Анатомия ампулярного отдела прямой кишки

Протяженность ампулярного отдела прямой кишки в среднем составляет 15 см, однако этот показатель сильно варьирует в популяции и зависит от роста пациента, достигая 20 см у высоких мужчин, однако для простоты классификации за стандарт длины принят показатель 15 см, измеренный ригидным ректоскопом.

Ампулярный отдел подразделяется на верхне-, средне- и нижнеампулярную части. Четкой анатомической границы между ними не существует, однако общепринято следующее разделение: дистальные 7 см кишки (от анального отверстия) - нижнеампулярный отдел, 7-11 см от анального отверстия - среднеампулярный отдел, и 11 -15 см от анального отверстия - верхнеампулярный отдел (Рисунок 4). Для более точного сопоставления данных о локализации, получаемых при МРТ и при ректоскопии, измерения наиболее целесообразно выполнять с помощью инструмента «линейка», отмеряя прямые отрезки от соответствующих анатомических ориентиров или уровней.

а

Рисунок 4. Пациентка У., 71 год, с диагнозом «рак среднеампулярного отдела прямой кишки». Разделение прямой кишки на отделы на сагиттальном Т2-ВИ: а - хирургический анальный канал; б - нижнеампулярный отдел; в- среднеампулярный отдел; г - верхнеампулярный отдел; д - ректосигмоидный отдел. Границы между отделами обозначены пунктирной линией

Прямая кишка имеет несколько постоянных изгибов. Крестцовый изгиб обращен кзади, параллельно вогнутой передней поверхности крестца, промежностный изгиб обращен кпереди и расположен на уровне копчика. Во фронтальной плоскости имеются три изгиба: верхний и нижний вправо, средний влево, вершины изгибов отмечены прямокишечными складками, визуализация которых на МР-изображениях оптимальна в корональной плоскости, однако ввиду вариабельной выраженности этих изгибов, не всегда удается.

Строение стенки прямой кишки аналогично таковому у толстой кишки. Изнутри просвет кишки выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, под которым расположена подслизистая основа. На Т2-ВИ слизистая оболочка визуализируется в виде тонкой гипоинтенсивной полосы, при этом ее визуализация оптимальна в случае заполнения просвета кишечника Т2- контрастным веществом (жидкость или гель). Подслизистая основа дифференцируется в виде гиперинтенсивного слоя, толщина которого варьирует от 0,1 см в неизмененном состоянии, до 0,5 см в случае отека, вызванного, например, ректоскопией или на фоне реактивных изменений при лучевой терапии.

Кнаружи от подслизистой основы залегает собственная мышечная оболочка кишечной стенки, состоящая из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, которые не дифференцируются на МР-изображениях, где вся мышечная оболочка визуализируется в виде гипоинтенсивного слоя толщиной до 0,1-0,3 см (Рисунок 5).

Рисунок 5. Пациент П., 68 лет, с диагнозом «гиперплазия предстательной железы». Строение стенки прямой кишки на поперечном Т2-ВИ: a - слизистая оболочка; б - подслизистая основа; в - мышечный слой; * - просвет кишки; ПЖ - предстательная железа. Стрелками указаны слои кишечной стенки

Забрюшинная часть ампулы прямой кишки окружена слоем жировой клетчатки, в которой залегают сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы. Эта клетчатка носит название периректальной или мезоректальной и ограничена с боков и сзади висцеральной фасцией таза, а спереди ректовезикальной фасцией. Толщина мезоректальной клетчатки (МРК) неодинакова на протяжении прямой кишки: достигая 2-2,5 см на уровне среднеампулярного отдела, в дистальном направлении толщина постепенно убывает, и на уровне прикрепления мышц, поднимающих задний, проход МРК полностью истончается. Спереди от кишки толщина МРК, как правило, меньше, чем по бокам и сзади. У мужчин МРК выражена в большей степени, однако ее количество не коррелирует с индексом массы тела или возрастом.

Висцеральная фасция таза по бокам и фасция Денонвилье спереди вместе образуют так называемую мезоректальную фасцию (МРФ), которая отчетливо видна на Т1- и Т2-взвешенных МР-изображениях в виде тонкой полосы, с сигналом изоинтенсивным МР-сигналу от мышечной ткани (Рисунок 6).

а б в

Рисунок 6. Пациентка Е., 57 лет, с диагнозом «миома матки». Визуализация мезоректальной фасции и мезоректальной клетчатки на Т2-ВИ в корональной (а), аксиальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях. Концами стрелок отмечена висцеральная фасция таза, белыми стрелками - фасция Денонвилье, черной стрелкой - пресакральная фасция (Вальдейера). Пунктирная стрелка - ретроректальное пространство, * - просвет прямой кишки, ** - мезоректальная клетчатка, МП - мочевой пузырь

Кзади от мезоректальной фасции расположено узкое ретроректальное пространство, ограниченное дорзально пресакральной париетальной фасцией (фасция Вальдейера) и содержащее клетчатку с идущими в ней пресакральными сосудами. Сверху ретроректальное пространство сообщается с забрюшинным пространством.

Латерально от мезоректальной фасции в боковых клетчаточных пространствах таза располагаются подвздошные сосуды и лимфатические узлы, запирательные нервы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).

Почти вся ампула прямой кишки расположена забрюшинно, брюшиной покрыта только передняя стенка верхнеампулярного отдела и среднеампулярного отдела (только у женщин). Здесь находится так называемая перитонеальная складка - углубление брюшной полости, ограниченное брюшиной, покрывающей крышу мочевого пузыря, спереди и перитонизированной частью передней стенки прямой кишки сзади. Это углубление у мужчин носит название ректовезикального, а у женщин маточно-прямокишечного (или Дугласова) пространства. Г лубина перитонеальной складки у женщин значительно варьирует. Сагиттальная плоскость наиболее оптимальна для визуализации перитонеальной складки (Рисунок 7). Отчетливее всего складка визуализируется на фоне выпота в брюшной полости.

а б

Рисунок 7. Пациент Ш., 62 года, с диагнозом «рак нижнеампулярного отдела прямой кишки».

Ход брюшины в ректовезикальном пространстве на Т2-ВИ в сагиттальной (а) и аксиальной (б)

плоскостях. Стрелками отмечена висцеральная брюшина, пунктирной стрелкой - глубина

перитонеальной складки

3.1.1