Лечение

Радикальное лечение органического гиперинсулинизма - и, в первую очередь, инсулиномы — хирургическое. В качестве хирургического доступа отдают предпочтение срединной или поперечной лапаротомии.

Операцией выбора при инсулиноме является энуклеация опухоли. Дистальная резекция поджелудочной железы показана, по мнению А.В.Егорова с соавт. (2001), в следующих ситуациях:

- расположение опухоли в глубине ткани железы, когда энуклеация может привести к значительной ее травматизации;

- прохождение селезеночных сосудов и главного панкреатического протока в непосредственной близости от новообразования;

— гиперплазия эндокринных клеток и микроаденоматоз.

Если лимфатические узлы, прилегающие к опухоли, уплотнены и увеличены, а сама опухоль визуально и пальпаторно напоминает злокачественную (плотная с инфильтративным ростом), в зависимости от ее локализации выполняют панкреатодуоденальную (ПДР) или дистальную резекцию поджелудочной железы.

ПДР предполагает резекцию головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, нижней трети желудка, дистального отдела общего желчного протока и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами.

При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы целесообразна дистальная резекция органа с соблюдением правил абластики, с удалением большого сальника и регионарного лимфатического аппарата. Для этого вскрывают сальниковую сумку, мобилизуют большой сальник, дистальный отдел поджелудочной железы с окружающей ее клетчаткой и лимфатическими узлами и селезенку. После мобилизации удаляемого комплекса, отступя 4-5 см от опухоли, пересекают поперечно тело поджелудочной железы, изолированно перевязывают селезеночные сосуды. Главный панкреатический проток культи поджелудочной железы герметизируют кисетным швом, а кровоточащие сосуды на срезе железы обшивают тончайшими нитями.

При подтверждении доброкачественности опухоли во время интраоперационного морфологического исследования выполняют органосохраняющую операцию — умеренную по объему дистальную резекцию корпорокаудального отдела поджелудочной железы с сохранением селезенки. Для этого осторожно отделяют селезеночные сосуды от задневерхней поверхности железы. После отделения от магистральных сосудов железу резецируют и обрабатывают обычным описанным выше способом.

При проведении операции без убедительных дооперационных указаний (по данным визуализирующих исследований) о локализации опухоли поджелудочной железы и отсутствии при ревизии визуальных и пальпаторных данных о ее наличии необходимо выполнить интраоперационное УЗИ. Отрицательные результаты последнего обосновывают выполнение срочного морфологического исследования биоптата ткани поджелудочной железы. Если выявляется b-клеточная гиперплазия или аденоматоз, показана резекция тела и хвоста поджелудочной железы с оставлением головки и крючковидного отростка. При остающемся после операции клинико-лабораторном синдроме гипогликемии и отсутствии данных, подтверждающих внепанкреатическую опухоль, решается вопрос о тотальной панкреатэктомии.

Если обнаруженная опухоль поджелудочной железы нерезектабельна, показано медикаментозное лечение сандостатином или диа-зоксидом, которые подавляют секрецию инсулина и снижают тяжесть гипогликемии. Определенным эффектом в этом плане обладают также глюкокортикоиды, уменьшающие выраженность гипогликемии за счет контринсулярного эффекта.