Радикальное лечение.

При раке головки общепризнанной ради­кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Отечествен­ные и зарубежные хирурги (В.

•Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечественных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Междуна­родного общества хирургов (1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов — 70 (1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) —39. По данным зару­бежных авторов (Warren et al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная ре­зекция широкого распространения не получила. Это вызвано це­лым рядом причин. Больные поступают в хирургические отде­ления в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем резектабельность при раке поджелу­дочной железы низка и составляет по данным А. А. Шалимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) — 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) — 4,9%, по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелудочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970) — 13%, Doutre с соавт. (1970) — 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная резекция — тяжелое травматическое вмешательство, сопровождающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят материалы раз­личных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%.

1 больной.

Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной ре­зекции при раке поджелудочной железы очень низкая: от 0 до 10—12%; средняя продолжительность жизни 9—15 мес (А. Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.). По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила 5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеоперационная летальность — 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясняет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказывается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или паллиатив­ная операция при раке поджелудочной железы — вопрос, об­суждение которого не сходит со страниц медицинской прессы.

Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антиферментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение эффек­тивных дезинтоксикационных средств и др. дают основание к дальнейшей разработке панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов:

первый включает мобили­зацию и удаление препарата,

второй — заключается в восста­новлении проходимости желудочно-кишечного тракта и желч­ных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близ­ка к стандартизации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виноградов, 1959; А. А. Ша­лимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени рас­пространенности процесса применяет два варианта операции:

I — с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;

II — с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный этап операции очень вариабелен. Пред­лагаемые способы реконструкции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции явля­ется обработка культи железы. Метод глухого ушивания куль­ти, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас­пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е. С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее распространенный метод — наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконструктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреатоди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А. Герцена применяется методика разобще­ния первых двух соустий путем прошивания петли кишки меж­ду ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предот­вращает забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что служит профи­лактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вто­ричном панкреатите с образованием некротических бляшек, ко­гда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию же­лезы в надежде на малую внешнесекреторную функцию неболь­шой культи (это уменьшает опасность развития послеопераци­онных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при бла­гоприятных анатомических условиях и широкой культе панкре­атического протока. При создании соустья оправдано примене­ние временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дис­тального отдела железы обычно вместе с селезенкой. Эти опера­ции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой локализации рака в 96% случаев.

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Рис. 121. Варианты рекон­структивного этапа панкреатодуоденальной резек­ции.