ОПУХОЛИ ВЛАГАЛИЩА И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Специфических опухолей этих органов нет. В большинстве случаев в них выявляются новообразования, свойственные коже и мягким тканям.

Во влагалище из доброкачественных опухолей наиболее ча­сто обнаруживается лейомиома, реже — липома, фиброма, мик­сома, фибромиксома, невринома, смешанная опухоль, ангиома, папиллома.

Из злокачественных опухолей здесь, главным образом в верх­ней трети задней стенки влагалища, чаще встречается плоско­клеточный ороговевающий рак.

Описаны кругло-, веретено- и полиморфноклеточные сарко­мы, фибро- и ретикулосаркомы, а также злокачественная мезо-

дермальная опухоль влагалища. Она исходит чаще из передней стенки, легко переходит на мочевой пузырь. В ней иногда нахо­дят волокна скелетных мышц.

Исключительно редко возникают злокачественная меланома н плазмоцитома.

Во влагалище часто метастазируют хорионэпителиома, рак шейки матки, яичников и значительно реже — раки других орга­нов.

В больших половых губах и в области клитора развиваются преимущественно доброкачественные опухоли —- те же, что и во влагалище, но главным образом папилломы.

Гидроаденому, исходящую из апокринных желез больших по­ловых губ, неопытный исследователь может принять за адено­карциному.

Изредка в больших половых губах развиваются миома из ми­областов, интраэпителиальный рак, опухоль Педжета и злокаче­ственная меланома.

Некоторые аденокарциномы и фиброаденомы вульвы разви­ваются из бартолиновых и добавочных молочных желез.

Метастатические опухоли вульвы, так же как и первичные, очень редки.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Чаще встречаются и имеют большое практическое значение опухоли железистой паренхимы, возникшие, главным образом, вследствие гормональных нарушений, чем неспецифические но­вообразования «стромы» и кожи. Поэтому при диагностике опу­холей молочной железы кроме прочих клинико-лабораторных данных патолог должен учитывать гормональные нарушения, гормональный «профиль» больной (по вагинальным мазкам и биохимическим исследованиям), время последней беременности п лактации.

Вначале по макропрепарату описывают изменения соска (втянут ли, рубцово изменен, есть ли выделения из него и др.), ареолы (ее пигментацию, очаговые уплотнения, гиперемию, эро­зии и др.), кожи над опухолью и вне ее (подвижность, симптом «площадки», «апельсиновой корки», втяжения, выбухания и др.). Затем с задней поверхности железы удаляют мышцы, клетчатку п лимфоузлы. Рассекают опухолевый узел и ткань железы на две половины и на параллельные пластинки (один разрез обяза­

тельно должен проходить через середину соска). Отмечают ло­кализацию, величину, форму, консистенцию, цвет опухоли, ее от­ношение к соску, коже, паренхиме железы. Иногда опухоль «сво­бодно» лежит в жировой клетчатке (вероятно, исходит из доба­вочных молочных желез или отшнуровавшихся долек).

Некоторые патогистологи рекомендуют изучать строение же­лезы на тотальных радиальных срезах, проходящих через сосок.

Лимфатические узлы, все подозрительные ткани исследуют под микроскопом. Если проводилась расширенная мастэктомия с удалением ребер и части грудины, нужно исследовать лимфо­узлы каждого межреберья, потому что в них нередко находят метастазы, в то время как подмышечные и подключичные лим­фоузлы не поражены.

При экстренном исследовании кусочка опухоли для цитоло­гического изучения делают отпечаток или мазок из соскоба с по­верхности разреза.

В солидных, интенсивно окрашенных гематоксилином отгра­ниченных полях и разветвленных тяжах в гистологическом пре­парате, которые хорошо видны под лупой, очень часто обнару­живаются опухолевые клетки.

Дисгормональные (предопухолевые) изменения молочной железы

Трудно разграничить возрастные, циклические, связанные с менструацией, дисгормональные и, собственно, опухолевые из­менения молочных желез. От 2 до 50 и более % случаев дисгор­мональные изменения желез заканчиваются образованием зло­качественных опухолей. Наиболее опасны в этом отношении диф­фузные и двусторонние фиброзно-кистозные мастопатии.

Фиброзно-кистозная мастопатия (мастопатия, болезнь JReclus, болезнь Schimmelbusch, кистозный мастит,

mastitis chronica cystica, adenosis sclerotisans).

