ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак лёгкого продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной онкологии (Мерабишвили В.М., 2007; Jemal A., et al., 2010; Reinmuth N., 2013). Причиной этого является то, что мероприятия по социальной и медицинской профилактике, наряду с технологическими инновациями в диагностике, в том числе, лучевой, не привели к существенному снижению как заболеваемости, так и смертности от рака лёгкого (Бисенков Л.Н., 2006; Чиссов В.И., 2012).

новообразований лёгких в ряде случаев осуществляется в «запущенных» стадиях, своевременная диагностика которых была затруднена из-за наличия у больного одной из форм заболевания, характеризующихся скрытым или нетипичным течением (Чиссов В.И., 2008; Акопов А.Л. и соавт., 2013; Reinmuth N., 2013). Одной из таких форм рака лёгкого, при которых пациенты обращаются за медицинской помощью и проходят лечение в течение длительного времени по поводу других заболеваний, является опухолевый процесс, осложнённый вторичными воспалительными изменениями (Бисенков Л.Н., 2006; Яблонский П.К., 2010).

Общепринятой классификации вторичных воспалительных процессов при раке лёгкого не существует, что затрудняет систематизацию патологических изменений в период диагностики (Кузнецов И.М., 2005; Павлушков Е.В., 2006; Черных А.В., 2009). Анализ данных литературы показал, что наиболее частыми «параканкрозными» изменениями, усложняющими процесс диагностики и стадирования рака лёгкого, являются ателектаз или гиповентиляция лёгкого, сопровождающиеся обтурационным пневмонитом при нарушениях бронхиальной проходимости вследствие опухолевого поражения бронха, и инфекционнодеструктивные изменения опухолевого узла (Shields T.W., et al., 2009). И в том, и в другом случаях клинические и лучевые признаки характерны для воспалительных заболеваний лёгких, таких как пневмония (в том числе абсцедирующая), инфекционные деструкции лёгких, туберкулёз (Jones L.W., et al., 2009).

Компьютерная томография в настоящее время является ведущим методом лучевой диагностики рака лёгкого (Тюрин И.Е. 2003; 2008; 2011). Метод обладает высокой пространственной разрешающей способностью и позволяет визуализировать патологические изменения размерами от 1 мм (Прокоп М., 2011; Ravenell J.G., et al., 2008). Возможность получения многоплоскостных изображений всех анатомических структур, формирующих лёгкое и другие органы грудной полости без искажений, позволяет считать компьютерную томографию «золотым стандартом» диагностики заболеваний органов дыхания (Harders S.W., 2012).

В процессе диагностики рака лёгкого одной из наиболее важных задач лучевого обследования, наряду с выявлением опухолевого узла, является детальная оценка его взаимоотношений с окружающими органами, наличие или отсутствие инвазии опухоли в них, что обусловливает определение стадии опухолевого процесса по критерию Т (Fritscher-Ravens A., et al., 2003). Определение признаков прорастания опухоли в соседние органы и структуры возможно только лишь при отчетливой визуализации границ опухолевого узла на фоне окружающей лёгочной паренхимы или сопутствующих патологических изменений её. Однако, в случаях развития вторичных воспалительных процессов в лёгочной паренхиме, окружающей опухоль, появляются проблемы дифференцировки границ опухоли по результатам компьютерной томографии (Rami-Porta R., 2007). Информативность метода при этом существенно снижается даже при использовании внутривенного контрастного усиления (Тюрин И.Е., 2003).

По сравнению с компьютерной томографией магнитно-резонансная томография относительно недавно вошла в практику лучевых исследований органов груди и особенно лёгких (Гамова Е.В., 2006; Laurent F., 2006; Regier M., 2007; Kauczor H-U., 2009). Вместе с тем, известные преимущества метода в визуализации различных органов и тканей с высокой тканевой контрастностью поставили магнитно-резонансную томографию в ряд перспективных методов исследования лёгких. Работ, посвящённых анализу возможностей магнитнорезонансной томографии в диагностике осложнённых форм рака лёгкого, немного. На клиническом материале показана высокая диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространённости рака лёгкого при неосложнённом его течении, достигающая 95-100% (Seo J.S., 2005; Luboldt W., 2006; Bruegel M., 2007). Вместе с тем, остается нерешённым вопрос о методике, возможностях и эффективности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака лёгкого, осложнённого вторичными воспалительными изменениями (Фролова И.Г., 2010; Bruzzi J.F., 2008).

Проведение магнитно-резонансной томографии груди затруднено вследствие артефактов, обусловленных дыханием и сердечными сокращениями (Kauczor H-U., 2009). По этой причине не всегда оказывается возможной полноценная характеристика патологических процессов центральных отделов лёгких, прилежащих к органам средостения. Это является препятствием к широкому внедрению метода в диагностику осложнённых форм рака лёгкого.

Целью исследования являлось улучшение лучевой диагностики рака лёгкого с осложнённым течением на основе применения рентгеновской компьютерной и высокопольной магнитно-резонансной томографий.

В основу работы положены клинические данные и результаты лучевых исследований 149 больных раком лёгкого. У 51 из них в результате комплексного обследования, хирургического лечения и окончательного патоморфологического исследования был диагностирован неосложнённый рак лёгкого, а у 98 пациентов - рак лёгкого, осложнённый вторичными воспалительными изменениями.

