ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Рак желудка (РЖ) - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. В России рак желудка встречается более чем в 2.5 раза чаще, чем в западноевропейских странах и более чем в 6 раз чаще, чем в США.

5-летняя выживаемость при I стадии составляет 58-89%, II - 34%, IIIA - 20 %, IIIB-IV - 7 - 14 % [55].

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, своевременности начатого лечения и радикальности выполненного оперативного вмешательства (чистота линии резекции и объем лимфаденэктомии) [38].

Точное стадирование, как на дооперационном этапе, так и

интраоперационном, позволяет заранее спланировать и выбрать оптимальной объем оперативного вмешательства. Этому способствует совершенствование методов диагностики с целью раннего выявления заболевания.

В отношении улучшения непосредственных результатов лечения существует комплекс пери- и интраоперационных мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений. Особенно высоки риски развития послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что зачастую вынуждает выполнять таким больным меньшие по объему оперативные вмешательства, которые носят либо циторедуктивный, либо паллиативный характер, что, в свою очередь, приводит к плохим отдаленным результатам, или вовсе отказывать им в оказании хирургического лечения. Улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском является важным аспектом и

связано с разработкой определенной хирургической тактики и более пристальным наблюдением за такими пациентами в послеоперационном периоде [47, 48].

В свою очередь, максимально радикальные операции в объеме R0 и расширение объема лимфаденэктомии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных раком желудка [18].

Более половины пациентов с диагнозом рака желудка поступают на лечение с III или IV стадией заболевания, когда хирургическое лечение не достаточно эффективно [16,75]. Поэтому, несмотря на значительные достижения в хирургическом лечении рака желудка, даже при полном удалении первичной опухоли и увеличении объема лимфаденэктомии, часто отмечается прогрессирование заболевания за счет имплантационного метастазирования с диссеминацией опухоли по брюшине и развитием канцероматоза. Диссеминация опухоли и канцероматоз является наиболее частой причиной интраперитонеального рецидива заболевания и генерализации процесса, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз [25,103].

Имплантационный путь метастазирования рака желудка приводит к канцероматозу брюшины у 30-40% оперированных больных и является одной из ведущих причин смерти. Ряд морфологических форм рака (перстневидноклеточный, недифференцированный, диффузный тип по классификации P.Lauren) отличаются высокой способностью к имплантационному метастазированию. При этом, несмотря на отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах, комплексы опухолевых клеток могут обнаруживаться непосредственно в перигастральной клетчатке, что может рассматриваться как начальная стадия канцероматоза. При наличии у пациента рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования расширенная D2 лимфаденэктомия не приводит к улучшению отдаленных результатов [31,121].

Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка также связывают с поиском возможностей предупреждения имплантационного

метастазирования, когда диссеминация по брюшине происходит в результате распространения опухолевых клеток в свободную брюшную полость, минуя лимфатический барьер [163].

В последние десятилетия возрос интерес к изучению эффективности внутрибрюшного введения противоопухолевых препаратов при раке желудка, как способа профилактики и лечения канцероматоза брюшины [42,78].

Наряду с этим продолжаются попытки улучшить отдаленные результаты с помощью адъювантной и неоадъювантной системной полихимиотерапии. Перспективность этих методов сомнений не вызывает, однако они направлены в основном на профилактику гематогенного и лимфогенного метастазирования рака желудка [130].

На сегодня перспективным подходом по улучшению результатов хирургического лечения больных раком желудка может стать поиск индивидуальных прогностических критериев, таких как молекулярногенетические свойства опухоли и генетические составляющие организма человека, которые можно определить как генетический фон [3]. В связи с этим оценка молекулярно-генетических изменений в опухоли и генотипирование человека для определения влияния его генетического фона на рост опухоли, возможно, станет одним из факторов прогноза эффективности комбинированно лечения рака желудка.

