Послеоперационное комплексное профилактическое лечение больных раком молочной железы.

Успехи, достигнутые в лечении больных РМЖ, явились поводом для более углубленного рассмотрения вопроса, касающегося после операционной реабилитации данного контингента больных. По данным отечественных и зарубежных авторов [46, 41, 42, 48, 29] при рассмотрении аспектов реабилитации главенствующая роль принадлежит профилактики возникновения отеков верхней конечности, так как последние возникают в 33,3 - 40,0 % случаев и приводят к значительным функциональным нарушениям, оказывая существенное влияние на трудоспособность больных и вызывают целый ряд социально-психологических проблем.

На основании данных патогенеза постмастэктомических отеков детально изученного И.Л.Могилевским [39] по времени отеки делятся на ранние (возникающие в раннем послеоперационном периоде) и поздние (возникающие в позднем послеоперационном периоде).

По форме их разделяют на лимфатические, венозные и смешанные по разности окружностей верхних конечностей: 1 степень - скрытый отек; 2 степень - разность окружностей верхних конечностей не превышает 5 см; 3 степень - от 5 до 10 см; 4 степень - превышает 10 см. Степень отека напрямую коррелирует определенным стадиям нарушения лимфоотока и микроциркуляции.

Исходя из общих патофизиологических концепций, развитию отека в раннем послеоперационном периоде предшествует повреждение основного лимфатического дренажа верхней конечности во время радикальной операции, что нарушает отток лимфы; степень нарушения зависит от коллатерального лимфооттока в плечелопаточной области. Лучевая терапия, проведенная в предоперационном периоде, так же повреждает коллатеральные лимфатические сосуды. Возникший лимфостаз приводит к скоплению плазменных белков и повышению онкотического давления в интерстициальном пространстве, что способствует транссудации жидкости в интерстиций. Другим механизмом развития раннего отека является развитие волемических нарушений: компенсация гиповолемии имеющие место в раннем послеоперационном периоде за счет гиперпродукции альдостерона и задержкой натрия и воды во внеклеточном секторе.

Развитие позднего отека верхней конечности связано с нарушением венозного и лимфатического оттока, с возникновением рубцово-спаечного процесса в подкрыльцовой области и сужение подкрыльцовой вены. Венозная недостаточность повышает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает переход жидкости во внеклеточное пространство, приводит к замедлению рапаративных процессов в ране и образованию так называемого «мертвого пространства» - между кожей и грудной стенкой, где постоянно скапливается раневое отделяемое богатое белком.

Основываясь на результатах указанных исследований, нами был применен комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение развития постмастэктомических отеков верхней конечности.

Последний включает:

1) прямая коррекция волемических нарушений возникающие в раннем послеоперационном периоде осуществляется введением плазмы, протеина, альбумина;

2) непрямая коррекция волемических нарушений с помощью препаратов ингибиторов альдостерона (верошпирон или альдактон) до 200 мг в сутки за 24 часа до операции и в течение недели после операции;

3) парентеральное введение низкомолекулярных декстранов и десенсибилизирующая терапия:

4) дренирование послеоперационной раны по Редону до прекращения лимфорреи;

5) постоянное бинтование эластическими бантами верхней конечности в течение 6 месяцев, с целью уменьшения объема периферического лимфатического русла и профилактики возникновения застойных явлений.

6) лечебная гимнастика для восстановления функции плечевого пояса, которая должна назначаться к концу второй недели после операции и далее выполняться больными самостоятельно до полного восстановления движений в верхней конечности.

Переходя к рассмотрению структуры послеоперационных осложнений, следует учитывать, что органосохраняющая радикальная резекция молочных желез выполнялась в плане комбинированного или комплексного лечения, что безусловно влияет на характер развивающихся ранних и поздних послеоперационных осложнений.

3.2.