ДИАГНОСТИКА

Запомните

Клинический минимум обследова­ния в поликлинике состоит из опро­са, физикального и рентгенологиче­ского обследования, а также пунк­ции прощупываемого образования.

Разберитесь

Боль в икроножной мышце появилась через 1 мес после травмы.

Клинический минимум обследования при обнаружении у боль­ного узла или припухлости в мягких тканях состоит из опроса, физикального и рентгенологического обследования, пункции или биопсии прощупываемого образования.

Опрос проводят по общим правилам. Особое внимание обра­щают на динамику развития опухоли. Для сарком характерно постепенное увеличение размеров или скачкообразное развитие, при котором рост опухоли сменяется периодом стабилизации. При указании больного на перенесенную в прошлом травму уста­навливают наличие и продолжительность светлого промежутка до появления прощупываемого образования.

Объективное обследование заключается в пальпации и из­мерении размеров образования, пальпации регионарных лимфати­ческих узлов, осмотре кожных покровов с целью обнаружения синхронно возникших опухолей. Исследование опухоли пресле­дует цель определить консистенцию, характер поверхности, величину и форму опухоли, обнаружить ограничение подвиж­ности ее по отношению к окружающим тканям.

«Сигналами тревоги», при наличии которых должно быть вы­сказано подозрение на саркому мягких тканей, являются:

1) наличие постепенно увеличивающегося опухолевидного обра­зования;

2) ограничение подвижности имеющейся опухоли;

3) появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;

4) возникновение припухлости по истечении промежутка от не­скольких недель до 2—3 лет и более после травмы.

Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями, посттравматическими и воспалительными процессами.

От доброкачественных опухолей мягких тканей саркомы отлича­ются прогрессирующим ростом и ограничением подвижности. Имеет значение редкость доброкачественных межмышечных опу­холей на бедре и ягодицах, а также в окололопаточной области.

Плотная консистенция новообразования является малоинфор­мативным признаком, поскольку встречается при доброкачест­венных опухолях (фибромы, нейрофибромы). В свою очередь мягкая консистенция характерна не только для доброкачествен­ных новообразований, но и для липо-, лимфо- и ангиосарком, а также для других злокачественных опухолей, сопровождающихся распадом или слизистым перерождением. Четкость границ про­щупываемого узла также не является достоверным свидетельст­вом доброкачественного процесса. Этот признак встречается при саркомах, окруженных ложной капсулой.

От посттравматических процессов саркомы мягких тканей от­личаются наличием достаточно продолжительного светлого про­межутка после травмы и упорным прогрессированием.

Хронические воспалительные инфильтраты, напоминающие саркомы нечеткостью контуров и ограничением подвижности, от­личаются от последних острым началом и периодическим умень­шением размеров очага поражения (симптом «гармошки»).

Рентгенологическое исследование заключается в производстве обзорных и прицельных рентгенограмм пораженной области и легких.

На обзорной рентгенограмме очага поражения обнаруживают тень в мягких тканях, на фоне которой иногда видны кальцификаты, а также краевую деструкцию кости в результате дав­ления или прорастания в нее мягкотканной опухоли. Тень в мяг­ких тканях лучше видна на мягких снимках и томограммах. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить метастазы в легких, имеющие вид округлых теней.

Дополнительные рентгенологические методы исследования применяются при обследовании в стационаре. Производят анги­ографию, флебографию, пневмографию, компьютерную томогра­фию.

Ангиография при саркомах мягких тканей выявляет чрез­мерно развитую сосудистую сеть, беспорядочное расположение сосудов и наличие экстравазатов.

Флебография показана при локализации опухоли в бедрен­ном треугольнике, подключичной и подмышечной областях. Да­ет возможность обнаружить прорастание магистральных вен, что имеет большое значение для выбора метода оперативного вме­шательства.

Пневмография позволяет получить ясное представление о контурах и границах опухоли. Для сарком характерен нечеткий контур, наличие «хвостов» опухоли, переходящих в окружающую ткань. Иногда видны мелкие сателлиты на некотором расстоянии от опухоли.

Из современных неинвазивных методов диагностики используют эхографию, термографию, компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс.

Ультразвуковое исследование дает возможность судить о строении опухоли, гомогенности ее внутренней структуры, лока­лизации и степени распространения на мягкие ткани, но не по­зволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. По разрешающим возможностям уступает рентгенологическому исследованию, но в силу технической про­стоты и безопасности может использоваться в амбулаторных условиях как метод первичной диагностики мягкотканных опу­холей и рецидивов после лечения.

Термография выявляет очаг на месте поражения в виде бо­лее горячей зоны по сравнению с симметричной здоровой частью тела.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс применяются для уточнения распространенности опухоли, выяв­ления сателлитов, выяснения взаимоотношений опухоли с круп­ными сосудами и нервными стволами.

Цитологическое и (или) гистологическое исследование обя­зательно при подозрении на злокачественную опухоль мягких тканей, а также при операциях по поводу доброкачественных опухолей. Удаление даже небольшой опухоли мягких тканей в амбулаторных или стационарных условиях без последующего ги­стологического исследования является грубой ошибкой. Пункцию выполняют по общим правилам тонкой иглой. Пунктируют бо­лее плотные участки на периферии новообразования, стараясь не попасть иглой в рубцовую ткань. Метод технически прост и высокоэффективен, у 90—95 % больных позволяет установить окончательный диагноз. При сомнительном результате цитологи­ческого исследования производят трепанобиопсию.

Биопсию при изъязвившихся поверхностных опухолях делают конхотомом или электроножом. Инцизионную биопсию неболь­ших поверхностных опухолей производят, иссекая новообразо­вание в пределах здоровых тканей. Открытую биопсию глубо­корасположенных опухолей выполняют в условиях стационара. На конечность накладывают жгут с целью предотвращения гема­тогенных метастазов. Иссекают клиновидный участок опухоли и направляют его на срочное гистологическое исследование. При обнаружении злокачественного новообразования производят ра­дикальную операцию.