Результаты использования современных методов ультразвуковой и лучевой диагностики у больных раком прямой кишки

Больные основной и контрольной групп после обследования и подготовки были прооперированы. Выбор объёма операции у больных основной группы базировался на данных современных лучевых методов диагностики

(эндоскопическая сонография, спиральная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 29.

Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли

Таблица 29

Отмечается преобладание пациентов с низкой локализацией опухоли в прямой кишке - 20%. Также у половины больных (50%) опухоль поражала несколько отделов прямой кишки

Совпадение слоев поражения опухолью при оценке степени инвазии в стенку прямой кишки по результатам сравнения ЭС с данными гистологического исследования (ГИ) получено у 24 (80,0%) из 30 больных, отклонение на один слой отмечено у 1 (3,3%), на два слоя у 5 (16,7%) больных.

Анализ интраоперационной сонографии с гистологическим исследованием выявил, что совпадение слоя имело место у 8 (80,0%) из 10 больных. Отклонение на один слой и два слоя наблюдалось у 2 (20%) больных (по 10,0% каждый) (рисунок 11).

Рисунок 11. Больной Е., 65 лет. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0M0. Интраоперационная сонография. Эндоректальная томограмма прямой кишки при сканировании в поперечном направлении. Определяется неравномерное бугристое утолщение стенки прямой кишки до 17 мм на протяжении 65 мм (указано стрелками). Параректальная клетчатка гипоэхогенная. Признаки лимфаденопатии отсутствуют.

Совпадение слоя отмечено у 10 (83,2%) больных из 12 при сопоставлении результатов СКТ с данными ГИ (рисунок 12), при этом отклонение на один слой отмечено у 2 больных (16,7%).

Рисунок 12 Больная Т., 74 года. Рак анального отдела прямой кишки T4N1MO. Спиральная компьютерная томография. На аксиальном срезе - просвет кишки заполняет опухоль (Neo), прорастающая все слои с инфильтрацией параректальной клетчатки по задней поверхности.

Обследование при помощи МРТ (рисунок 13), показало, что у 32 (84,2%) из 38 больных подтвердилось поражение слоя кишечной стенки.

Рисунок 13. Больная С., 58 лет. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки Т3ШМ0. Магнитно-резонансная томография. МР-томограмма малого таза, сагиттальный срез. В проксимальном отделе прямой кишки визуализируется опухоль (указана стрелками) с неровным бугристым контуром; размеры 80*40мм; инвазии в параректальную клетчатку, смежные органы не отмечено.

В трех случаях отмечалось отклонение на один и два слоя (по 7,9%). Сравнивая полученные данные, можно сделать заключение, что ЭС и ИС, а также СКТ и МРТ сопоставимы в оценке степени инвазии опухоли в стенку кишки (рис.16).

Анализ результатов свидетельствует, что протяжённость опухоли по данным ЭС (рис.14) у 19 больных (63,3%) совпала с результатами макроскопического осмотра размеров опухоли в удаленном препарате; при ИС - у 7 (70,0%); при СКТ - у 9 (75,0%); при МРТ - у 34 человек (89,5%).

Рисунок 14. Больной Е., 65 лет. Рак ампулярного отдела прямой кишки Т3ШМ0. Эндоректальная сонография прямой кишки при сканировании в поперечном направлении. Определяется бесструктурная бугристая стенка прямой кишки (указана стрелками), утолщенная до 17 мм.

Как показало исследование, более точными в оценке протяжённости опухоли являются КТ и МРТ - 75,0% и 89,5%, соответственно. Высокая тканевая чувствительность, стандартизация проведения исследования, меньшая зависимость от квалификации оператора объясняют точность результатов этих исследований.

Данные о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки при ЭС подтвердились результатами ГИ у 20 пациентов (66,7%) и при ИС - у 7 (70,0%). Результаты ГИ совпали с результатами СКТ у 12 (100,0%); с результатами МРТ - у 32 человек (84,2%). В оценке поражения параректальной клетчатки результаты ЭС и ИС являются сопоставимыми. Так как СКТ обладает достаточно высокой чувствительностью в распознавании мягких тканей, этот метод исследования оказался наиболее информативен в диагностике изменении в параректальной клетчатке (100%-е совпадение с гистологическим результатом). МРТ на большей чем при КТ выборке больных (38 человек) позволила выявить изменения в параректальной клетчатке у 84,2% больных. Рентгенологическая картина в этих случаях представляла собой нечёткость контура стенки кишки и инфильтрацию параректальной клетчатки за счет инвазивного роста новообразования.

