ГЛАВА 4. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клинико-эпидемиологический анализ, проведенный при исследовании больных с опухолями головного мозга в Ленинградской области, показал актуальность ранней диагностики ОГМ.

При своевременной диагностике опухоли головного мозга имеются все предпосылки для осуществления полного и качественного курса лечения пациентов с достижением удовлетворительных результатов.

Первые симптомы весьма важны в ранней диагностике ОГМ. Правильная их оценка позволяет установить диагноз на ранней стадии развития опухоли. Наше исследование показало, что проявление ОГМ по гипертензионному типу выявлено в 70,8±2,4% наблюдений, по эпилептическому типу - в 17,2 + 2,0%, по сосудистому типу - в 5,9 ± 1,2%, по воспалительному типу - в 0,8 ± 0,5% и по смешанному типу - в 5,3 ± 1,2% случаев. Полученные данные представлены на рис. 3.

Наиболее часто встречающимся из симптомов внутричерепной гипертензии является головная боль, которая определялась в 83,9% ± 1,9% наблюдений, реже, в 25,5±2,3% наблюдений, при офтальмологическом исследовании диагностированы застойные диски зрительных нервов, в - 5,6 ± 1,2% атрофия зрительных нервов.

? Гипертензионный тип ■ Эпилептический тип

? Сосудистый тип ■ Воспалительный тип

? Смешанный тип

Рис. 3. Типы первичных проявлений ОГМ (в %).

Гемипарез был выявлен в 25,2 ± 2,3% случаев.

В группе больных с эпилептическим синдромом в 16,9±1,9% наблюдениях были только эпилептические припадки, без очаговых симптомов выпадений. Выраженные психоэмоциональные нарушения выявлены в 7,8±1,4% случаев. Нарушение функции черепно-мозговых нервов выявлено в 37,8 ± 2,5% наблюдений. Мозжечковая симптоматика зарегистрирована в 24,4 ± 2,2% наблюдений, из них статико-локомоторная или динамическая атаксии

диагностированы в 16,9 ± 1,9% случаев, гипотония - в 6,4 ± 1,9%, стволовая симптоматика в виде спонтанного нистагма - в 9,4 ± 1,5% наблюдений.

Эндокринные нарушения, наиболее характерные для опухолей хиазмально - селлярной области и дна III желудочка, выявлены в 6,4+1,5% случаев.

Приведенные данные обобщены в табл. 16.

В качестве примеров развития ОГМ у больных по наиболее часто встречающимся четырем типам ниже приводятся наблюдения, зарегистрированные за изучаемый период

Клинический пример 1. Магерамова Г.И., 23 лет, история болезни №14267, 17464; находилась в нейрохирургическом отделении ЛОКБ с 6.08.99 по 3.09.99 и с 29.09.99 по 29.10.99 с диагнозом - эпендимома IV желудочка, окклюзионная гидроцефалия.

При поступлении жалобы на головную боль, преимущественно в ночное время и утренние часы, снижение остроты зрения, шаткость при ходьбе.

Из анамнеза известно, что с 1996 г. беспокоят частые головные боли. В 1997 году появилось снижение остроты зрения, в 1998 г. - шаткость при ходьбе. Лечилась у невропатолога по месту жительства по поводу вегетососудиетой дистонии. С мая 1999 г. значительное усиление головных болей, усилилась шаткость при ходьбе. Была госпитализирована в нейрохирургическое отделение ЛОКБ.

При поступлении состояние средней тяжести. Клиническая картина заболевания представлена гипертензионным синдромом (Vis OD 0,9, Vis OS 1,0, выраженная стадия застойных дисков зрительных нервов обоих глаз), мозжечковой симптоматикой в виде статико-локомоторной атаксии, стволовой симптоматикой в виде нистагма.

На МРТ головного мозга №34698 определяется крупное объемное образование IV желудочка, выраженная окклюзионная гидроцефалия.

Таблица 16

Клинические симптомы при опухолях головного мозга (в % к числу больных)

24.08.99 - первый этап оперативного лечения -

вентрикулоперитонеостомия клапанной системой высокого давления.

13.10.99 второй этап оперативного лечения - трепанация ЗЧЯ, удаление опухоли IV желудочка.

Гистологическое исследование материала - папиллярная эпендимома. Послеоперационное течение гладкое. Регресс гипертензионного синдрома, значительный регресс мозжечковой симптоматики. Выписана в компенсированном состоянии для проведения курса лучевой и химиотерапии.

Клинический пример 2. Савина А.Ф., 50 лет, история болезни №13180; находилась в нейрохирургическом отделении ЛОКБ с 5.08.98 по 2.09.98 с диагнозом - парасагиттальная менингиома в области правой теменной доли головного мозга.

При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, слабость в левых конечностях.

Из анамнеза известно, что в 1996 г. появилась слабость в левых конечностях. Состояние было расценено как нарушение мозгового кровообращения, больная лечилась и наблюдалась невропатологом по месту жительства. В июле 1998 г. появилась головная боль, сопровождающаяся тошнотой. Была госпитализирована в неврологическое отделение Киришской ЦРБ, выполнена КТ головного мозга и диагностирована опухоль области правой теменной доли. Для дальнейшего лечения переведена в нейрохирургическое отделение ЛОКБ.

