінку, ле­гені виконуються резекція печінки (навіть транс­плантація печінки), лобектомія, пульмонектомія і т.ін. В інших випадках первинна пухлина невідома (T0, TX) (операція Крайла при метастазах у лімфа­тичні вузли шиї без первинного вогнища). Хірур­гічним лікуванням таких метастазів також можна досягнути тривалого ефекту, і 5-річне виживання спостерігається в 20...30% випадків.

Наявність пухлини є показом до операції в кожного онкологічного хворого, якщо немає аль­тернативного лікування (променева терапія, хіміо­терапія). У деяких хворих наявні ускладнення (кро­вотеча з пухлин, непрохідність) є абсолютними показами до операції. Вік хворих не є протипока- зом до операції, рівно ж як наявність супутніх за­хворювань, які в онкологічних хворих (як правило старшого віку) трапляються доволі часто. Більше зна­чення має ступінь компенсації (чи декомпенсації) цих захворювань. Тому детальне обстеження хво-

рих до операції повинно включати виявлення су­путніх захворювань з визначенням функції життєво важливих органів (серця, легень, печінки, нирок).

Розрізняються операбельність та резекта- бельність пухлин. Операбельність — стан хворого, що дозволяє провести хірургічне лікування. Ыопе- рабельність виключає можливість хірургічного лікування. Резектабельність — можливість резекції органа з видаленням пухлини, яка іноді встанов­люється під час операції. №оді досить важко вирі­шити, операбельна чи неоперабельна пухлина. Тому при сумніві кінцеве рішення може бути прийнято при обстеженні хворого в онкологічно­му стаціонарі.