Эректильная функция после операции

В этом разделе главы приведен анализ темпов сохранения эректильной функции у пациентов из групп РАРП и РПП. Ожидать полноценной сексуальной реабилитации у больных, которым в ходе операции не сохранены СНП, нелогично.

Для детального анализа перспективы сохранения ЭФ у больных, которым были выполнены РАРП и РПП, мы сформировали подгруппы РАРП-СНП (288 пациентов) и РПП-СНП (32 пациента). В них вошли только те больные, которым СНП в ходе РП были сохранены.

Всем пациента, заинтересованным в реабилитации эректильной функции, перенесшим нервосохраняющий вариант операции, в раннем послеоперационном периоде назначались ингибиторы фосфодиэстеразы 5ого типа для систематического или ежедневного приема. Части пациентов терапию начинали уже на второй день после операции, части - после удаления катетера. Рекомендации по продолжительности приема препаратов формулировались следующим образом - «не менее 12 месяцев или до

достижения стойкого клинического эффекта». Доказательство целесообразности подобных назначений не входило с число приоритетных задач нашей работы, поскольку этому вопросу посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования. Необходимо отметить, что среди тех больных, у которых отмечено восстановление ЭФ, терапию иФДЭ5 получали 81,5% пациентов в группе РАРП-СНП и 87,5% в группе РПП-СНП.

Средний возраст пациентов групп РАРП-СНП и РПП-СНП составил 60,6±14,2, что статистически не отличалось от показателя 62,8±13,6, рассчитанного для пациентов, не вошедших в эти группы.

Кроме соблюдения вышеприведенных технических аспектов, мы сформулировали определенные показания к включению пациентов в группы РАРП-СНП и РПП-СНП - наличие исходно сохранной эректильной функции (балл IIEF до операции не ниже 17), заинтересованность пациента в сохранении ЭФ, сумма баллов по шкале Глисона не более 7. Данные предварительных исследований, свидетельствовавших о меньшей

травматичности и более высокой точности робот-ассистированной техники выполнения РП, явился основанием к увеличению удельного веса таких пациентов в группе РАРП. Это феномен описан в ряде других исследований. Так, Garcia FJ и Brock G. указывают, что пациенты, настаивающие на выполнении им РАРП, зачастую имеют более высокий социальный статус, повышенные требования и ожидания от операции, чем больные, которым выполняются РПП в центрах, где имеется возможность выполнения и тех, и других операций. [110]

В таблице 7.5 приводится зависимость степени сохранения СНП от уровня ПСА и вида операции. Уровень ПСА выбран нами как формальный критерий, не имеющий самостоятельного значения.

Таблица. 7.5. Степень сохранения СНП в зависимости от уровня ПСА и типа операции (процент от общего числа пациентов с фиксированным интервалом значений ПСА) в группах РАРП-СНП и РПП-СНП

Примечание: *-при РАРП первые два квинтиля соответствовали интервалу значений ПСА до 7,2 нг/мл, вторые два от 7,3 до 13,4 нг/мл и выше 4 квинтиля ПСА был более 13,5 нг/мл; при РПП до 7,2 нг/мл, от 7,3 до 12,5 нг/мл и выше 12,6 нг/мл соответственно.

Важно то, что в 1-2 и 3-4 квентиле удельный вес пациентов с полным сохранением СНП оказался существенно выше в группе РАРП-СНП по сравнению с РПП-СНП - как минимум в два, как максимум - в 4 раза. Результаты анализа 5-ого квинтиля оказались мало репрезентативными ввиду небольшого количества пациентов в этой подгруппе (менее 100) и неоднозначности показаний к сохранению СНП при высоких значениях ПСА.

В таблице 7.6 стратификация проведена с учетом дооперационного уровня злокачественности, те. по баллу Глисона. У пациентов с баллом Глисона 6 сохранение СНП производилось в 74% случаев в группе РАРП и 69% случаев в группе РПП. Если рассматривать пациентов в баллом Глисона 7, то СНП сохранялись в 68% и 43% случаев, соответственно.

Таблица. 7.6 Степень сохранения СНП в зависимости от индекса Глисона и типа операции в группах РАРП-СНП и РПП-СНП в процентах

Примечание: Для оценки уровня статистической значимости использован критерий Пирсона при РАРП: р=0,07, при РПП: р=0,03.