При этом заболевании в железе тяжами разрастается серо­ватая волокнистая соединительная ткань и появляются в различ­ном количестве и разнообразной величины кисты с серозным, бесцветным, желтоватым, геморрагическим и зеленоватым, про­зрачным или мутным содержимым. Местами встречаются груп­пы кист или крупные, более редкие, кисты.

Для фиброзно-кистозной мастопатии характерно: разрастание плотной волокнистой «стромы», пролиферация эпителия мелких протоков и очень часто миоэпителия (вследствие этого возника­ет многослойная выстилка протоков вплоть до образования со­лидных тяжей), «апокринизация» клеток — превращение эпите­лия ацинусов, мелких протоков и кист в резко оксифильный вы­сокий цилиндрический эпителий с признаками апокринной секреции, образование кист и лимфо-лейкоцитарных «воспали­тельных» инфильтратов в строме (рис. 157, 158).

Если пролиферируют небольшие протоки молочной железы, которые образуют многочисленные мелкие «ацинусы», говорят об аденозе. Появление у женщин моложе 30 лет болезненности, изменения размеров и консистенции пораженной железы в за­висимости от менструального цикла характерны для этого забо­левания.

Сущность гистологических изменений при кистозной и фиб­розной мастопатии (фиброаденоматозе) вытекает из их назва­ний. Они выявляются у женщин между 35 и 40 годами.

Чем интенсивнее пролиферация сосочков, чем больше обра­зуется вторичносолидных и криброзных структур, чем заметнее клеточный полиморфизм и атрофия миоэпителия, тем чаще ма- лнгнизируются мастопатии.

Прорастание клетками основной мембраны, проникновение в строму единичных и небольших групп эпителиальных клеток (но не миоэпителия!), считаются первыми признаками злокачествен­ного роста.

Для отличия миоэпителиальных разрастаний от пролифера­ции покровного эпителия можно применить импрегнацию препа­рата серебром, тогда вокруг каждой миоэпителиальной клетки обнаруживается аргирофильный «футляр», а около скоплений клеток — густая сеть аргирофильных волокон. Там, где растет рак, аргирофильные волокна истончаются и исчезают.

В препаратах, окрашенных для выявления эластических во­локон, точнее, чем на гематоксилин-эозиновых препаратах, мож­но определить инфильтрирующий рост клеток. В доброкачест­венных сосочках эластические волокна образуют подобие основ­ной мембраны.

Солидные пролифераты не следует путать с косыми и тан­генциальными срезами протоков и кист.

Доброкачественные опухоли

Внутрипротоковая папиллома

У женщин между 40—50 годами, редко до 20 лет, в протоках иногда вблизи соска и в среднем отделе железы образуются со­сочки. Их покровный эпителий может быть снабжен ресничками или напоминает «апокринный» (см. выше). Вследствие мешко­образного расширения протока, который заполнен сосочками, опухоль приобретает вид кисты (сосочковая интраканаликуляр- ная цистоаденома). При повреждении и отрыве нежных сосоч­ков появляется кровотечение и через сосок выделяется кровь, а в «закрытых» кистах содержимое становится геморрагиче­ским.

Фиброаденома

(дисгормональний нодозный пролиферат)

Как правило, она сочетается с фиброзно-кистозной мастопа­тией, встречается в любом возрасте, чаще между 25—40 годами.

Опухоль развивается преимущественно в верхне-наружном квадранте железы, образуя подвижные, плотные, круглые или овальные, четко отграниченные узлы. Эти узлы построены из плотной волокнистой соединительной ткани, местами гиалини- зированной, которая концентрическими слоями окружает прото­ки (в периканаликулярной фиброаденоме) или сдавливает хо­ды— последние приобретают вид звездочек и узких щелей (в интраканаликулярной фиброаденоме) (рис. 159). Нередко обе разновидности опухоли выявляются в одном и том же узле.

Опухоль, в которой преобладают железистые структуры, на­зывают аденофибромой. Некоторые аденофибромы имеют стро­ение тубулярной аденомы, состоящей из солидных слабо разветв­ленных тяжей (кое-где в них заметны просветы, образованные зрелыми, сравнительно светлыми эпителиальными клетками).

У молодых женщин фиброаденомы иногда построены из очень рыхлой с базофильным оттенком ткани, содержащей мно­го мукополисахаридов.

