Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.