Диагностика

Диагностика органического гиперинсулинизма основывается на триаде характерных проявлений, описанных в 1944 г. Уипплом:

— развитие приступов спонтанной гипогликемии вплоть до потери сознания, натощак или после физической нагрузки;

— снижение во время приступов содержания глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л;

— исчезновение приступа после внутривенного введения раствора глюкозы или перорального приема сахара.

В этой связи в качестве основного диагностического критерия, используемого с целью клинической верификации органического гиперинсулинизма, применяется проба с голоданием (ПсГ). В условиях этой пробы (разрешают пить только воду или чай без сахара) у большинства больных гипогликемия развивается в течение первых суток от начала голодания. Однако в некоторых наблюдениях приступ гипогликемии возникает в более поздние сроки, в связи с чем стандартом продолжительности проведения ПсГ признается 72 ч (при условии, если гипогликемия не разовьется раньше). В период проведения пробы наряду с регистрацией клинических проявлений необходимо периодическое определение глюкозы крови (гликемический профиль), иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида. Развитие гипогликемической комы со снижением уровня глюкозы свидетельствует об органическом характере гиперинсулинизма. При наличии инсулиномы (или других перечисленных выше органических изменений поджелудочной железы), как правило, регистрируется:

— снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л;

— высокое содержание инсулина в плазме;

— повышение уровня проинсулина и С-пептида в крови;

— повышение инсулин/глюкозного индекса более 1,0;

— положительная проба с толбутамидом (толбутамид стимулирует синтез и высвобождение инсулина из островковых клеток, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы). При проведении пробы внутривенно вводят 1 г толбутамида, затем определяют содержание глюкозы в крови натощак каждые 30 минут в течение 2 ч.

— положительная проба с лейцином (внутривенное введение 150 мг лейцина на 1 кг массы у здорового человека не влияет на содержание глюкозы и ИРИ. У половины же пациентов с органическим гиперинсулинизмом обнаруживается резкое повышение уровня инсулина и снижение содержания глюкозы).

После клинико-лабораторной верификации органического гиперинсулинизма проводится дифференциальная диагностика его вариантов, для чего используются:

— РКТ — позволяет выявить инсулиному не более чем у 50% больных, а при диаметре опухоли менее 1,0 см — у 25%;

— МРТ, спиральная РКТ и эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы -выявляют опухоль у 80-90% больных;

— суперселективная ангиография поджелудочной железы (исследование ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) в сочетании с забором проб крови из ветвей воротной вены до и после стимуляции кальцием для определения в ней ИРИ - помогают уточнить локализацию инсулиномы и дифференцировать ее с гиперплазией b-клеток ~ у 100% больных.

На ангиограммах инсулинома определяется как образование с наличием мелких патологических сосудов и несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Процедура забора проб крови для определения ИРИ и С-пептида выполняется одновременно с проведением селективной артериографии поджелудочной железы. После выполнения каждой селективной ангиограммы в соответствующую артерию вводят 10% раствор глюконата кальция, разведенного в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, из расчета 0,025 мг кальция на 1 кг массы тела больного. Пробы крови для определения иммунореактивного инсулина в объеме 5 мл берут из правой печеночной вены через предварительно установленный катетер через 30, 60 и 120 с после введения кальция. Максимальный подъем уровня иммунореактивного инсулина после введения кальция в сосуд, питающий опухоль, происходит обычно на 30-й или 60-й с.