опухоль иногда диагностируется как веретеноклеточная сар­кома.

Все фиброаденомы истинной капсулы не имеют, но очень ред­ко становятся злокачественными. Малигнизируется строма, ре­же — эпителиальный компонент фиброаденомы.

Гигантская листовидная фиброаденома (fibroadenoma intracanaliculare phyllodes, cysiosarcoma phyllodes)

Она быстро растет и достигает громадной величины и веса (до 20 кг). Образуется крупнобугристый узел, в толстой фиб­розной капсуле, на разрезе опухоль мягкая, влажная, желто­вато-серая, розоватая или светло-коричневая, с кистами, щеля­ми и крупными грубыми сосочками.

Некоторые опухоли прорастают кожу (тогда возникают об­разования, напоминающие цветную капусту) или распростра­няются по протокам и разрастания появляются в области соска.

Гигантская листовидная фиброаденома является интрака­наликулярной фиброаденомой с саркомоподобной стромой (рис. 160). В последней много слабо базофильных веретенооб­разных клеток с единичными многоядерными гигантскими. Не­редко «строма» не отличается от веретеноклеточной саркомы или фибросаркомы. Железистые просветы выстланы цилиндри­ческим и кубическим эпителием (иногда многослойным плоским ороговевающим эпителием). Миоэпителиальные клетки гипер­плазированы, местами переходят в веретенообразные клетки «стромы». Сосочки низкие, широкие.

Это сравнительно доброкачественная опухоль: она изредка рецидивирует и дает метастазы. Некоторые опухоли, несомнен­но, являются миоэпителиомами.

Канальцевая фиброаденокарцинома

Это — фиброаденома, в которой малигнизировался эпители­альный компонент. Опухоль нередко весьма полиморфноклеточ­ного строения. Она встречается реже листовидной фиброадено­мы.

14 Г. Берлов

Злокачественные опухоли

Рак молочной железы

После рака шейки матки рак молочной железы — одна из са­мых частых опухолей у женщин (на него приходится 70—90% всех новообразований молочной железы). Более 80% больных раком молочной железы 30—59-летнего возраста.

Типичная локализация опухоли — верхняя половина, чаще наружный квадрант, и центральная часть железы. Раки меди­альной половины железы метастазируют в парастернальные лимфоузлы, раки нижней половины молочной железы рано про­растают подлежащие фасции и мышцы.

Микроскопическое строение рака молочной железы самое разнообразное. Например, в опухоли диаметром в 1,5 см нам удалось обнаружить 6 разновидностей рака. Большинство ра­ков молочной железы в сущности внутрипротоковые, так как пролиферативными центрами железы являются выводные про­токи. Из дифференцированных ацинусов рак не возникает. Аци­нозному раку сначала предшествует дедифференцировка клеток ацинусов или превращение в менее дифференцированный аци­нус потовой железы («апокринизация» клеток).

По макроскопическому виду различают следующие формы рака молочной железы.

Маленький рак (микрорак). В редких случаях при тщатель­ном исследовании опухоль не удается найти. Иногда она опре­деляется только под микроскопом. Так, однажды только в один­надцатом кусочке железы нами был найден рак диаметром 0,2—0,3 см, клетки которого проросли стенку протока и дали об­ширные метастазы в подмышечные лимфоузлы.

Узловатый рак. Скирр. Опухолевый узел плотный, с по­верхности разреза несколько западает, он серого цвета с мелки­ми, тусклыми, матовыми, желтыми участками дистрофии, некро­за и жировыми дольками. Опухоль не имеет резкой границы, формируя тяжи, она теряется в окружающих тканях. Острием скальпеля ощущается своеобразная хрящевидная плотность но­вообразования, легкое поскрипывание и «отскакивание» инстру­мента от узла.

Комедо-карцинома (угревидный рак). В опухоли много крупных грязно-желтых округлых пятен, которые образо­ваны замазкообразными массами (они выдавливаются из опу­холи, как «стержни» из карбункула или угри).

Мозговик (мягкий рак.) Образует быстрорастущие мяг­кие, сочные, розоватые (на разрезе) с кажущейся четкой грани­цей узлы. Нередко узлы множественные, захватывают почти всю железу.

Коллоидный рак. Его узлы очень мягкие, на разрезе бледно-серые, полупросвечивающие, желеобразные.