В настоящее время активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику дополнительные молекулярные опухолевые маркеры, которые характеризуют степень агрессивности опухолевого процесса, позволяют прогнозировать клиническое течение и чувствительность опухоли к проводимой терапии. К этим онкологическим маркерам можно отнести структурные и функциональные повреждения, выявляемые в геноме опухолевой клетки. Подобные повреждения приводят к изменению генов - регуляторов клеточного цикла, показателей метастатической и инвазивной активности, к повреждению генов, кодирующих адгезионные белки и факторы активности неоангиогенеза, к аномальному метилированию регуляторных областей генов-супрессоров, к изменению активности и экспрессии теломеразы в клетках опухолей и.т.д. Подобные онкологические маркеры являются достаточно чувствительными и специфичными, достаточно просты в лабораторном исследовании, однако их применение требует тщательной научной разработки и подготовки для внедрения в клиническую практику [15].

Другим направлением в молекулярной онкологии являются

молекулярно-генетические исследования, связанные с характеристикой генетических составляющих организма пациента.

Таким образом, поиск дополнительных индивидуальных прогностических факторов с целью улучшить результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка, которыми могут стать молекулярногенетические особенности организма и опухоли, стало основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи планируемого исследования

Оценить результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка, с учетом клинико

морфологических и молекулярно -генетических факторов в рамках комбинированного лечения.

Задачи работы

1. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от объема оперативного лечения.

2. Оценить отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от объема оперативного лечения и клинико-морфологических характеристик опухоли.

3. Провести анализ распределения полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и гена ТР53(72 Arg>Pro, Ins 16bp) в группах больных местнораспространенным раком желудка с различными клиническими и морфологическими характеристиками опухоли.

4. Провести исследование связи полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и гена ТР53(72 Arg>Pro, Ins 16bp) с эффективностью комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное лечение и адъювантную химиотерапию на основе 5-ФУ, у больных местнораспространенным раком желудка.

5. Определить клинико-морфологические и молекулярно-генетические факторы, имеющие прогностическую значимость для клинического течения рака желудка и эффективности химиотерапии в рамках комбинированного лечения у больных местно-распространенным раком желудка.

Научная новизна

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных местно -распространенным раком желудком c высоким периоперационным риском в корреляции с объемом оперативного вмешательства. Показано, что при местнораспространенном раке желудка выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при соблюдении микроскопически чистых краев резекции (R0) с расширенной лимфаденэктомией достоверно приводит к улучшению как непосредственных результатов лечения за счет снижения количества послеоперационных осложнений, так и отдаленных результатов, повышая 3-х летнюю выживаемость.

Изучены клинико-морфологические характеристики опухоли в ассоциации с отдаленными результатами лечения больных местно - распространенным раком желудка после радикальных операций. Показано, что низкая степень дифференцировки опухоли, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип по классификации Р. Lauren, а также манифестация рака желудка у больных в возрасте моложе 60 лет достоверно ухудшают отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местно - распространенным раком желудка.

Впервые в России проведено исследование полиморфных вариантов гена TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53(72 Arg>Pro, Ins 16bp) у больных местнораспространенным раком желудка. Определена связь полиморфизмов генов TYMS и ТР53 с клинико-морфологическими характеристиками опухоли и эффективностью проводимой комбинированной терапии у больных местно - распространенным раком желудка. При исследовании полиморфизмов гена TYMS впервые показано, что у пациентов с генотипом А-6/А-6 достоверно чаще встречаются опухоли с высокой и умеренной степенью дифференцировки, а также интестинальный тип по классификации Р.

Показано, что 3-х летняя безрецидивная и общая выживаемость больных с генотипом 3R/3R (TYMS), которым проводилась адъювантная

химиотерапия с применением схем на основе производных 5 -ФУ после радикально выполненных операций, достоверно ниже, чем у больных с генотипом 3R/2R. Генотип Pro/Pro (TP53) достоверно ассоциирован со

снижением 3-х летней безрецидивной выживаемости по сравнению с Arg/Arg и Arg/Pro.

Практическая значимость

Показано, что у больных местно-распространенным раком желудка с отягощенным соматическим статусом выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка с расширенной

лимфаденэктомией в рамках онкологического радикализма не повышает частоту послеоперационных интра- и экстраабдоминальных осложнений, уменьшая послеоперационную летальность и койко-день, и не снижает 3-х летнюю выживаемость по сравнению с гастрэктомией.

Определены клинико-морфологические характеристики рака желудка, связанные с вероятностью развития рецидива опухоли после радикальных оперативных вмешательств, которые могут быть использованы в качестве факторов благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания у больных местно-распространенным раком желудка.