Эректильная функция считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, а балл IIEF-5 был > 17.

Таблица 7.7. Процент пациентов с восстановившейся эректильной функцией в группах РАРП-СНП и РПП-СНП в разные сроки после операции

Рисунок 7.10. Восстановление ЭФ у пациентов групп РАРП-СНП и РПП- СНП в течение первого года после операции в процентах от общего количества пациентов в группах

Обращает на себя внимание, что с 9 по 12 месяц общий процент пациентов с восстановившейся ЭФ не изменился. Эта закономерность выявлена нами в обеих исследованных группах. Можно утверждать, что если ЭФ отсутствует через 9 месяцев после РП, то вероятность дальнейшего улучшения практически равна нулю. С другой стороны, время стандартной оценки уровня сексуальной реабилитации может быть пересмотрена в сторону уменьшения со стандартных 12 месяцев (данные большинства авторов) до 9 месяцев. Крайне демонстративным представляется тот факт, что в группе РАРП-СНП уже через 3 месяца наблюдения эрекция отмечалась у 37,1% пациентов, в то время как в группе РПП-СНП никто из больных не восстановил к этому времени ЭФ.

Если ограничить группу пациентов, выбранных для анализа, только теми, у кого в конечном итоге произошло восстановление ЭФ, то динамика становится еще более очевидной.

отмечено восстановления ЭФ, но кривая с 3 по 9 месяц имеет более агрессивную характеристику. (Рисунок 7.11). Отметку в 50% от общего количества пациентов с восстановленной ЭФ в группе РПП кривая достигает к 6 месяцу наблюдения.

РАРП-СНП

РПП-СНП

Рисунок 7.11. Темпы восстановление ЭФ у пациентов групп РАРП-СНП и РПП-СНП, у которых в течение года после РП отмечено восстановление ЭФ

Учитывая неравномерное распределение пациентов в группах РАРП- СНП и РПП-СНП, заключающееся в преобладании полного сохранения СНП в первой группе и частичного сохранения во второй, на рисунке 7.12 мы приводим прямое сравнение процента пациентов с восстановившейся ЭФ в каждой из подгрупп.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Полное сохранение Частичное сохранение

НРАРП-СНП

0РПП-СНП

Рисунок 7.12. Процент пациентов с восстановленной ЭФ в группах РАРП- СНП и РПП-СНП в зависимости от «полноты» сохранения СНП

Реабилитация ЭФ после РАРП наступает у большего процента пациентов не зависимо от степени сохранности СНП. В главе 2 мы уже указывали, что в дополнение к стандартному измерению качества ЭФ по шкале IIEF-5, мы провели анализ субъективной оценки пациентами восстановления дооперационного качества эрекции. Этот анализ проводился в форме телефонного опроса у пациентов, у которых балл IIEF-5 был > 17. Само по себе достижение этой отметки можно считать положительным результатом, но если исходный уровень был близок к 25, то 17 может восприниматься пациентом лишь как частичный успех. Итак, по примененному нами опроснику «0» - это полное отсутствие эректильной функции, а «5» - полное восстановления эректильной функции до дооперационного уровня.

РПП более популярным ответом было «3 балла» (75% опрошенных), а в группе РАРП - «4 балла» (54,2% респондентов).

Таблица 7.8. Оценка восстановления дооперационного уровня ЭФ по 5-ти бальной шкале через 12 месяцев после операции

Мы провели корреляционный анализ зависимости балла по 5-бальной шкале оценки восстановления ЭФ и объема простаты в группах РАРП-СНП и РПП-СНП. Коэффициент корреляции между двумя исследуемыми показателями в нашем исследовании составил 0,14, что свидетельствует о наличии очень слабой зависимости. Мы провели подобный анализ влияния исходного уровня IIEF-5, определявшегося за 1 месяц до операции, и балла 5- бальной шкалы оценки восстановления ЭФ. Во втором случае КК был равен 0,58, что интерпретируется как корреляция средней степени выраженности. Мы можем утверждать, что чем выше исходный уровень балла IIEF, тем более вероятна реабилитация эректильной функции в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших нервосохраняющий вариант РП.

