Оценка интенсивности хронической боли онкологической

Поскольку боль является субъективным ощущением пациента, осно­вой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является инфор­мация, предоставляемая самим пациентом. Тем не менее необходимо пом­нить, что информация, получаемая в ходе общения с пациентом, не всегда верна.

ставной частью лечения болевого синдрома у пациентов с онкологической патологией является доверительная беседа с пациентом и с членами его семьи. Готовность пациента сотрудничать с врачом, наблюдение за паци­ентом его родственниками, медицинским работником — необходимые ус­ловия успешного лечения болевого синдрома.

Начальная оценка ХБО включает:

— тщательный сбор анамнеза с акцентом на характеристики болевого синдрома (одна из основных задач — установить наличие нейропатическо­го компонента с целью выбора адекватного лечения);

— физикальное обследование;

— оценку состояния психики пациента;

— прогноз в отношении онкологического заболевания.

При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24 ч оценить эффективность фармакотерапии ХБО и определить сроки сле­дующего осмотра с целью оценки интенсивности и характеристики боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю, при необходи­мости — чаще).

Оценка интенсивности ХБО должна производиться при помощи спе­циальной визуальной аналоговой шкалы (далее — ВАШ), которая пред­ставляет собой линию длиной 10 см, градуированную слева направо от от­метки «Нет боли» до отметки «Невыносимая боль» (рисунок 1). Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенной в виде линейки, где на сто­роне, обращаемой к пациенту, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения.

Рисунок 1 — Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности болевого синдрома (ВАШ)

Выбор анальгетиков, их дозового режима и ко-анальгетиков.

Лечение ХБО начинают на основании оценки ее интенсивности, сделан­ной самим пациентом. Кроме анальгетиков назначаются ко-анальгетики — лекарственные средства, которые сами непосредственно не обладают аналь­гетическим эффектом, но способны повысить эффективность других аналь­гетиков и улучшают качество жизни пациента (таблица 5). В основе фарма­котерапии нарастающей ХБО лежит трехступенчатая схема, рекомендован-

ная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г., — «лестница ВОЗ» (рисунок 2).

Рисунок 2 — Трехступенчатая схема фармакотерапии нарастающей боли ХБО

При проведении обезболивающей терапии необходимо соблюдать следующие основные принципы:

Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от ин­тенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли за 2-3 дня.

Назначают анальгетики регулярно строго «по часам» (круглосуточно), а не «по требованию», т. е. очередную дозу лекарственного средства паци­ент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

Анальгетики применяют по «восходящей», т. е. от максимальной дозы слабо действующего к минимальной дозе сильно действующего. Дозу сильных наркотических анальгетиков увеличивают до получения клиниче­ского эффекта обезболивания.

По возможности избегать инъекционного введения анальгетиков, мак­симально использовать возможности перорального, трансректального и трансдермального путей введения лекарственных средств.

Ожидаемая продолжительность жизни пациента не должна влиять на выбор анальгетика.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличивать дозу анальгетика, необходимо добавить к лечению ко-анальгетики.

Лекарственные средства морфия можно безопасно вводить в возрас­тающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезбо­ливание. «Правильная доза» — это та доза морфина, которая эффективно об­легчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся пациентом. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует.

Побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случа­ях их возникновения — адекватно лечиться.

Эпидуральное введение опиатов показано в тех случаях, когда осталь­ные возможности анальгезии исчерпаны, а боль резко выражена, особенно при глубоких соматических и висцеральных болях. Для оценки эффектив­ности этого способа введения в стационарных условиях производится ра­зовое эпидуральное введение наркотического анальгетика (как правило, морфина или фентанила в специально приготовленных растворах), после чего устанавливается катетер, через который могут осуществляться как инъекции, так и длительные инфузии опиатов.

