Техника ТМЭ

После коррекции срединного лапаротомного доступа системой ранорасширителей операцию начинали с рассечения париетальной брюшины вдоль

левого латерального канала по линии Тольдта (рис.

Для острой диссекции тканей на протяжении всей операции применяли монополярную электрокоагуляцию в режиме резания и коагуляции. После межфасциального выделения нисходящей ободочной и сигмовидной кишок (рис. 2.17) рассекали париетальную брюшины вдоль аорты, начиная от уровня связки Трей- ца. Идентифицировали верхнее гипогастральное сплетение, а затем выполняли парааортальную лимфаденэктомию, выделяли и скелетизировали нижнебрыжеечную артерию у места отхождения от аорты с отделением ее от преаортального

Рисунок 2.16 — Рассечения париетальной брюшины вдоль левого латерального канала по линии Тольдта

Рисунок 2.17 — Межфасциальное выделение нисходящей ободочной и сигмовидной кишок

Рисунок 2.18 — Выделение и скелетизация нижнебрыжеечной артерии у места отхождения от аорты с отделением ее от преаортального верхнего гипогастрального сплетения

верхнего гипогастрального сплетения (рис. 2.18), лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную артерию либо на уровне устья, либо дистальнее отхождения левой ободочной артерии, лигировали и пересекали нижнюю брыжеечную вену в проекции нижнего края поджелудочной железы, пересекали сигмовидную кишку на уровне 10,0-15,0 см от верхнего полюса опухоли.

Выполняя тракцию сигмовидной и прямой кишки кверху и кзади и противотракцию в краниальном направлении, определяли эмбриональный межфасциальный слой и ход правого и левого гипогастрального нервов, которые являются продолжением верхнего гипогастрального сплетения. После того, как идентифицировали заднюю и боковые поверхности мезоректальной фасции, устанавливали тазовый ретрактор так, чтобы рабочая часть ретрактора обеспечивала тракцию прямой кишки вверх и вперед.

Рисунок 2.19 — Выделение прямой кишки по задней поверхности

Изменив направление тракции и противотракции, под контролем зрения выделяли боковые поверхности мезоректум (справа и слева), отодвигая от поверхности мезоректальной фасции прикрепленные к ней гипогастральные нервы (рис. 2.20). Тазовый ретрактор извлекали.

А

Б

Рисунок 2.20 — Выделение боковых поверхностей мезоректум справа (А) и слева (Б)

Далее для осуществления выделения передней стенки прямой кишки переходили в зону Дугласова кармана у женщин или ректовезикального углубления у мужчин. После рассечения брюшины в поперечном направлении, оставляя часть

ее на препарате, получали доступ для обзора задней поверхности семенных пузырьков у мужчин или задней стенки влагалища у женщин. Устанавливали тазовый ретрактор. У мужчин, осуществляя с помощью ретрактора смещение семенных пузырьков кпереди, находили рыхлый межфасциальный слой между фасцией Денонвилье, покрывающей семенные пузырьки, и собственной фасцией прямой кишки (рис. 2.21 А). Продолжали выделение в межфасциальном слое до предстательной железы и далее до тазового дна, а именно до уретро-прямокишечной мышцы. В зоне предстательной железы визуализировали нейроваскулярные пучки Уолша, которые являются дистальными ответвлениями нижних гипогастральных сплетений, переплетенных с сосудистыми ветвями. У женщин аналогично, осуществляя тракцию задней стенки влагалища кпереди с помощью тазового ретрактора, завершали мобилизацию передней стенки между собственными фасциями прямой кишки и влагалища. Выделение прямой кишки завершали у тазового дна, когда отчетливо определяли кишечную «шею» - участок прямой кишки, лишенный мезоректального покрова.

А

Б

Рисунок 2.21 — Выделение в межфасциальном слое между фасцией Денонвилье и собственной фасцией прямой кишки (А); изоляция новообразования путем наложения Г-образного зажима (Б)

Рисунок 2.22 — Промывание прямой кишки через анальный канал 0,02% раствором хлоргексидина перед степлерным ее прошиванием

А Б

Рисунок 2.23 — наложение линейного степлера дистальнее бранш Г-образного зажима (А) с последующим пересечением прямой кишки (Б)

Накладывали линейный степлер дистальнее Г-образного зажима (рис. 2.23 А) и пересекали прямую кишку между степлером и зажимом (рис. 2.23 Б).

После удаления макропрепарата промывали полость малого таза 0,02% раствором хлоргексидина. При необходимости производили мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки, в случае если длина низводимой для анастомоза толстой кишки была недостаточной. Колоретальный анастомоз с формированием или без формирования неоректум накладывали с помощью циркулярных степ- лерных сшивающих аппаратов.

А Б

Рисунок 2.24 — Формирование превентивной илеостомы (А) или трансверзостомы (Б)

Операцию завершали формированием петлевой превентивной илеостомы (рис. 2.24 А) или трансверзостомы (рис. 2.24 Б) или без формирования стомы. Если пациенту предполагалась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то мобилизацию прямой кишки по описанной методике останавливали на уровне кишечной шеи (при выполнении стандартной брюшно-промежностной операции) или на уровне нижнего края тазовых нервных сплетений (при выполнении экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации) и переходили к соответствующему промежностному этапу.

2.6.2.