ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

УСЛОВИЯ возникновения. Травмы головного мозга довольно обычны в патологии мирного времени и приобретают массовый ха­рактер во время войны, давая материал для так называемой «неврологии войны».

По своей механической сущности такие травмы являются результатом или падения человека с высоты или ушиба головы каким-нибудь тяжелым предметом. В том и другом случае происходит или перелом костей черепа с повреждением мозгового вещества, или кости остаются целыми, но в по­лости черепа возникают кровоизлияния, тромбоз сосудов, надрывы и сплю­щивание мозгового вещества, или наконец, как допускают, молекуляр­ные изменения нервной ткани, не открываемые микроскопом.

Военное время, соответственно технике современной войны, дает глав­ным образом огнестрельные рапы — пулями и осколками снарядов; затем в связи с широким применением артиллерии наблюдаются очень часто воздушные контузии; и наконец на последнем месте стоят травмы от уда­ров саблей и прикладом в рукопашных боях. Особняком стоит еще мало­изученная своеобразная травма — отравление разными газами. Клиника всяких травм, если они дают переломы черепа и повреждения мозга, срав­нительно несложна. клиническая картина развивается остро — в момент травмы — у здорового до этого человека. Первым симптомом обыкновенно бывает потеря сознания на тот или другой срок или по крайней мере его некоторое о глушение. На фоне этого симптома или после того, как он прой­дет, появляются другие общемозговые расстройства: рвота, судороги,, замедление или ускорение пульса, повышение или падение кровяного да­вления, различные расстройства психики.

Если болезнь примет более легкое течение и общие явления стихнут, то на сцену выступят гнездные симптомы, зависящие от локализации очага. Эти симптомы вам хорошо известны по изучению опухолей мозга, нарывов, мозгового сифилиса и т. п.; повторять их я поэтому считаю лишним.

Дальнейшее течение болезни может быть разное. Если рана протекла асептично, то наступает заживление, и больной выздоравливает с тем или другим изъяном, смотря по тому, какая часть мозга разрушена. Эти изъяны могут выражаться в параличах конечностей и черепных нервов, контрактурах, анестезиях и т. п. (рис. 141). Довольно обычным послед­ствием мозговых травм является-эпилепсия, — реже» кортикальная, чаще общая, — головные боли, голово­кружение, а также некоторые из­менения душевного склада — раз­дражительность, колебания наст­роения , умственный упадок. Если рана инфицирована, то течение может быть другое: могут раз­виться гнойный менингит, на­рыв мозга или разлитое воспа­ление мозга, т. е. энцефалит, который я вам уже описал в свое время. патологическая аНаТОМИЯ мозговых paн довольно разнообразна — в зависимости от характера травмы. Большую роль играют прежде всего кро­воизлияния. Они могут быть в веществе мозга, в толще оболо­чек, между оболочками, — напри­мер субдуральная гематома, — на поверхности твердой оболочки — эпидуральная гематома и т. д. Они могут быть крупными и ограниченными, носить, стало быть, очаговый характер; они могут быть мелкими и множественными, приобретая как бы характер диффузного процесса.

Кроме того встречается, хотя, по-видимому, несколько peace, тромбоз сосудов с последующими очагами размягчения в мозговом веществе. Круп­ную часть анатомической картины составляет размозжение нервной ткани осколками костей, пулями, кусками снарядов и т. п. Близко к этому типу изменений стоит другой, зависящий от разрыва тканей, а также ушиба и сплю­щивания их при ударе о стенки черепа. Наконец последний тип — это воспале­ние мозгового вещества, — картина, известная вам по описанию энцефалита.

Рис. 141. Fractura baseos cranii (Strabismus convergens. Paralysis n-vi hypoglosii dextri. Hemiatrophia linguae dextra).

