Хирургическое лечение некоторых внемозговых опухолей.

Менингеомы. Хирургия конвекситальных менингеом не представляет особой проблемы, подавляющее большинство их удаляется полностью, однако при этом часто приходится иссекать пораженные оболочку и кость с одномоментной или отсроченной пластикой их гомотрансплантатами или пластическими массами.

Сложной для хирургического лечения является группа базальных менингеом. Несмотря на, главным образом, гистологически доброкачественный характер, эти опухоли нередко обладают выраженным инфильтративным ростом: могут обрастать внутричерепные сосуды, нервы, широко прорастают оболочку и кость, иссечение которых в этой области в отличие от конвекситальных менингеом, не всегда представляется возможным. Наиболее сложно радикальное удаление менингеом области канала зрительного нерва - при этом нередко приходится осуществлять его трепанацию, а также менингеом области малого крыла клиновидной кости и кавернозного синуса, которые часто обрастают внутреннюю сонную артерию и ее ветви. При удалении этих опухолей, как правило, приходится осуществлять препаровку сосудов, а также черепных нервов.

Не менее сложно удаление менингеом области бугорка турецкого седла, особенно обрастающих сосуды передних отделов виллизиева круга, зрительные нервы, хиазму. Даже при условии самой бережной их препаровки после операции нередко нарастают зрительные нарушения, а спазм с последующим тромбированием мелких артериальных ветвей, кровоснабжающих гипоталамус и подкорковые структуры, может приводить к появлению тяжелых осложнений.

Радикальность операций при базальных менингеомах зависит от локализации опухолей: при ольфакторных менингеомах и менингеомах области бугорка турецкого седла она достигает 95-98%, при менингеомах малого крыла клиновидной кости - порядка 70-80%. Менингеомы блюменбахова ската в большинстве своем удаляются лишь частично.

Непростой хирургической проблемой остается и группа так называемых парасагиттальных менингеом. Сложность этих операций обусловлена необходимостью сохранения функционально важных парасагиттальных вен, которые часто включены в опухоль, а также сохранения проходимости верхнего синуса, если он не полностью блокирован опухолью. При частичной окклюзии синуса после иссечения пораженной стенки приходится производить его пластику; при полной - пораженная часть синуса иссекается в пределах возможного.

Особо сложно удаление менингеом задних отделов фалькса и верхнего сагиттального синуса, которые могут прорастать сток синусов, а также некоторых менингеом фалькстенториального угла, если они врастают в прямой синус. В этой группе опухолей достаточно высок процент нерадикальных операций и рецидивов.

При удалении внутричерепных неврином основную проблему составляет необходимость сохранения артериальных ветвей, идущих на кровоснабжение ствола мозга, которые часто прирастают к капсуле опухоли. Кроме этого, в капсулу опухоли бывают включены корешки черепных нервов.

При двусторонней невриноме VIII нерва (б-нь Реклингаузена) производят либо одномоментное удаление, либо сначала удаляют более крупный узел, чтобы уменьшить опасности вклинения ствола мозга.

К одному из основных осложнений после операции удаления невриномы VIII или V нерва относится анестезия роговицы с возможным развитием трофического кератита, вероятность которых возрастает при периферическом параличе VII нерва приводящем к нарушению функции смыкания век (последний часто повреждается при удалении неврином VIII нерва). Для профилактики кератита в подобной ситуации нередко приходится проводить частичное сшивание век, что суживает глазную щель.

Для уменьшения косметического дефекта лица при периферическом параличе VII нерва в относительно ранние сроки после операции можно пытаться осуществить реиннервацию нерва подшиванием к нему ветвей XI или XII нервов, однако эффективность такой операции чаще весьма относительна.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению удельного веса хирургического метода лечения при аденомах гипофиза. Это связано с развитием микрохирургии и других технических возможностей; в частности с появлением возможности достоверной диагностики их на стадии микроаденом. Кроме этого, существенно возросли возможности для удаления очень больших аденом с выраженным инвазивным ростом, которые ранее считались неоперабельными.

Во многом изменились и цели лечения: если в прежние времена оперировали больных только с нарушениями зрения, то теперь операция может производиться для коррекции нарушенных гормональных функций.

В настоящее время эндоселлярные, инфраэндоселлярные и многие варианты эндосупраселлярных аденом оперируют используя трансназальный доступ.

Транскраниальным доступом удаляют большие асимметрично растущие аденомы. Количество рецидивов зависит от стадии заболевания: он незначителен при удалении эндоселлярных аденом и достигает порядка 15-20% при запущенных аденомах. В отдельных случаях конкурентноспособными методами лечения аденом гипофиза остаются лучевой и медикаментозный.

У больных после операции по поводу аденомы длительное время может наблюдаться гипопитуитаризм и другие дефекты, требующие длительного лечения.

Проблема хирургического лечения краниофарингеом во многом близка к группе больных с аденомами гипофиза, но несомненно более сложна.

В первую очередь это связано с опухолями имеющих отношение к желудочковой системе, в основном, III желудочку, а также более глубоким поражением гипоталамо- гипофизарной системы, что сказывается на результатах операции, степени послеоперационной социальной адаптации.

Для удаления краниофарингеом из полости III желудочка (равно как и других его опухолей) в последнее время широко стал использоваться транскаллезный доступ, внедрение которого позволило улучшить результаты лечения в этой группе опухолей. Процент рецидивов краниофарингиом остается достаточно высоким - около 15% и более того при некоторых вариантах роста этих опухолей.

Определенное значение в лечении краниофарингеом имеет дистанционное облучение, а также внутрикистозное введение радиофармпрепаратов или антибиотиков типа блеомицина.