Лечение ХБО. 1-я ступень (1-3 балла по ВАШ)

Лечение следует начинать с назначения парацетамола или других НПВС. Эти лекарственные средства обладают достаточно высоким эффек­том в лечении хронического болевого синдрома у пациентов с онкологиче­ской патологией, но имеют верхний предел дозы, превышение которого не приводит к увеличению эффективности. Выбор дозы и режима введения НПВС осуществляется эмпирически. Иногда необходима смена несколь­ких лекарственных средств из этой группы, прежде чем будет достигнут достаточный анальгезирующий эффект — при условии, что интенсивность боли не нарастает и в процессе подбора анальгетика пациент не испытыва­ет страданий. В противном случае переходят к следующим ступеням.

При назначении парацетамола пациентам с поражением печени (мета­статическим, алкогольным или иным) необходимо помнить о возможных проявлениях гепатотоксичности уже на невысоких дозах лекарственного средства (до 4 г).

При назначении НПВС следует помнить об их антипиретическом эф­фекте, который может затруднить диагностику инфекционных процессов — особенно у ослабленных пациентов с угнетенным иммунитетом.

Необходимо учитывать усиление гастроинтестинальной токсичности при одновременном назначении НПВС и кортикостероидов. Следует избе­гать назначения неселективных НПВС пациентам с «язвенным» анамнезом.

Применение НПВС у пациентов с нарушением функции почек, в состоя­нии обезвоженности, с явлениями сердечной недостаточности или неконтро­лируемой гипертензии сопровождается значительным риском развития почеч­ной недостаточности. То же касается пациентов старческого возраста.

Лекарственные средства этой группы способны также ингибировать аг­регацию тромбоцитов, поэтому следует избегать назначения НПВС пациен­там с тромбоцитопениями или с проявлениями геморрагического синдрома.

При длительном (более двух недель) систематическом использовании метамизола натрия может развиться лейкопения и связанные с ней инфек­ционные осложнения.

Чтобы нивелировать вышеуказанные издержки НПВС-терапии, синте­зированы средства с селективным воздействием на ЦОГ-2. Их применение обеспечивает большую безопасность применения у пациентов с заболева­ниями ЖКТ.

НПВС пролонгированного действия могут использоваться после под­бора суточной дозы обезболивания НПВС быстрого действия.

Рекомендуемые дозы и кратность введения / приема лекарственных средств этой группы приведены в таблице 3.

Таблица 3 — Нестероидные противовоспалительные лекарственные сред­ства в лечении хронической боли (первая ступень обезболивания по реко­мендациям ВОЗ)

Лечение ХБО.

Когда НПВС исходно не позволяют добиться удовлетворительного эффекта либо возможности их применения исчерпаны, показано назначе­ние так называемых «слабых» опиоидов (вторая ступень «лестницы ВОЗ»), к которым относятся наркотическое средство кодеин либо психотропное вещество трамадол (таблица 4). Эти лекарственные средства рекомендует­ся назначать в комбинации с Н11ВС. Их комбинированное применение по­зволяет снизить дозу наркотических лекарственных средств.

Таблица 4 — Наркотические анальгетики второй ступени обезболивания по рекомендациям ВОЗ («слабые»)

Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание «кодеин — парацетамол», при этом рекомендуется использовать максимальную дозу парацетамола. Возможно использование других комбинированных лекар­ственных средств. Если комбинированные лекарственные средства содер­жат относительно небольшие дозы кодеина (до 16 мг), то их целесообразно использовать непосредственно после анальгетиков 1-й ступени.

В амбулаторных условиях назначение трамадола следует начинать с 50 мг внутрь каждые 4-6 ч. Прием лекарственного средства следует пре­кращать только в том случае, если достигнута максимальная суточная доза в 400 мг, а необходимого анальгезирующего эффекта не удалось достичь либо эффект закончился. При подборе дозы в стационаре при условии мо­ниторинга состояния пациента кратность введения может быть чаще (каж­дые 2-3 ч), а суточная пероральная доза выше (до 600 мг). Трамадол про­лонгированного действия может использоваться после подбора суточной дозы обезболивания формами трамадола быстрого действия.