Дальнейшая эволюция общемозговых явлений, — а их нельзя пред­ставлять себе в виде чего-то единого, возникшего в момент травмы и застыв­шего в одном состоянии до того момента, когда им надо исчезнуть, — даль­нейшая их эволюция вообще, по-видимому, связана с этими токсическими моментами гораздо больше, чем принято думать. При этом помимо только что указанных механизмов не нужно забывать еще одного — всасывания излившейся крови, а также распавшейся нервной ткани, т. е. большого количества химических продуктов, вероятно, небезразличных для нервной системы.

Если вычесть общемозговые признаки, то гнездные симптомы объяс­няются сравнительно легко теми приемами, с которыми вы уже много раз встречались при изучении болезней головного мозга. Несколько сложнее анатомический патогенез.

Механизм размозжения нервной ткани костными осколками и посто­ронними телами понятен сам собою, и подробно объяснять его нет нужды. Разрывы сосудов, обычные при всяких травмах, зависят, вероятно, от мно­гих условий. Здесь играет роль и то, что они внезапно и сильно смещаются вместе с другими тканями, — так сильно, что превышается предел упру­гости их, как всякого физического тела, — и то, что в момент травмы непомерно повышается кровяное давление вследствие мощной волны вазомо­торных импульсов, и, может быть, еще какие-нибудь механизмы, неизвест­ные сейчас. Механизм тромбоза сосудов после травмы можно считать вы­ясненным. На сериях срезов в некоторых случаях удавалось видеть, как внутренняя оболочка сосуда в одном месте надрывалась и завертывалась внутри сосудистого просвета, как закручивается полоска коры на бе­резе. Вокруг этого препятствия образуется сгусток крови, который постепенно заполняет весь просвет, т. е. дает тромб. Если такой надрыв стенки очень велик, то он сразу закупорит сосуд, и тогда тромб разо­вьется сейчас же после травмы; если он мал, пройдет довольно много вре­мени, прежде чем вокруг него наслоится достаточный сгусток, чтобы дать полную закупорку. Такой механизм между прочим объясняет развитие новых очагов много времени спустя после травмы, объясняет поздние кли­нические симптомы.

Как представлять себе механизм воспаления мозговой ткани после травмы? Он, вероятно, не один. Прежде всего, как известно, механическое раздражение сосудов может дать воспалительную реакцию; само собой ра­зумеется, что недостатка в этом моменте при травмах головы быть не может. Затем кровоизлияния дают повод к развитию реактивного воспаления. И, наконец, токсические моменты, отмеченные мною, также, вероятно, играют роль агента, вызывающего воспалительную реакцию.

Заслуживает внимания еще один механизм повреждения нервной ткани — как бы перелом нервных волокон или отрыв их от тела клетки: при толчках нервные клетки смещаются на мгновенье так сильно, что их отростки, прочнее фиксированные, как бы переламываются недалеко от клеточного тела.

Последний вопрос касается инфекционных осложнений. Их легко донять, когда дело идет об открытых ранах. Но иногда никакого видимого сообщения с наружной средой рана не имеет, а инфекция проникает все-таки в нервную систему. по-видимому дело идет о так называемых «носите­лях бактерий, подвергшихся травме. Пока они были здоровы, организм находился в состоянии вооруженного мира с бактериями; как только соот­ношение сил изменилось, скрытая инфекция вступает в свои права и про­никает в ослабленную нервную систему из каких-нибудь полостей — носа, зева и т п. лечение всех этих случаев находится в руках хирургов, и соот­ветствующие меры я предполагаю вам известными из курса хирургии. предсказание зависит от всех особенностей каждого отдельного случая: открытая рана или закрытая, большое ли повреждение мозга или незначительное, есть ли инфекционное осложнение, или рана протекает без нагноения и т. д.

В общем прогноз тяжелый: в среднем от 1/4 до 1/3 больных погибает, а из остальных большой процент выздоравливает с теми или другими изъянами.

Отдельно следует упомянуть о так называемом сотрясении мозга.