Смешанная форма рака. Обычно представляет опу­холь, состоящую из скирра и мягкого рака в разном соотноше­нии. Это одна из наиболее частых разновидностей рака молоч­ной железы.

Кистозный рак. Напоминает кисту с сосочками или толсто­стенную полость с геморрагическим кашицеобразным содержи­мым.

Диффузный рак. Это громадная узловатая опухоль, захва­тывающая почти всю молочную железу, или несколько более мелких очагов в неизмененной ткани или в фиброзно-кистозной мастопатии. Железистая ткань вне узлов нередко также прони­зана раковыми клетками.

Судить о мультицентричном возникновении или внутриорган- иом распространении этого рака очень трудно. Если маленький п позже появившийся узел лежит на путях лимфооттока из бо­лее крупной и центральнеє расположенной опухоли, вероятнее второе предположение.

Экземоподобный («кожный») рак. Он вызывает мокнущее покраснение кожи соска и околососкового поля, которые покры­ваются серо-желтыми корками, наподобие экземы.

Язвенный рак. Обычно представляет исход предыдущих форм, особенно узлового рака.

Естественно, что этим видам соответствует определенное ги­стологическое строение опухоли (см. таблицу).

К специфическим опухолям молочной железы можно отнести интраацинозный, альвеолярный, коллоидный и апокринный раки.

1. Интраацинозный рак (cancer lobulare in situ). Это одна из наиболее редких и наименее изученных разновид­ностей рака молочной железы, распознать которую могут толь­ко патогистологи с колоссальным опытом по безупречным пре­паратам. Опухоль напоминает гипертрофированные дольки при фиброзно-кистозной мастопатии. Пролиферирующий базофиль­ный, несколько полиморфный эпителий, с многочисленными ми­тозами, заполняет и растягивает ацинусы, миоэпителиальные клетки исчезают.

Довольно скоро интраацинозный рак переходит в альвеоляр­ный, мозговидный или другую разновидность рака.

Если в мазках не определяется резкий клеточный атипизм, а на препарате — прорастания клетками мембран ацинусов, луч­ше воздержаться от диагноза рака, так как чаще этот процесс оказывается кистозно-фиброзной мастопатией.

2. М елкоальвеолярный (псевдоацинозный) рак ис­ходит из преацинозных отделов протоков. Вначале возникает не­большой узелок из округлых и полигональных клеток с умерен­но полиморфными и гиперхромными ядрами и четкими клеточ­ными границами. Клетки опухоли не только распространяются по протокам, но и проникают в строму. Они образуют беспоря­дочно ветвящиеся солидные тяжи и округлые выбухания — «колбы роста» — наподобие ацинусов. Местами появляются уз­кие железистоподобные просветы (рис. 161).

3. Крупноальвеолярный (внутрипротоковый) рак развивается, вероятно, из более крупных протоков. Его клетки распространяются главным образом по млечным ходам, позже проникают в строму. Они образуют массивные тяжи, в центре которых нередко обнаруживаются обширные некрозы (рис. 162). Опухолевые клетки крупные, полиморфные, иногда напоминают плоский эпителий.

Этот рак часто развивается одновременно с фиброзно-кис­тозной мастопатией и раком Педжета.

4. Скирр молочной железы является «классическим» скир- ром. Мощное лучевое лечение «превращает» в него почти любую- разновидность рака молочной железы, особенно мелкоальвео­лярный рак. Несмотря на разрастание и гиалиноз стромы, скирр протекает неблагоприятно: часто дает регионарные и отдален­ные метастазы, например в кости, плевру.

5. Альвеолярный рак, переходящий в скир­розный. Почти в каждом альвеолярном раке можно найти участки скиррозного строения (даже до лучевого и гормонально­го лечения), и, наоборот, в скирре можно обнаружить участки альвеолярного или железистого рака (рис. 163).

6. Гранулирующий рак нередко сочетается с альвео­лярным раком и скирром. Молочная железа — второй орган после желудка, в котором часто возникает этот рак.

7. Скиррозная аденокарцинома в «чистом» виде встречается редко. Обычно это альвеолярный рак с более разви­тыми железистыми просветами и грубой, частично гиалинизиро- ванной, стромой.

8. Рак-мозговик с лимфоидной стромой раз­вивается у сравнительно молодых женщин, протекает весьма злокачественно. Он построен из мелких темных клеток, с не­большим количеством резко базофильной цитоплазмы. Его стро­ма сильно инфильтрирована лимфоцитами. Кое-где лимфоциты находятся между опухолевыми клетками.