Результаты интраоперационной ревизии и гистологического исследования совпали с данными ЭС о вовлечении в опухолевый процесс органов, смежных с прямой кишкой у 3 (42,9%) из 7 пациентов.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов совпало с данными гистологического исследования при ЭС у 21 больного (70,0%), ИС - у 7 (70,0%), СКТ - у 8 (66,7%), МРТ - у 28 человек (73,7%). На основе полученных результатов оценки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, можно сделать вывод о сопоставимой информативности всех использованных методов. При использовании МРТ получен максимальный процент совпадения с гистологическим заключением - 73,7%. Размер лимфатического узла является важным критерием, отражающим его вовлечение в опухолевый процесс. Метастазом считается лимфатический узел с размером 1см и более. При этом следует подчеркнуть, что все предлложенные методы в оценке метастатического поражения лимфатических узлов обладают недостаточной информативностью. Опухолевые клетки в лимфатическом узле при гистологическом исследовании обнаруживались при размерах узла 5 мм и менее. Воспалительная гиперплазия отмечалась при размерах узла более 1 см.

Таким образом, можно заключить, что информативность ЭС и ИС является близко спопставимой с КТ и МРТ в оценке инвазии опухолью стенки кишки и поражении регионарных лимфатических узлов. При технической невозможности или наличии противопоказаний к проведению КТ и МРТ, ультразвуковые методы исследования могут дать ценную диагностическую информацию для хирурга.

Для выбора вида и объёма оперативного вмешательства нами использовались данные методов лучевой диагностики. Это позволило как предотвратить возможные осложнения, так и чаще выполнять радикальные оперативные вмешательства. Вид хирургических вмешательств представлен в таблице 30.

Объём хирургического вмешательства у больных раком

Таблица 30

прямой кишки основной и контрольной групп

Как видно из таблицы в основной группе у 82,0% пациентов (p0,05), когда опухоль была ограничена подслизистым слоем прямой кишки.

Но в группе сравнения оперативные вмешательства имели иной характер. Паллиативная операция - формирование колостомы выполнена у 50 больных (50,0%) (p0,05) контрольной группы: у одного больного опухоль прорастала в мочевой пузырь, поэтому операция Гартмана была дополнена резекцией мочевого пузыря. В случае, когда у больного в опухолевый процесс вовлекалась уретра, БПЭ прямой кишки была расширена до резекции уретры на катетере. БПЭ прямой кишки с экстирпацией матки без придатков была произведена у больной, когда первичная опухоль врастала в тело матки.

Первичный межкишечный анастомоз группе исследования произведен в 13 наблюдениях (26,0%), тогда как в группе сравнения - в 11 (11,0%) (p0,05). В таблице 31 представлены осложнения послеоперационного периода больных основной и контрольной группы.

Виды послеоперационных осложнений

Таблица 31

Ни одной несостоятельности анастомоза, выполненного на уровне выше 7-8 см от края ануса, не зарегистрировано. Низкие анастомозы представляются более сложными в техническом исполнении, т.к. отсутствует должный визуальный контроль. Среди 4 (8,0%) низких передних резекций прямой кишки в группе исследования несостоятельность анастомоза не наблюдалась ни в одном случае. Следует подчеркнуть, что все операции с формированием межкишечного анастомоза выполнялись с применением ручного шва. Как показывает опыт, наложение кишечного анастомоза значительно снижает количество инфекционновоспалительных осложнений, тем самым оптимизируя результаты лечения и улучшая качества жизни больных.

БПЭ прямой кишки производилась при распространённых формах опухоли, поражающей нижнеампулярный отдел и анальный канал, а также при метастатическом поражении лимфатических узлов параректальной клетчатки. БПЭ произведена у 20 пациентов (40,0%) основной группы и у 10 больных (10,0%) контрольной (p0,05). Эта операция может использоваться как альтернатива БПЭ у части пациентов с сохранением сфинктерного аппарата. Но надо подчеркнуть, что данная операция в последние годы теряет свою популярность.

Полученные данные свидетельствуют, что в основной группе осложнения возникли у 8,0% пациентов, в то время как в контрольной в 5 раз чаще - у 39,0% (p0,05).

4.3.