Диагностика

Прижизненный диагноз БП может быть в лучшем случае вероятным. Согласно диагностическим критериям БП (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, 1992), клиническая диагностика БП проводится в три этапа.

Этап 1. Диагностика синдрома паркинсонизма

Гипокинезия и наличие, по меньшей мере, одного из следующих симптомов: мышечная ригидность; тремор покоя 4-6 Гц; постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, проприоцептивными, вестибулярными и мозжечковыми нарушениями.

Этап 2. Критерии исключения БП

Наличие в анамнезе повторных инсультов со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, повторных черепно-мозговых травм, достоверного энцефалита; лечение препаратами, способными вызвать паркинсонизм; окулогирные кризы; наличие симптомов поражения мозжечка; раннее появление выраженной вегетативной недостаточности; длительная ремиссия; супрануклеарный паралич взора; семейный анамнез паркинсонизма (более 1 родственника с аналогичным заболеванием); раннее появление выраженной деменции; симптом Бабинского; наличие на МРТ признаков церебральной опухоли или открытой (сообщающейся) гидроцефалии; отсутствие положительной реакции на высокие дозы леводопы; контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Этап 3. Подтверждающие критерии

Необходимо наличие не менее 3 признаков из следующих: тремора покоя, одностороннего начала заболевания, постоянной асимметрии с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началось заболевание, прогрессирующего течения болезни, хорошей реакции на лечение леводопой, сохранения эффекта терапии в течение 5 лет и более, выраженной дискинезии, индуцированной леводопой, длительного течения заболевания (10 лет и более).

Данные критерии обладают высокой специфичностью: 98% случаев подтверждаются патоморфологически. Дополнительными признаками, подтверждающими диагноз, могут являться нарушение обоняния, выявляемое уже на ранних стадиях болезни, зрительные галлюцинации на поздних стадиях, спровоцированные лекарственной терапией.

Если на продвинутых этапах болезни диагностика не вызывает затруднений, то в начале заболевания она может быть в высшей степени затруднена, особенно при отсутствии тремора покоя. Для диагностики БП необходимо выявление синдрома паркинсонизма, наибольшие трудности могут возникать при выявлении гипокинезии. Предложен ряд тестов, облегчающих эту задачу: пальце-пальцевая проба, когда пациенту предлагается быстро и с максимальной амплитудой сводить большой и указательный пальцы, тест с пронацией-супинацией кистей, тест движений в стопе: пациент постукивает пяткой по полу с максимальной быстротой, тест Фурнье: предлагается максимально быстро совершить серию движений: встать, сесть, наклониться, повернуться. Важным признаком при подозрении на БП является ахей- рокинез, т.е. отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, необходимо также проверить речь и почерк. Наличие гипокинезии недостаточно для выставления синдромального диагноза паркинсонизма, необходимо наличие тремора или повышения мышечного тонуса по пластическому типу.

В диагностике скрытой ригидности могут помочь следующие тесты. Тест Вар- тенберга: если занести руку под голову больного и приподнять ее, а затем резко убрать руку, то при мышечной ригидности голова падает не резко, а постепенно опускается. Прием Нойки-Таневой: если у лежащего на спине больного поднять ногу, то легче выявить повышение тонуса мышц по пластическому типу на той же стороне. Тест падения рук: обследующий неожиданно раздвигает тыльной стороной кистей руки больного, затем резко отпускает их: рука, в которой тонус преобладает, опускается быстрее.

Важным аргументом в пользу БП является тремор покоя, диагностика которого обычно не вызывает затруднений. Сложности возникают, если наблюдается изолированный постуральный тремор, который может быть единственным проявлением БП на начальной стадии. В таких случаях дифференциальный диагноз с другим частым экстрапирамидным заболеванием - эссенциальным (идиопатическим) тремором, может быть крайне затруднительным, особенно если при эссенциальном треморе наблюдается повышение тонуса мышц по пластическому типу и одностороннее начало. В пользу эссенциального тремора указывает положительный семейный анамнез, длительное доброкачественное течение, дебют эссенциального тремора с дрожания головы, чего никогда не бывает при БП. Следует учитывать, что, по крайней мере, у 6-7% больных с эссенциальным тремором в дальнейшем развивается БП (Louis, Ottman, 2013).

Помимо эссенциального тремора, с которым наиболее часто приходится дифференцировать БП, дифференциальный диагноз БП проводится с вторичным паркинсонизмом, паркинсонизмом «+» (см. критерии исключения БП) и рядом других состояний, которые могут имитировать синдром паркинсонизма: депрессией, гипотиреозом и др. При паркинсонизме страдает так называемый «язык тела», в то время как при депрессии внешний облик больного отражает его эмоциональное состояние.

6.