Если когда показано назначение «слабых» опиоидов (кодеин или тра­мадол), но их применение по каким-либо причинам невозможно, может на­

значаться флупиртина малеат в виде капсул по 100 мг. Обычно начальная разовая доза флупиртина малеата у взрослых составляет 200 мг в сутки од­нократно на ночь. Обычно применяют в дозе по 100 мг три раза в сутки. При неэффективности суточная доза у взрослых до 600 мг (по 200 мг три раза в сутки). Следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и почек, сокращая суточную дозу до 300 мг. Флупиртина малеат можно также применять при острой и хронической боли в спине, боли после хирургических вмешательств и травм. Флупир- тина малеат противопоказан детям, беременным и кормящим.

Лечение ХБО. 3-я ступень (7-10 баллов по ВАШ)

На третьей ступени лечения хронической боли применяются «силь­ные» наркотические анальгетики (таблица 5). Необходимо отметить, что увязывание выраженности болевого синдрома и ступени анальгезирующей терапии достаточно условно. Например, слабая или умеренная боль, поя­вившаяся или усиливающаяся на фоне приема анальгетиков 1 и 2-й ступе­ни, требует «сильных» наркотических средств.

Таблица 5 — Наркотические анальгетики третьей ступени обезболивания* по рекомендациям ВОЗ («сильные»)

Примечания: * Предела суточной дозы нет, максимальная доза зависит от степени выраженности побочных эффектов. ** Рекомендуется внутривенное или подкожное введение, внутримышечных инъекций следует избегать. *** У пациентов, ранее не принимавших слабые или сильные наркотические аналгетики. При переводе со «сла­бых» наркотиков на «сильные» или при ротации «сильных» наркотиков стартовая доза рассчитывается с учетом эквианальгетического коэффициента.

По действию на опиат-рецепторы опиоиды делятся на три группы:

— чистые агонисты (морфин, гидроморфон, кодеин, фентанил, трама­дол, метадона гидрохлорид);

— агонисты — частичные антагонисты (бупренорфин);

— агонисты-антагонисты (буторфанол).

Чистые агонисты не назначаются вместе с лекарственными средствами агонистами — частичными антагонистами и агонистами-антагонистами.

Чистые агонисты — морфин, гидроморфон, фентанил и метадона гид­рохлорид («сильные» наркотические анальгетики) не имеют «потолка» действия, т. е. не имеют максимальной дозы.

Практика назначения наркотических анальгетиков спорадически или «ежедневно на ночь» является ошибочной и недопустимой.

Широко используемый в республике тримеперидин (промедол) не яв­ляется лекарственным средством, предназначенным для лечения хрониче­ской боли. Короткий эффект (2-4 ч), спектр побочных эффектов при дли­тельном использовании и исключительно парентеральный способ введения не позволяют использовать тримеперидин (промедол и др.) в качестве ле­карственного средства 3-й ступени лечения хронической боли.

Если на предшествующих этапах лечения хронической боли возможно­сти монотерапии НПВП, а также «слабых» опиоидов были исчерпаны, в са­мом простом случае может быть осуществлен переход к приему перорального морфина в суточной дозе 60 мг (например, прием морфина сульфата (таблет­ки пролонгированного действия) в дозе 30 мг каждые 12 ч или гидроморфона гидрохлорида в дозе 8 мг каждые 24 ч). При этом в течение суток следует оценить эффективность такого лечения и принять решение либо о его про­должении, либо об увеличении разовой дозы лекарственного средства, либо о назначении терапии прорыва боли формами морфина быстрого действия.

Подбор дозировки «сильных» наркотических анальгетиков рекомендует­ся начинать с применения опиатов с коротким периодом полувыведения — с целью избежать проблем, связанных с кумуляцией лекарственного средства.

