Анатомия анального канала

Прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и заканчивается анальным каналом. Она делится на три основных отдела: над- ампулярный или ректосигмоидный, ампулярный и анальный канал.

Дистальной границей анального канала служит анальное отверстие, где граничат кожный покров перианальной области и эпителиальная выстилка анального канала или анодерма, представленная многослойным плоским неороговевающим эпителием. При МРТ анальное отверстие отдельно не визуализируется, однако его уровень совпадает с дистальной границей мышечных волокон наружного сфинктера. Наиболее информативной для визуализации уровня анального отверстия является сагиттальная плоскость.

На 1,5-2,0 см проксимальнее анального отверстия расположена зубчатая или гребенчатая линия, ограничивающая так называемый анатомический анальный канал. Анатомически зубчатая линия представляет зону смыкания многослойного плоского эпителия анодермы и однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки. Зубчатая линия не видна при МРТ, однако ее уровень можно определить по окончанию так называемых анальных столбов - вертикальных складок слизистой оболочки, в углублениях (синусах) между которыми располагаются устья анальных желез (крипты). Анальные столбы оптимально визуализируются на сагиттальных Т2-ВИ (Рисунок 2).

Протяженность хирургического анального канала больше, чем анатомического и составляет 3-4 см, при этом у женщин он короче (2-3 см).

Проксимальной границей хирургического анального канала служит аноректальное кольцо, располагающееся на уровне лобково-прямокишечной мышцы и дистального прикрепления мышц, поднимающих задний проход. На уровне аноректального кольца прямая кишка формирует изгиб кзади, известный как аноректальный угол (Рисунок 2).

Рисунок 2.

Под анодермой и слизистой оболочкой хирургического анального канала залегают геморроидальные венозные сплетения (соответственно, наружные и внутренние).

Функциональным назначением анального канала является удержание каловых масс в просвете прямой кишки и произвольная дефекация, что достигается наличием в его стенке мощного сфинктерного аппарата. Наиболее информативной плоскостью для его визуализации является корональная.

Наиболее внутренний слой мышечных волокон анального канала, внутренний сфинктер, является непосредственным продолжением циркулярного слоя мышечных волокон собственной мышечной оболочки прямой кишки. Он представлен гладкой мышечной тканью и визуализируется на корональных изображениях в виде слоя толщиной 0,3-0,4 см.

Внешняя мышечная оболочка анального канала состоит из

поперечнополосатой мышечной ткани; в верхней части она представлена волокнами лобково-прямокишечной мышцы, а в нижней - наружным сфинктером. Лобково-прямокишечная мышца является главным компонентом сфинктерного комплекса. Она представляет собой утолщение мышц тазового дна протяженностью ~ 1,0 см на уровне дистального прикрепления мышц поднимающих задний проход и больше выражена у мужчин. Волокна лобковопрямокишечной мышцы вплетены в воронкообразную дистальную часть m. levator ani, которая в свою очередь прикрепляет сфинктерный комплекс к стенкам таза.

Наружный сфинктер расположен дистальнее лобково-прямокишечной мышцы, его длина составляет 2,5-3,0 см. Поверхностный слой наружного сфинктера сзади прикреплен к заднепроходно-копчиковой связке, а глубокий слой является продолжением лобково-прямокишечной мышцы.

Между внутренним и наружным мышечными слоями анального канала расположен межсфинктерный слой (Рисунок 3).

Латеральнее наружного сфинктера расположены седалищнопрямокишечные ямки, имеющие пирамидальную форму. Они содержат клетчатку и ограничены сверху диафрагмой таза, состоящей в свою очередь из mm. levator ani по бокам и копчиковой мышцы сзади. Снизу седалищно-прямокишечные ямки ограничены перианальной кожей, сзади - медиальными волокнами большой ягодичной мышцы. Обе седалищно-прямокишечные ямки сообщаются между собой сзади от анального канала.

а б

Рисунок 3. Пациент К., 58 лет, с диагнозом «гиперплазия предстательной железы». Строение сфинктерного аппарата анального канала на Т2-ВИ в корональной (а) и аксиальной (б) плоскости: 1 - мезоректальная фасция; 2 - мышца, поднимающая задний проход; 3 - лобковопрямокишечная мышца; 4 - наружный сфинктер; 5 - внутренний сфинктер; 6 - межсфинктерное пространство; 7 - мезоректальная клетчатка.

Спереди к анальному каналу прилежит пузырно-прямокишечная фасция (или фасция Денонвилье), которая отделяет от него предстательную железу и уретру у мужчин, или влагалищно-прямокишечная фасция у женщин. Взаимоотношения анального канала и расположенных спереди от него структур хорошо визуализируются на сагиттальных и аксиальных МР-изображениях, ориентированных строго поперек длинника анального канала.

Сзади от анального канала расположена пресакральная фасция таза (или фасция Вальдейера), под которой залегает пресакральное венозное сплетение, а также верхушка копчика. Анальный канал прикреплен к копчику при помощи заднепроходно-копчиковой связки.

Кровоснабжение анального канала выше зубчатой линии осуществляется из терминальных ветвей непарной верхней прямокишечной (геморроидальной) артерии, являющейся терминальной ветвью нижней брыжеечной артерии. Парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, отходящие от внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий соответственно, кровоснабжают дистальную часть канала.

Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через прямокишечные вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Верхняя прямокишечная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену, относящуюся к системе воротной вены. Средняя и нижняя прямокишечные вены впадают в систему нижней полой вены.

Таким образом, учитывая хорошо развитые венозные сплетения, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем - воротной и нижней полой вен.

3.1.2