ПОЧЕЧНЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Одну из актуальных проблем современной медицины представляют нефропатии, развивающиеся при злокачественных новообразованиях. Под термином «паранеопластическая нефропатия» следует понимать пораже­ние почек, не связанное прямо с массой опухоли и сдавлением ею или ме­тастазами, но вызываемое продукцией опухолевыми клетками опухолевых антигенов, факторов роста, цитокинов.

1. Возникновение клинико-гистологической ремиссии после ради­кального хирургического удаления опухоли или полной ремиссии вследст­вие химиотерапии. Однако этот критерий имеет относительное значение, из-за частой некурабельности опухоли, с которой ассоциируется пораже­ние почек, а также ввиду невозможности полностью исключить спонтан­ную ремиссию нефропатии.

2. Рецидив опухоли сопровождается возобновлением (обострением) гломерулонефрита, т. е. протеинурия прямо коррелирует с активностью опухолевого процесса, однако и этот критерий не является безусловным, так как не всегда рецидив ракового процесса сопровождается усилением (возобновлением) протеинурии.

3. Кроме того, важное значение имеет получение доказательств связи между нефропатией и раковым процессом. В литературе приводятся лишь

единичные описания обнаружения опухолевых антигенов и антител к ним в составе субэпителиальных иммунных депозитов в почках при вторичном паранеопластическом мембранозном гломерулонефрите.

Для изучения патогенеза паранеопластической нефропатии у пациен­тов с карциномами на протяжении последних лет предпринимаются значи­тельные усилия по идентификации опухолевых человеческих антигенов или определению их антител. Опухоль является источником антигенов, ко­торые могут вызывать продукцию специфических антител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, которые затем откладываются в тканях, включая почки.

У пациентов с нефротическим синдромом злокачественные новообра­зования разной локализации выявляются в 10 раз чаще, чем в общей попу­ляции, вероятность паранеопластической этиологии нефротического син­дрома еще более повышается у лиц старшей возрастной группы.

Если нефротический синдром как клинический вариант паранеопла- стического поражения почек в настоящее время не вызывает сомнения, то клиническое значение изолированных изменений в моче и механизмы воз­никновения этих изменений при солидных опухолях изучены недостаточно.

Поражение почек при опухолях различной локализации весьма разно­образно — от вовлечения почек в метастатический процесс до выражен­ных метаболических и электролитных повреждений. Особую группу пред­ставляют паранеопластические нефропатии — амилоидоз, гломерулопатия типа нефрита, гормонально-обусловленные нефропатии. Кроме того, на­рушение обмена электролитов может привести к нефрокальцинозу, «гипо­калиемической почке», возможны механическое сдавливание мочевых пу­тей, метастатическая инфильтрация почки, обструкция канальцев уратами или белком Бенс-Джонса.

Клубочковые поражения.

Микроваскулярные поражения. Микроваскулярные поражения пред­ставлены гемолитико-уремическим синдромом. Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) — наиболее распространенная разновидность тромботической микроангиопатии, состояния, характеризующегося множе­ственным тромбообразованием с закупоркой гиалиновыми тромбами сосу­дов мелкого калибра. Проявляется сочетанием неиммунной гемолитиче­ской анемии, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточности.

Тубулоинтерстициальные поражения. Малоизвестно о развитии при солидных опухолях тубулоинтерстициальных нарушений. Лишь в не­многочисленных публикациях, касающихся бронхогенного рака и опухо­лей ЖКТ, имеются указания на возникновение метаболического алкалоза,

синдрома Фанкони взрослых, радиационного нефрита с развитием интер­стициального фиброза. Морфологическое исследование ткани почек паци­ентов с раком легкого и ЖКТ при биопсии почки выявлены повреждение мембраны проксимальных канальцев, расширение их просвета, десквама- ция щеточной каймы апикальной части канальцев, гиалиново-капельная дистрофия. Ни у одного пациента с клинической и морфологической кар­тиной тубулоинтерстициальных нарушений не выявлено значительной ги- перурикемии или гиперурикозурии, с которыми связывают тубулоинтер­стициальные нарушения при солидных опухолях. Повреждение тубулоин- терстиция происходит продуктами перикисного окисления липидов на клеточные тубулярные мембраны.

Клинические признаки тубулоинтерстициального нефрита проявляют­ся снижением относительной плотности мочи, нарушением ацидификации и другими канальцевыми дисфункциями. При этом клинические проявления тубулоинтерстициального нефрита коррелировали с увеличением экскреции с мочой К-ацетил-Ь-О-гликозаминидазы, который является чувствительным маркером повреждения канальцев почек независимо от его причин.

Опухолевая инфильтрация. По данным вскрытий почки очень часто поражаются инфильтративными и пролиферативными процессами. У 40­60 % пациентов с лейкозом имеются инфильтраты в почках. Неходжкин- ские лимфомы чаще поражают почки, чем болезнь Ходжкина.

Амилоидоз почек. У пациентов с миеломой, раком почки или лим­фомами иногда возникает вторичный амилоидоз почек. Следует отметить, что сразу же после введения R. Virchow понятия «амилоид» появилось со­общение об амилоидозе при лимфогранулематозе. В последующие годы была подтверждена возможность сочетания опухолевого процесса и гене­рализованного амилоидоза. Хотя теперь уже достаточно известен амилоидоз не только при лимфогранулематозе (реже лимфосаркоме) и миеломе, но и при других опухолях. Продолжают обсуждаться не только частота возник­новения амилоидоза при различных неопластических процессах, но и более существенные проблемы — механизмы образования и отложения амилоида при опухолях, взаимодействие этих двух процессов в организме, влияние на частоту амилоидоза активного лечения опухоли и продления жизни пациен­тов. Амилоидоз как основу нефротического синдрома обычно описывают у пациентов с миеломой, лимфогранулематозом и раком почки.

Патогенез паранеопластического амилоидоза остается неясным. Име­ется ряд фактов, которые могут служить основанием для признания пря­мой связи между опухолью и амилоидозом. Так, в некоторых случаях внутри карциномы обнаруживается амилоид — в миеломатозных узлах,

опухолевых узлах при лимфогранулематозе. Прямая взаимосвязь между опу­холью и амилоидозом подтверждается описанными случаями регрессии кли­нических проявлений амилоидоза после радикального удаления опухоли. Клиническая картина паранеопластического амилоидоза определяется пора­жением почек и в большинстве случаев проявляется типичным нефротиче­ским синдромом. Обычно этот синдром является первым признаком пара- неопластического амилоидоза, хотя у части пациентов вначале наблюдается протеинурическая стадия, которая очень быстро (в течение 1-1½ лет) сме­няется нефротической стадией, что следует считать особенностью паране- опластического амилоидоза. Присоединение нефротического синдрома ухудшает состояние пациентов. Назначения ГКС при паранеопластическом амилоидозе могут ускорить развитие почечной недостаточности.

Метаболические нарушения. Гипокалиемическая нефропатия разви­вается у пациентов с опухолями, которые синтезируют АКТГ или АКТГ — подобные вещества. Проявляется потерей с мочой калия в количестве бо­лее 20 ммоль / сут. Такое осложнение встречается у 50 % пациентов с АКТГ — секретирующими опухолями легких (мелкоклеточным раком лег­ких). Другие опухоли, которые могут синтезировать АКТГ, антидиурети- ческий гормон и гормоны кишечника, могут вызвать гипокалиемии, гипо­натриемии или гипернатриемии, гиперфосфатеми, алкалоз или ацидоз.