В случаях выраженного болевого синдрома подбор суточной дозы ле­карственного средства рекомендуется проводить в условиях стационара или отделения дневного пребывания. При недостаточном анальгезирую- щем эффекте производится повышение разовой дозы лекарственного сред­ства или уменьшение интервалов между введениями. Оценка эффекта про­изводится через 60 мин после назначения морфина внутрь и через 15 мин при внутривенном введении. В том случае если боль не уменьшилась либо усилилась, доза морфина увеличивается (в тяжелых случаях удваивается), эффект снова оценивается через 60 и 15 мин в зависимости от способа вве­дения — и так до достижения требуемого эффекта. При уменьшении боле­вого синдрома менее чем на 50 % морфин вводится повторно в той же дозе с повторной оценкой эффекта через 60 и 15 мин соответственно. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50 % лечение продолжается

в той же дозе с интервалом, учитывающем период полувыведения лекарст­венного средства (обычно 4 ч для наркотических анальгетиков быстрого действия). Повторный осмотр пациента осуществляется через 24 ч. В слу­чае достижения требуемого анальгезирующего эффекта пациента перево­дят на прием пролонгированных форм "сильных" опиоидов в соответствии с таблицей эквианальгетических доз.

Доза морфина зависит от того, принимались ли наркотические аналь­гетики ранее: в тех случаях, когда не принимались, начальная разовая доза составляет при пероральном приеме 10-30 мг или 5-10 мг при паренте­ральном введении.

Для смены одного опиата на другой, а также при переходе с одного пути введения лекарственного средства на альтернативный необходимо пользоваться правилом «эквивалентных доз». Доза, необходимая для приема перорально, практически всегда будет больше, чем при паренте­ральном введении. При смене одного опиата быстрого действия на другой введение нового лекарственного средства начинают с половины рассчи­танной эквианальгетической дозы, затем дозу увеличивают до эффекта обезболивания. При замене опиата быстрого действия на другое лекарст­венное средство пролонгированного действия (например, замена морфина быстрого действия гидроморфоном пролонгированного действия) введе­ние начинают с 50-75 % эквианальгетической дозы и, при необходимости, увеличивают ее до достижения обезболивающего эффекта.

Подкожное введение морфина не используется у пациентов:

Jс отеками;

Jстерильными абсцессами в месте подкожных инъекций;

Jс заболеваниями свертывающей системы крови;

Jс выраженными нарушениями микроциркуляции.

В этих случаях при необходимости парентерального введения морфин вводится внутривенно.

После определения дозы может быть осуществлен перевод на лекар­ственные формы пролонгированного действия при помощи таблицы эк- вианальгетических доз (таблица 6).

Таблица 6 — Таблица эквианальгетических доз (рекомендуемый пересчет дозировок «сильных» наркотических анальгетиков при переходе на фента­нил в форме трансдермальной терапевтической системы)

Примечание: *Внутривенно или подкожно.

Такова обычная тактика в отношении морфина. Появление болей к концу интервала между введениями анальгетика — показатель того, что требуется увеличение дозы лекарственного средства.

Удобным для применения (как правило, однократное введение в су­тки) является назначение метадона гидрохлорида в виде раствора для приема внутрь по 5 мг в 1 мл. Обычная разовая доза метадона гидрохлорида у взрослых составляет 5 мг в сутки. При подборе дозы необходимо ее повы­шение до получения облегчения боли. Максимальная суточная доза метадо­на гидрохлорида у взрослых составляет 20 мг. Следует соблюдать осторож­ность при повторных введениях метадона гидрохлорида у пожилых и паци­ентов с тяжелыми заболеваниями, учитывая его длительный период полувы­ведения (от 20 до 36 ч). Метадон гидрохлорид противопоказан детям.

