Оценка эффективности химиолучевой терапии

Основная цель неоадъювантной ХЛТ заключается в уменьшении размеров и/или Т- и N-стадии опухоли прямой кишки с целью достижения над ней лучшего местного контроля при оперативном лечении (Reerink O., 2003; Sauer R., 2004).

Неоадъювантная терапия по сравнению с адъювантной характеризуется меньшей токсичностью, большей эффективностью и позволяет чаще проводить сфинктер- сохраняющее хирургическое лечение (Popek S., Tsikitis V.L., 2011).

В некоторых случаях применение неоадъювантной ХЛТ приводит к полному патоморфологическому регрессу опухоли (pT0N0M0); частота полного регресса по данным разных авторов колеблется от 10% до 30% (Medich D., 2001). При этом по данным Habr-Gama A. (2004) длительность периода наблюдения за опухолью для подтверждения полного регресса должна составлять четыре года.

В работах Simunovic M. (2003) и Colquhoun P. (2003) отмечено, что только в сочетании с предоперационной ХЛТ хирургическое лечение позволяет достичь местного контроля над низко расположенными опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Большинство авторов сходятся во мнении, что МРТ является эффективным методом выявления распространения опухоли на мезоректальную фасцию. Таким образом, по его данным можно отбирать пациентов, которым показана неоадъювантная терапия для уменьшения риска рецидивирования (Beets-Tan R.

вызывают фиброзные изменения, формирующиеся в параректальной клетчатке у 50% пациентов. Сложность заключается в том, что в структуре этих изменений могут находиться скопления живых опухолевых клеток, однако их микроскопический размер находится за пределами пространственной разрешающей способности МРТ (Beets-Tan R., 2000). Vliegen R. (2008) выделяет несколько типов изменений в параректальной клетчатке после неоадъювантной ХЛТ и оценивает диагностические показатели некоторых из них; в частности, гипоинтенсивные на Т2-ВИ изменения трактуются как фиброзная ткань, в то время как изо- или гиперинтенсивная на Т2-ВИ ткань практически всегда соответствует резидуальной опухоли. Однако в изученных нами работах других авторов попыток подобного анализа и семиотики изменений не проводилось.

В отличие от остальных типов аденокарцином, опухоли муцинозного типа в большинстве случаев сохраняют гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал и практически не уменьшаются в размерах (Numata M., 2012). Подобные особенности могут служить источником диагностических ошибок, т.к. зачастую отсутствие изменений МР-сигнала и объема опухоли трактуются как отсутствие ответа на ХЛТ, однако при патоформологическом исследовании в удаленных препаратах обнаруживаются протяженные скопления лакун муцина без включений опухолевых клеток (Hyngstrom J.R., 2012).

По данным Allen S.D. (2007) МРТ характеризуется умеренными диагностическими возможностями в определении стадии местной распространенности опухоли после неоадъювантной ХЛТ. Наибольшие затруднения вызывает трактовка изменений в параректальной клетчатке: неспецифический МР-сигнал от них не позволяет однозначно дифференцировать фиброзные изменения и резидуальную опухолевую ткань. В своей работе Kuo L.J. (2005) указывает на общую диагностическую точность 47% в дифференциальной диагностике фиброзных и резидуальных опухолевых изменений в клетчатке.

В исследовании Chen C.C.

Метод МРТ по данным Peschaud F. (2005) характеризуется достаточно низкими диагностическими возможностями в оценке вовлеченности потенциального края резекции после неоадъювантной ХЛТ. В этом исследовании пограничное значение расстояния от края опухоли до потенциального края резекции было принято за 2 мм. Вовлечение края резекции при раке среднеампулярной локализации было корректно диагностировано в 70% случаев, в то время как при раке нижнеампулярного отдела этот показатель снизился до 22%.

В литературе имеется несколько исследований, посвященных влиянию контрастного усиления на диагностическую ценность МРТ в аспекте оценки эффективности неоадъювантного лечения. Так, Devries A.F. (2001) на группе из 17 пациентов пришел к выводу, что определенные значения перфузионного индекса до ХЛТ коррелируют с вероятностью снижения Т-стадии опухоли. В другом исследовании на 33 пациентах (Dinter D.J., 2009) приводятся данные о коррелировании угла наклона кривой накопления контрастного препарата с ответом на ХЛТ. В современной литературе отсутствуют данные о диагностической ценности и воспроизводимости методик динамического контрастного усиления по сравнению с изолированным анализом Т2-ВИ, подтвержденные результатами мультицентровых проспективных исследований, поэтому ведущими исследовательскими группами не рекомендуется использование в рутинной практике контрастного усиления с целью контроля эффективности проводимого лечения (Patel U.B., 2012).

Тем не менее, как бы ни противоречивы были данные о диагностических возможностях МРТ в определении эффективности химиолучевого воздействия на опухоли прямой кишки, большинство авторов сходятся во мнении, что МРТ является наиболее доступной и точной из методик.

Таким образом, большинством исследователей признается важная роль МРТ в оценке местной распространенности опухолей прямой кишки, вовлечения в процесс мезоректальной фасции и степени ответа опухоли на ХЛТ; при этом методика проведения МР-исследования и данные о диагностической ценности метода во многих работах противоречивы. Также остается не до конца ясной роль МРТ в выявлении местных рецидивов и место метода в диагностическом алгоритме при данном виде патологии. Ввиду значительной распространенности опухолей прямой кишки и анального канала особый интерес представляет разработка стандартизированного алгоритма МР-исследования, а также анализ диагностических возможностей данного метода в оценке местной распространенности опухолей прямой кишки, в контроле за эффективностью ХЛТ и выявлении местных рецидивов после хирургического лечения.