Клиника.

Рак прямой кишки в течение длительного вре­мени протекает без клинических проявлений. Продолжитель­ность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется 15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела и анатоми­ческими особенностями предложено выделить клиническую кар­тину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться одни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деле­ние рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и во­влечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приво­дят к нарушению акта дефекации, а при вовлечении в опухоле­вый рост луковичной части уретры — и мочеиспускания. Выде­ление гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может дли­тельно ничем не проявляться, если учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без нарушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязвляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови. При значительном кровотечении ировь может скопиться в ампуле и выделиться наружу, пред­шествуя выделению кала в момент дефекации или же после нее. Кровотечение, появление кала с примесью крови, слизи и тноя обычно обращают внимание больных на эти проявления болезни даже если они не причиняют боли. Если же указанные признаки сопровождаются учащенными и болезненными позы­вами на низ, это начинает тревожить больного, К сожалению, начальные признаки рака прямой кишки нередко связываются •больным или окружающими его лицами с геморроем.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале затруднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как уси­ление прежнего заболевания. Иногда больные отмечают чередо­вание запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить про­стое исследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке. Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Исследование пальцем прямой киш­ки больного, сидящего на корточках, дает возможность опреде­лить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опу­холь располагается на расстоянии 8—10—12 см от заднепро­ходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли увеличивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярпого отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, распо­лагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходится прибегать к ректороманоско-пип, которая все еще производится далеко не всем больным^ обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Так, по данным Л. Д. Островцева (1964), при первом обраще­нии к врачу только у 18(34%) из 54 больных было осуществле­но эндоскопическое обследование, причем точный диагноз был установлен у 12 человек. При наличии указанных жалоб отпус­тить больного без ректороманоскопии — непростительная ошиб­ка со стороны врача.

Установленный клинически диагноз рака прямой кишки тре­бует гистологического подтверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значитель­ном прогрессировапии опухолевого роста к указанной картине присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или времен­ного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастанп опухоли в сторону предстательной железы, семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явле­ния,

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение тру­доспособности, раздражительность, бессонница в связи с лож­ными позывами и постоянными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследо­вание дополняется рентгенологическим обследованием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет

наличие и месторасполо­жение опухоли, размеры дефекта наполнения, су­жения просвета кишки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластично­сти, изменения и обрывы складок слизистой оболоч­ки, взаимоотношение опу­холи с соседними органа­ми, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается об­следовать и левую полови­ну толстой кишки, что яв­ляется важным подспорь­ем при решении вопроса о возможности выполне­ния и выбора наиболее целесообразного хирурги­ческого метода лечения (.рис. 133).

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом,аналь­ной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчаты­ми), вторичным прорастанием в кишку рака матки и влага­лища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биотасированного участка.

По Международной классификации TNM прямая кишка де­лится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переход­ной складкой брюшины.

Т — первичная опухоль

Т1 — опухоль, занимающая '/з или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой.

Т2 — опухоль, занимающая более '/з, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смсщаемости кишки.

ТЗ — опухоль, занимающая более половины длины или окружности пря­мой кишки или вызывающая ограничения смещаемости, но не рас­пространяющаяся на соседние структуры.

Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

NX— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатиче­ских узлов не представляется возможным, следует использовать. категорию NX, которая может быть дополнена данными гистоло­гического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

МО — нет признаков отделанных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

При исследовании удаленных препаратов рекомендуется использо­вать гистопатологическую классификацию, так же, как и деление по степени клеточной дифференцировки.

Р — гистологические категории (определяемые после операции)

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, по не захватывающий

мышечную оболочку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий суб­серозную оболочку.

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее-

пределы.

G — гистопатологическое деление (по степени злокачественности)

G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференпировки клеток

G2 — аденокарцинома со средней степенью днфференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.