Альтернативой оральным и инъекционным опиоидам является неин­вазивная лекарственная форма фентанила в виде ТТС (пластырь). Необхо­димо указать, что стандартной практикой является подбор адекватной до­зы «сильного» наркотического анальгетика при помощи парентеральной формы морфина с последующим пересчетом соответствующей дозировки на фентанил в виде ТТС (таблица 6).

Фентанил в виде ТТС назначается при стабильном выраженном боле­вом синдроме. Анальгезирующий эффект фентанила при применении его в виде ТТС реализуется через 12-18 ч и достигает пика, как правило, в пери­од между 24 и 48 ч, продолжаясь до 72 ч. Пластырь используется в течение 72 ч. Если после первого применения адекватное обезболивание не дос­тигнуто, то последующая доза может быть увеличена только после окон­чания действия предыдущего пластыря, т. е. не ранее чем через 72 ч после его размещения на теле. Если требуется, то дозу увеличивают каждые 3 дня на 12,5-25 мкг/ч. При дозе, превышающей максимальную дозировку имеющихся в наличии фентанила в виде ТТС, одновременно наклеивают несколько пластырей в соответствующей суммарной дозировке. В случаях резкого усиления боли на фоне применения фентанила в виде ТТС и неэф­фективности действия ко-анальгетиков, необходимо использовать допол­нительное введение короткодействующих «сильных» наркотических анальгетиков (морфин). При последующем применении фентанила в виде ТТС доза увеличивается, при дестабилизации ХБО (учащение прорывов боли) принимается решение о смене наркотического средства и схемы ле­чения. Фентанил в виде ТТС не рекомендуется применять у пациентов с кахексией, выраженной лимфедемой, внутричерепной гипертензией.

Специального лечения требует нейропатическая боль, не поддающая­ся устранению опиоидными и неопиоидными анальгетиками. Нейропати­ческая боль чаще всего имеет сочетанный характер и возникает как компо­нент ноцицептивного (висцерального или соматического) болевого син­дрома. Поэтому комплекс противоболевой терапии при наличии нейропа­

тического компонента должен включать специальные лекарственные сред­ства наряду с ненаркотическими/наркотическими анальгетиками.

Средства лечения нейропатической боли делят на традиционные, ре­комендуемые ВОЗ (1986, 1996): антидепрессанты, противоэпилептические средства, лекарственные средства, родственные местным анестетикам; и специальные патогенетические средства последнего поколения разного механизма действия: агонисты тормозного медиатора — ГАМК, антагони­сты ВАК, антагонисты ионов кальция (Са), агонисты адренергических альфа2-рецепторов. Антинейропатическое действие могут проявлять анта­гонисты кальция (нимодипин, верапамил) и агонисты адренергических альфа2-рецепторов (клонидин, например, в виде клофелина), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также лекарственные средства, обла­дающие свойствами антагонистов рецепторов ВАК: ламотриджин в дозе от 25 до 200 мг/сут внутрь, тизанидин 12-36 мг/сут внутрь.

Пациент и родственники должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах, мерах профилактики и лечения и настроены на со­трудничество с врачом.

При назначении наркотических анальгетиков наиболее часто наблю­дается седативный эффект, угнетение дыхания, запоры, тошнота и рвота. Может развиваться также миоклония, миоз, сухость во рту, зуд, дисфория, в старческом возрасте возможны галлюцинации.

Седативный эффект наиболее выражен первые дни после начала приема опиатов, уменьшаясь в ходе лечения. Если седативный эффект зна­чительно нарушает качество жизни пациента, при хорошем анальгези- рующем эффекте возможно назначение кофеина или метилфенидата, или, в крайних случаях, снижение дозы наркотического анальгетика до 25 % для уменьшения седации.

