ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Успехи лечения больных раком желудка во многом зависят от своевременности и качества диагностики данного заболевания. В связи с этим встает вопрос не только о первичной диагностике, позволяющей установить факт наличия у больного злокачественного новообразовании желудка, но и вторичной, или уточняющей, заключающейся в определении степени истинного распространения опухолевого процесса, и определяющей выбор оптимальной лечебной тактики.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Как правило, при распространенных формах заболевания, сразу же обращает на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Не следует забывать о тщательном сборе анамнеза и на методичном осмотре и пальпации, как живота, так и всех зон периферических лимфоузлов. В ряде случаев в эпигастральной области пальпируется опухоль различной степени подвижности, выявляется асцит и увеличение печени. Необходимо обследование областей тела, характерных для локализации отдаленных метастазов - в надключичных областях, пупке, дугласовом пространстве, яичниках. В этой связи всех пациентов в обязательном порядке подвергают пальцевому исследованию прямой кишки, а женщин - бимануальному исследованию на гинекологическом кресле.

Рентгенологическое исследование всегда должно включать в себя изучение пищевода, желудка, 12-перстной кишки и верхних петель тощей кишки.

Ранний рак желудка может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации, плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку. Вывести эрозии на контур желудка обычно не удается. Вокруг изъязвления может иметься зона грануляций, нормальный рельеф слизистой оболочки в этой зоне исчезает. Первым рентгенологическим симптомом рака желудка обычно является локальное утолщение или перерыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой как бы подчеркнут. Чаще всего такие изменения обнаруживаются при инфильтрирующих карциномах. Небольшие полиповидные новообразования выявляются в виде узловатых утолщений складок. Плоская инфильтрация слизистого и подслизистого слоев при выведении на контур может создать феномен ступеньки или многоконтурности. В этом участке в раде случаев удается выявить маленькую плоскую нишу. При инфильтрирующем раке диаметром не более 4 см перистальтика окружающей нормальной стенки желудка то приподнимает, то опускает неперистальтирующий участок поражения - возникает своеобразный симптом "доски на волнах".

Первично-язвенный рак и плоские изъязвленные карциномы чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Наиболее часто они располагаются в антральном отделе по малой кривизне.

К классическим симптомам более крупной экзофитной опухоли желудка относится дефект наполнения, который может располагаться в различных участках желудка и иметь разные размеры в зависимости от величины полипозной или фунгинозной опухоли.

Одним из симптомов рака желудка является выпадение перистальтических сокращений. При инфильтрирующих формах рака перистальтика выпадает на большом протяжении.

Специальная рентгенологическая симптоматика рака желудка, прежде всего, зависит от локализации опухоли. Распознавание поражений верхней трети желудка сопровождается большими трудностями вследствие топографоанатомических особенностей и невозможностью пальпации этой области, особенно в начальных стадиях заболевания. Основные симптомы злокачественного новообразования - дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки - при поражениях этого отдела в значительной степени теряют свое главенствующее значение. На первое место выдвигаются специальные признаки, характерные только для рака этой локализации: дополнительная тень на фоне газового пузыря, "импрегнация" опухоли контрастным веществом, утолщение свода, разбрызгивание контрастного вещества в кардиальном отделе.

Одним из первых симптомов рака верхнего отдела желудка являются маленький участок инфильтрации стенки, изьязвление и задержка контраста выше кардии. Инфильтрация кардии одновременно вызывает стеноз входного отдела желудка. Кардия превращается в более или менее ригидную трубку, происходит вторичная дилятация пищевода. При раке происходит разрушение складок слизистой, суженный участок желудка ассиметричен, с неровными контурами, также может определяться дефект наполнения. При инфильтрирующих формах рака дефект наполнения не выявляется. В этих случаях газовый пузырь желудка теряет свою сферическую конфигурацию, уменьшается в размерах за счет сморщивания стенок. При распространении опухоли на розетку кардии может наблюдаться также и вздутие газового пузыря в результате затрудненного выхода воздуха через кардиальный жом.

Рак тела желудка чаще всего располагается на малой кривизне и относится к группе изьязвленных опухолей. Кратер изьязвления обычно располагается кнутри от контуров желудка и создает картину мениска. Края вала, как правило, узкие, неровные, в далеко зашедших случаях могут циркулярно охватывать весь поперечник желудка, суживая его и делая ригидным. Инфильтрирующие формы опухоли типа скирра начинаются с малозаметного выпрямления участки стенки желудка и появления симптома ступеньки. Одновременно мощно видеть деформацию и перерыв складок слизистой оболочки, перистальтика в этой зоне выпадает. При дальнейшем распространении инфильтрации складки слизистой могут совсем исчезнуть. Граница между инфильтрированной и непораженной частью желудка неотчетливая. В случае распространения опухоли на обе кривизны контуры тела желудка становятся необычно прямыми и гладкими. Начинающаяся инфильтрация в области угла желудка приводит к его выпрямлению. Экзофитный рак тела желудка выявляется довольно легко. Он характеризуется симптомом дефекта наполнения и обрывом складок слизистой оболочки.

Расположение рака вблизи привратника проявляется расширением одной из пилорических губ, при этом продольные складки слизистой оболочки могут оставаться интактными. Так же как и при раке кардии, очень рано возникает циркулярная инфильтрация, которая приводит к симптому удлинения привратника с появлением неровности его контура и нарушением функции. Позже возникает циркулярное сужение просвета антрального отдела, не оставляющего сомнения в правильном диагнозе. В случаях выраженного стенозирования в желудке всегда задерживается жидкость и пища. Одновременно отмечаются резкие гастритические изменения и нарушается перистальтики желудка.