Средний возраст больных с неосложнённым течением рака лёгкого составил 60,8±9,3 лет и 63,9±9,9 года - с вторичными воспалительными изменениями. Доля больных старше 71 года в группе пациентов с осложнённым раком составила 32,7%, что позволило предположить о наличии тенденции к увеличению риска развития вторичных воспалительных изменений у больных старшей возрастной группы.

При сборе анамнеза определено, что 28 (55,0%) больных на момент госпитализации в хирургический стационар не имели каких-либо клинических проявлений рака лёгкого при его неосложнённом течении. У большинства больных с осложнённым течением опухолевого процесса (n=95, 96,9%) поводом для обращения за медицинской помощью явились симптомы неспецифического воспалительного процесса.

Диагностический период от момента появления клинических симптомов заболевания или выявления рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких у пациентов с неосложнённым течением рака лёгкого в среднем составил 2,9±1,5 месяца. При этом, у большинства таких больных срок до постановки окончательного диагноза не превышал 3 месяцев (n=32, 62,7%). В то же время, у пациентов с осложнённым течением рака лёгкого диагностический период в среднем составил 6,6±2,9 месяца. У большинства больных с осложнённым течением рака лёгкого срок до постановки окончательного диагноза превышал 6 месяцев (n=58, 59,2%), а у 8 (8,2%) пациентов составил более года.

Анализ анамнестических данных, клинической картины, результатов лучевых исследований показал, что основными причинами позднего установления правильного и полноценного диагноза рака лёгкого являлись клинические и лучевые признаки, характерные для инфекционно-воспалительных изменений органов грудной полости.

При неосложнённом течении рака лёгкого результаты компьютерной томографии позволяли визуализировать опухолевый узел, охарактеризовать его форму, структуру, границы, взаимоотношения с бронхами, плеврой, а также с высокой точностью оценить размеры.

Большинству больных (n=142, 95,3%) выполнялись различные виды оперативных вмешательств, а остальным пациентам для определения распространённости опухолевого процесса была проведена диагностическая торакоскопия. На основании результатов послеоперационного (торакоскопического) патоморфологического исследования у всех пациентов были определены основные характеристики опухоли и окончательная стадия заболевания. Стадирование опухолевого процесса проводилось в соответствии с международной TNM классификацией (7-го пересмотра).

В первой группе с неосложнённым раком лёгкого подавляющее большинство составили больные с I-IIa стадиями опухолевого процесса (n=46, 90,2%), и только 5 (9,8 %) пациентов были отнесены к IIb-III стадиям. При распределении пациентов с осложнённым течением рака лёгкого доля больных, отнесенных к III стадии составила 44,9% (44 человека).

План лучевого исследования включал в себя два принципиальных этапа. На первом этапе методом компьютерной томографии обследовали 51 пациента с неосложнённым течением рака лёгкого. Были проанализированы компьютернотомографические признаки местной и регионарной распространённости опухолевого процесса. На первом этапе также было проведено компьютерно - томографическое обследование 98 больных раком лёгкого, осложнённого вторичными воспалительными изменениями. На втором этапе 27 больным по показаниям, установленным по результатам компьютерной томографии, была проведена магнитно-резонансная томография по специально разработанной методике.

Компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном (64-х срезовом) компьютерном томографе. Компьютерно-томографическое исследование включало в себя нативное исследование и двухфазное сканирование (фаза лёгочной артерии и аортальная фаза) после болюсного введения неионного контрастного вещества. Затем проводилась постпроцессорная обработка «сырых» данных (построение многоплоскостных реконструкций).

Методика магнитно-резонансной томографии подбиралась индивидуально для каждого больного в зависимости от цели исследования (определение границ опухоли, исключение прорастания в соседние органы и сосуды). В общем виде методика магнитно-резонансной томографии включала получение серий изображений в стандартных плоскостях с использованием последовательностей:

1. Т2-НЛ8ТБ-ВИ

2. T2-HASTE IR-ВИ

3. TrueFISP-ВИ

4. EPI (b=1000)

5. T1-TSE-ВИ

6. T1-Flash 3D-FS-ВИ

Особенностями магнитно-резонансной томографии у большинства больных осложнённым раком лёгкого являлось использование ЭКГ-синхронизации для исключения двигательных артефактов и детальной оценки распространения опухолевого процесса на камеры сердца, перикард, стенки аорты, лёгочной артерии и полых вен. При исследовании новообразований, прилежащих к сердцу и крупным сосудам, подбирали плоскости, соответствующие основным осям исследуемых органов. Использовали внутривенное введение парамагнитного контрастного вещества для получения постконтрастных Т1-ВИ с жироподавлением с целью визуализации истинных границ опухолевого узла. Применяли короткие последовательности для уменьшения времени задержки дыхания (менее 20 секунд), а также получения диффузионно-взвешенных изображений с измеряемым коэффициентом диффузии b=1000.

Статистический анализ результатов включал в себя проверку нормальности распределения изучаемых переменных согласно критериям Колмогорова- Смирнова, Lillifors при уровне значимости равным 5%. В случаях несоответствия полученных данных критериям нормального распределения изучаемых переменных при качественной оценке изучаемых признаков и в случаях малого количества наблюдений для оценки значимости различий использовали методы непараметрической статистики - метод знаков и критерий Вилкоксона при значении нулевой гипотезы p