Угнетение дыхания является наиболее серьезным осложнением лече­ния наркотическими анальгетиками. У пациентов с онкологической пато­логией это крайне редкое осложнение. При тщательном подборе дозы в подавляющем большинстве случаев удается подобрать режим введения, позволяющий добиться хорошего анальгезирующего эффекта при адекват­ном дыхании. Как правило, в ходе систематического приема опиатов раз­вивается устойчивость к угнетению дыхания, что позволяет постепенно увеличивать их дозу без развития осложнений. В случае угрозы угнетения дыхания (чаще у пациентов с исходно нарушенной функцией дыхания или при сопутствующей бронхиальной астме) показано назначение лекарст­венных средств — антагонистов (налоксон), что позволяет восстановить функцию дыхания, но может привести к развитию синдрома «отмены». При отравлении опиоидными анальгетиками начальная доза налоксона составля­ет 400 мкг внутривенно медленно (в течение 2-3 мин), внутримышечно или подкожно. При угрожающих жизни состояниях предпочтителен внутривен­

ный путь введения. Повторные дозы можно вводить через 3-5 мин до по­явления сознания и восстановления спонтанного дыхания.

Запоры — наиболее частый из побочных эффектов приема опиатов. Наиболее выражены запоры в старческом возрасте и в случаях иммобили­зации пациента, обусловленной локализацией поражения или тяжестью состояния. В случае развития запора у пациентов с онкологической пато­логией необходимо помнить о возможности механической кишечной не­проходимости.

Для профилактики опиоид-опосредованных запоров слабительные средства назначаются с первого дня терапии наркотическими анальгетика­ми. При необходимости к ним добавляются прокинетики. Рекомендуется увеличение в диете доли грубой растительной клетчатки.

Тошнота и рвота купируются применением антиэметиков. У боль­шинства пациентов тошнота и рвота уменьшаются или исчезают в течение 7-14 дней от момента поступления стабильной дозы опиата в организм. При некупируемых тошноте/рвоте необходима ротация на другой опиат или смена способа введения.

Ко-анальгетики. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с ко-анальгетиками: противосудорожными средствами, глюко­кортикоидами, антидепрессантами, бензодиазепиновыми транквилизато­рами и симптоматическими средствами, улучшающими качество жизни пациента: спазмолитиками, противорвотными и другими (таблица 7).

Таблица 7 — Ко-анальгетики и симптоматические лекарственные средства

Окончание таблицы 7

Антидепрессанты оказывают анальгезирующий эффект при болевом синдроме, связанном как с непосредственным поражением нервных ство­лов, так и с различными нейропатиями. Применяются в меньших дозах, чем в психиатрической практике, оказывают «морфин-сберегающее» дей­ствие, позволяя за счет синергизма уменьшать дозу опиатов. Могут усили­вать седативный эффект наркотических анальгетиков и назначаемые на ночь способствуют нормализации сна у пациентов с хронической болью.

Противоэпилептические средства назначают также при болях, связан­ных с нейропатиями, особенно при болях «стреляющего» характера. Могут усиливать седативный эффект опиатов, что способствует нормализации сна, также могут вызывать угнетение функции костного мозга.

Глюкокортикоиды даже в малых дозах способны повышать аппетит, настроение, а также оказывают антиэметический эффект. В больших дозах применяются при костных болях, остром сдавлении спинного мозга, по­вышении внутричерепного давления, висцеральных болях. Побочные эф­фекты, как правило, могут развиться лишь при длительном приеме в боль­ших дозах. Нейролептики кроме седативного эффекта оказывают анальге- зирующий эффект при нейропатиях, обладают «морфин-сберегающим» действием, а также являются эффективным противорвотным средством. Могут вызывать сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.

Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают анксиолитическим (противотревожным) действием, способствуют нормализации сна, облада­ют противорвотным эффектом. Могут усиливать седативное действие нар­котических анальгетиков.

Местные анестетики применяются, как правило, для блокады нервных окончаний, стволов, сплетений, в ряде случаев и для спинальной блокады. Используются в комплексной терапии нейропатических болей.