9. Альвеолярный рак, переходящий в моз­гов идный. Почти в любом мозговидном раке можно найти участки альвеолярного строения. Иногда мозговидные и альве­олярные участки как бы чередуются друг с другом.

10. Вторично-солидный апокринный рак. В не­которых мозговидных раках узнаются черты апокринного рака. Их клетки более крупные, угловатые, цитоплазма оксифильнее, объемистее, чем в мозговидных раках.

11. Коллоидный рак с «инвертированным» образова­нием слизи развивается у пожилых женщин. Он протекает не­сколько доброкачественнее других форм рака молочной желе­зы. Образование слизи происходит, как и в «инвертированных» слизистых клетках тератом, не в апикальной, а в базальной час­ти: в препарате округлые солидные, железистые и сосочковые комплексы цилиндрических клеток окружены слабо базофильны­ми коллоидными массами (рис. 164). Почти не выявляются при­знаки секреции опухолевых клеток, лишь иногда содержимое узких просветов «желез» окрашивается муцикармином. Колло­идные раки с «озерами» слизи и перстневидными клетками в мо­лочной железе, как правило, не развиваются. Однако коллоид­ный рак с «инвертированным» образованием слизи встречается также в легких, тератомах и очень редко — в желудке.

12. Апокринный рак развивается на фоне фнброзно- кистозной мастопатии из «апокринизированного» эпителия. Его клетки цилиндрические и кубические с резко оксифильной мел­козернистой цитоплазмой, округлыми светлыми ядрами, содер­жащими точечный хроматин и одно-два небольших ядрышка. Они образуют ветвящиеся сосочки, многослойную выстилку кист, солидные тяжи и криброзные структуры. Характерно раннее ис­чезновение из опухоли миоэпителия. В дальнейшем апокринный рак переходит во вторично-солидный, который трудно отличить от мозговидного рака.

13. Сосочковая аденокарцинома, развившая­ся из фиброзно-кистозной мастопатии или инт­радуктальной папилломы (рис. 165) встречается до­вольно редко. Появившийся из нее рак иногда приобретает чер-

гы апокринного. Так как внутрипротоковые папилломы редко малигнизируются, следует очень осторожно подходить в оценке наступивших в них изменений. Совершенно недопустимо отно­сить к ракам опухоли с нежными разрастаниями сосочков, кото­рые покрыты одним слоем мономорфных клеток. Только выра­женный клеточный атипизм, прорастание клетками не только основной мембраны сосочков, но и общей стенки крупных кист, проникновение групп эпителиальных клеток в лимфатические щели стромы, резкое снижение активности фосфорилазы в иссле­дуемых тканях и другие признаки дают основание заподозрить развитие рака.

14. Рак Педжета начинается с устьев выводных прото­ков, затем переходит на эпидермис. Дерма и строма железы инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами. Чтобы не спутать эту инфильтрацию с воспали­тельной, надо тщательно просмотреть продольные и поперечные срезы протоков, в которых почти всегда можно найти клетки внутрипротокового рака, и поверхностный эпидермис, содержащий характерные клетки Педжета (рис. 166). По мнению многих па­тогистологов, клетки Педжета являются своеобразно изменен­ными раковыми клетками, проникшими из протоков. Они пред­ставляют собою крупные полигональные и округлые очень свет­лые клетки без шиловидных отростков. Ядра их, гиперхромные или более светлые, окружены узкой бесцветной зоной. Клетки медленно распространяются внутри эпидермиса. В более позд­них стадиях болезни в толще молочной железы обнаруживается и узловатый рак.

Другие раки соска и тканей околососкового поля развивают­ся из эпидермиса (они преимущественно плоскоклеточные) и реже — из крупных протоков (эти раки имеют строение адено­карцином). Такие раки врастают в железу, образуют в ее толще узел или остаются в поверхностных отделах железы. Плоско­клеточный рак не следует путать с метаплазированным эпители­ем некоторых молочных ходов в нормальных железах и в фиб­розно-кистозной мастопатии.

Пз других разновидностей рака в молочной железе встреча­ются аденоканкроид (аденоакантома), пернтелиоматозный и исаммозный раки (псаммозные тельца обнаруживаются при ма­стопатии в строме сосочков) и карциносаркомы.