Балл IIEF-5 для пациентов групп РАРП-СНП и РПП-СНП мы привели в таблице 7.9. Кроме несколько более низкого уровня послеоперационного балла в группе РПП по сравнению с РАРП, обращает на себя внимание достижение дооперационного уровня ЭФ по вопроснику IIEF-5 у 27,3% пациентов группы РАРП-СНП.

Таблица 7.9. Динамика балла IIEF-5 в группах РАРП-СНП и РПП-СНП. Сравнение дооперационных показателей с данными, полученными через 12 месяцев после операции

Примечание:*- при этом четверть пациентов оценили свой послеоперационный уровень ЭФ на 3 балла, а остальные на 4; **- при этом 16,7%) пациентов оценили ЭФ на 3 балла, а остальные на 4; ***все пациенты оценили ЭФ на 4 балла по 5- бальной шкале

Примечательно, что ни у кого из пациентов группы РПП-СНП не зафиксировано достижение дооперационных показателей. У всех без исключения больных в группе РПП-СНП балл IIEF-5 после операции стал ниже. В группе РАРП-СНП, в качестве казуистики следует отметить 4,5% пациентов, у которых балл IIEF даже увеличился после операции.

Ниже приведена сводная таблица 7.10, в которой представлены в абсолютных цифрах и процентах степень сохранности СНП в группах РАРП и РПП. Хотим напомнить, что в главе 6 разделе «Онкологические результаты» мы уже приводили информацию об отсутствие данных о сохранности СНП в заключении морфолога у 37 больных группы РАРП и 2 больных группы РПП. Таким образом, исходно для анализа сохранности СНП были выбраны 475 пациентов группы РАРП и 69 из группы РПП. Как уже было сказано, в группе РАРП сохранение СНП выполнено 288 пациентам (60,6%). Из них полное сохранение СНП по данным патоморфологического исследования имело место у 195 пациентов (41,1%), а частичное - 93 (19,6%). В группе РПП сохранение СНП проводилось меньшему проценту пациентов - 46,3. При этом полное сохранение выполнено 11 пациентам (15,9%), а частичное -21 (30,4%). Соотношение

полного и частичного сохранения составило 2:1 в группе РАРП-СНП и 1:2 в группе РПП-СНП. Восстановление ЭФ через 12 месяцев наблюдения при полном сохранении СНП наступило у 81,7% в группе РАРП-СНП и 54,5% в группе РПП-СНП. В графическом отображении эти данные приведены на рисунке 7.12. Функциональная сохранность СНП оказалась существенно выше в группе РАРП-СНП по сравнению с РПП-СНП при равной анатомической целостности структур.

Таблица 7.10. Данные по сохранности СНП у пациентов групп РАРП и РПП, частоте ПХК и приверженности терапии иФДЭ5

При частичном сохранении СНП в группе РАРП-СНП эректильная функция восстановлена у 48% пациентов, в группе РПП-СНП - у 23,6%, что

также свидетельствует в пользу РАРП как методики, позволяющей более полноценно сохранить функциональную способность нервов, проходящих в составе СНП. Абсолютное большинство пациентов в группе РАРП-СНП принимали иФДЭ5 в течение 12 месяцев. В группе РПП-СНП таких пациентов было меньше, что, возможно, свидетельствует о более низкой мотивации. С другой стороны, в группе РАРП-СНП иФДЭ5 принимали более 60% больных, у которых ЭФ не восстановилась.

Среди пациентов из группы РПП-СНП с не восстановившейся эректильной функцией практически никто не принимал иФДЭ5. Нам сложно утверждать, что именно низкий уровень приверженности к этим препаратам в группе РПП-СНП был причиной более низких функциональных результатов, но налицо определенная математическая зависимость между приемом иФДЭ5 и вероятностью восстановления ЭФ, хотя и меньшая, чем с сохранением СНП.

Подводя итог этого раздела хочется отметить очевидно больший процент восстановления ЭФ в группе РАРП-СНП по сравнению с РПП-СНП и больший процент «полного сохранения СНП», что является доказательством высокой точности и меньшей травматичности робот- ассистированных операций. Можно говорить о большей приверженности больных группы РАРП лечению и более высокой заинтересованности их в получении хороших функциональных результатов. Восстановление эректильной функции после РАРП происходит быстрее и у большего процента пациентов.