Выявлены генотипы по генам TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53(72 Arg>Pro, Ins 16bp), имеющие связь с клинико -морфологическими характеристиками опухоли у больных местно-распространенным раком желудка. Определены генотипы у пациентов, которые характерны для благоприятного (TYMS: A-6/A-6, 2G/3C; ТР53: Arg/Pro) или агрессивного (TYMS: 2R2/R, 3G/3G; ТР53: Pro/Pro) течения рака желудка, что подтверждает возможность их использования в качестве индивидуальных прогностических факторов в системе оценки клинического течения местно -распространенного рака желудка.

Определены генотипы, которые достоверно cвязаны с более высокой чувствительностью опухоли к химиотерапии на основе 5-ФУ (TYMS: 3R/2R; TP53: Arg/Arg, Arg/Pro) и c более низкой чувствительностью (TYMS: 3R/3R;

ТР53: Pro/Pro). Показана возможность использования генотипирования пациентов для индивидуального прогноза эффективности комбинированного лечения с применением производных фторпиримидинов у больных местно - распространенным раком желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. Оперативное лечение больных местно-распространенным раком желудка с высоким периоперационным риском в объеме субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка с расширенной лимфаденэктомией улучшает непосредственные результаты лечения, снижая количество интра- и экстраабдоминальных осложнений, и не ухудшает отдаленные результаты по сравнению с гастрэктомией.

2. На отдаленные результаты лечения больных местно -распространенным раком достоверно влияют клинико-морфологические особенности опухоли, такие как низкая степень дифференцировки опухоли, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип по классификации Р. Lauren и возраст больных моложе 60 лет, ухудшая выживаемость больных после радикально выполненных операций.

3. Полиморфные варианты генов TYMS (R2/R3, G>C, Del6 bp) и ТР53(72Arg>Pro, Ins16bp) достоверно ассоциированы с клиникоморфологическими характеристиками рака желудка, такими как степень дифференцировки опухоли, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, а также с вероятностью развития рецидива на фоне комбинированного лечения.

4. Полиморфные варианты генов TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53 (72Arg>Pro, Ins16bp) ассоциированны с 3-х летней выживаемостью больных, которым проводилась адъювантная химиотерапия с применением схем на основе производных фторпиримидинов после радикально выполненных операций у больных местно-распространенным раком желудка.

5. Клинико-морфологические характеристики опухоли (степень дифференцировки опухоли, тип по классификации Р. Lauren, возраст больных) и генотипирование больных по полиморфизмам генов TYMS (R2/R3, G>C, Del 6bp) и ТР53 (72Arg>Pro, Ins16bp) могут выступать в качестве индивидуальных факторов прогноза благоприятного или агрессивного течения рака желудка и эффективности комбинированной терапии.

Личный вклад соискателя

Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведении больных, контрольном обследовании, сборе материала, анализе клинических и лабораторных данных и статистической обработке полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 4 в рецензируемых ВАК РФ и 3 в зарубежных изданиях.

Апробация работы

Диссертация апробирована на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на VIII ^езде онкологов и радиологов стран Евразии и СНГ (Казань, 16 - 18 сентября 2014 г.); на XVIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 11 - 13 ноября 2014 г.); на конкурсе молодых ученых в рамках XVIII Российского онкологического конгресса (Москва, 11 - 13 ноября 2014 г.); на конкурсе молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 21- 22 ноября, 2014 г.)

Работа является частью проекта «Новая система молекулярногенетических маркеров в диагностике рака желудка», который стал номинантом в категории «Лучший проект года», подноминации «Лучший научно - исследовательский проект» Всероссийской премии в области онкологии ассоциации онкологов России IN VITA VERITAS (Санкт-Петербург, 12 сентября 2013г).

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Использование основных положений диссертации в практической работе позволило с помощью клинико-морфологических характеристик и молекулярно-генетических факторов осуществлять индивидуализированный подход в прогнозировании клинического течения рака желудка и выбора оптимального лечения больных местно -распространенным раком желудка.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 26 таблиц, библиография включает 167 источников, из них 55 отечественных и 112 зарубежных.