Лечение тошноты и рвоты

Как известно, тошнота и рвота являются одним из наиболее частых сим­птомов у пациентов с онкологической патологией. Основными их причинами являются: распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системе, цитостатическая терапия, луче­вая терапия в области желудочно-кишечного тракта, печени или головного мозга, терапия препаратами опия, опухолевая интоксикация, запоры, инфекция или септицемия, почечно-печеночная недостаточность, гиперкальциемия, пси­хический фактор.

0 степень — тошнота отсутствует;

I степень — незначительно снижена возможность приема пищи;

II степень — значительно снижена возможность приема пищи, но па­циент может есть;

III степень — прием пищи невозможен.

Рвота оценивается согласно следующим критериям:

0 степень — рвота отсутствует;

I степень — 1 эпизод рвоты на протяжении суток (24 ч);

II степень — 2-5 эпизодов рвоты на протяжении суток;

III степень — 6 и более эпизодов рвоты на протяжении суток или не­обходимость внутривенной гидратации;

IV степень — необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих интенсивной терапии; коллапс.

Рвота — это сложная реакция организма, в которой принимают уча­стие центральная нервная система, ЖКТ, дыхательная мускулатура и мышцы брюшного пресса. Рвоте может предшествовать тошнота с непри­ятными субъективными ощущениями, появлением слюнотечения, мышеч­ной слабостью, снижением артериального давления и анорексией. Возник­новение тошноты и рвоты контролируется, по меньшей мере, несколькими анатомическими структурами. Рвотный центр, расположенный в области солитарного пучка продолговатого мозга, получает импульс из:

• хеморецептивной триггерной зоны, которая локализуется на дне IV желудочка и содержит несколько видов рецепторов, которые реагируют на импульс, формирующийся в зависимости от биохимического состава кро­ви.

• прессорорецепторов среднего мозга, раздражение которых возникает при повышении внутричерепного давления;

• интерорецепторов внутренних органов (вегетативные пути);

• рецепторов лабиринта;

• высших отделов центральной нервной системы (лимбическая система).

Таким образом, рвота у пациентов со злокачественными новообразо­ваниями обусловлена либо периферическим, либо центральным механиз­мом. Периферический механизм рвоты обусловлен раздражением интеро- рецепторов желудка в связи с инфильтрирующим ростом опухоли, сопут­ствующими новообразованию воспалительными изменениями слизистой оболочки, механическим перерастяжением органа пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области анастомозов (же­лудочно-кишечного, пищеводно-кишечного). Кроме того, рвота может быть обусловлена раздражением интерорецепторов глотки, дистальных отделов пищеварительного тракта, а также брюшины вследствие опухоле­вой инфильтрации и механической непроходимости (полной или частич­ной на различных уровнях кишечника), метастатического или воспали­тельного поражения брюшины. Центральный механизм рвоты у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, связан с разнообраз­ными причинами, из которых важнейшими являются:

• экзогенная (медикаментозная) интоксикация;

• эндогенная интоксикация;

• повышение внутричерепного давления.

Экзогенная медикаментозная интоксикация в основном связана с применением цитостатических агентов. Кроме характера и дозы цитоста­тического препарата, на выраженность тошноты/рвоты влияют следующие факторы: переносимость предыдущих курсов химиотерапии, высокая пси­хо-эмоциональная напряженность пациента во время лечения, индивиду­альные факторы, масса опухоли. Эндогенная интоксикация — это, прежде всего действие продуктов распада опухолевых клеток, появляющихся при выраженных некротических процессах в опухоли на фоне угнетения функ­ции печени и почек.

Основными факторами, влияющими на выбор лечебной тактики тош­ноты и рвоты, являются выявление причины, вызвавшей рвоту, и опреде­ление основного механизма развития рвоты. Для фармакологического воз­действия применяются противорвотные препараты, кортикостероиды, се­дативные препараты и проводятся мероприятия направленные на коррек­цию нарушений, вызванных рвотой. Значение каждого из этих компонен­тов симптоматического лечения зависит от конкретной клинической си­туации. Кроме того, в случае рвоты III или IV степени (по N1CT) требуется достаточная гидратация в объеме до 1,5-2 л/сут. Исключением является рвота при повышении внутричерепного давления, связанного с развитием как первичных, так и метастатических опухолей головного мозга. В этом случае лечение может быть эффективным лишь при условии активной де- гидратационной терапии, направленной на декомпрессию головного мозга. Эти цели достигаются ограничением приема жидкости, назначением глю­кокортикоидов (дексаметазон до 16-20 мг/сут) и введением мочегонных средств осмотического действия (10-20 % раствор маннита 2 г/кг). При симптомах выраженного обезвоживания после применения раствора ман­нита водный баланс восстанавливается капельными инфузиями изотониче­ского раствора NaCl, для улучшения венозного оттока пациенту придают возвышенное положение, возможно проведение люмбальной пункции.