При поступлении состояние компенсированное по витальным функциям. Клиническая картина заболевания представлена левосторонним гемипарезом до 3 баллов, левосторонней гемигипестезией, гипертензионным синдромом в виде головных болей, сопровождающихся тошнотой (глазное дно в пределах нормы).

На МРТ головного мозга №28854 в области задних отделов правой теменной доли, парасагиттально, определяется объемное образование размерами 54x62x51 мм, смещение срединных структур влево на 12 мм.

20.08.98 операция - КПТЧ в правой теменно-затылочной области, удаление парасагиттальной менингиомы в области теменной доли головного мозга.

Гистологическое исследование материала - менинготелиоматозная

менингиома.

Послеоперационное течение гладкое. Регресс левостороннего гемипареза и гипертензионного синдрома после операции.

Клинический пример 3. Щукин Ю.И., 38 лет, история болезни №16091; находился в нейрохирургическом отделении с 24.09.98 по 10.10.98 с диагнозом - астроцитома на стыке правой височной, теменной и затылочной долей головного мозга.

При поступлении жалобы на сильные головные боли, распирающего характера, слабость в левых конечностях.

Из анамнеза известно, что в начале августа 1998 г. появилась высокая температура до 38 градусов, головная боль. Лечился амбулаторно по месту жительства, состояние было расценено врачами как ОРВИ. Получал противовоспалительную терапию. 17.09.98 появился левосторонний гемипарез. Больной был госпитализирован в неврологическое отделение ЦРБ, где на КТ головного мозга выявлен отек правого полушария, смещение срединных структур влево. С подозрением на объемный процесс головного мозга пациент был переведен в нейрохирургическое отделение ЛОКБ.

При поступлении состояние тяжелое, компенсированное по витальным функциям, клиническая картина заболевания представлена гипертензионным синдромом, левосторонним гемипарезом.

24.09.03 на MPT головного мозга №29568 определяется крупное объемное образование на стыке височной, затылочной и теменной долей справа, размерами 54x33x54 мм, смещение срединных структур влево на 12 мм.

30.09.98 операция - КПТЧ в правой височно-теменно-затылочной области, субтотальное удаление внутримозговой опухоли на стыке височной, затылочной и теменной долей головного мозга.

Гистологическое исследование материала — фибриллярно­протоплазматическая астороцитома.

В послеоперационном периоде регресс гипертензионного синдрома и левостороннего гемипареза. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в компенсированном состоянии для проведения курса лучевой и химиотерапии.

Клинический пример 4. Звездкина Н.П., 52 лет, история болезни №9949; находилась в нейрохирургическом отделении ЛОКБ с 1.06.99 по 23.06.99 с диагнозом - астроцитома на стыке левой лобной и теменной долей головного мозга.

При поступлении контакт с больной невозможен из-за выраженных афатических нарушений.

Из анамнеза известно, что в 1992 г. впервые в жизни появились эпилептические припадки, начинающиеся с нарушения речи с последующей генерализацией, с частотой один раз в месяц. Лечилась и наблюдалась у эпилептолога ЛОКП. При МРТ головного мозга данных за объмный процесс получено не было. С января 1999 г. ухудшение состояния в виде учащения эпилептических припадков, появления афатических нарушений. В мае 1999 г. появилась правосторонняя гемиплегия, грубая сенсорно-моторная афазия. Больная была госпитализирована в нейрохирургическое отделение ЛОКБ.

При поступлении состояние тяжелое, компенсированное по витальным функциям, декомпенсированное по неврологическму статусу. Клиническая

картина заболевания представлена эпилептическими припадками, гипертензионным синдромом, выраженной сенсорно-моторной афазией, правосторонней гемиплегией.

МРТ головного мозга № 33521 - на стыке лобной и теменной долей слева определяется объемное образование 40x45x48 мм, выходящее на конвекситальную поверхность, смещение срединных структур вправо на 18 мм, дислокация оральных отделов ствола головного мозга.

4.06.99 операция по жизненным показаниям - декомпрессивная КПТЧ в левой лобно-теменно-височной области, субтотальное удаление внутримозговой опухоли на стыке лобной и теменной долей головного мозга.

Гистологическое исследование материала — фибриллярно- протоплазмотическая астроцитома.

В послеоперационном периоде регресс гипертензионного синдрома, невыраженный регресс афатических нарушений, нарастание силы в правых конечностях.

Выписана в компенсированном состоянии для проведения курса лучевой терапии.

Онкологическая настороженность врачей амбулаторного звена невысока. В медицинских учреждениях районов области ОГМ диагностированы в 29,8 ± 2,4% наблюдений. Наиболее часто опухоли мозга в ЛПУ диагностировали невропатологи - в 24,7 ± 2,2% и офтальмологи - в 15,6 ± 1,9% наблюдений, реже педиатры - в 3,8 ± 0,9%случаев, ЛОР-врачи - в 1,9 ± 0,7%, эпилептологи — в 1,9 ± 0,7%, эндокринологи - в 6,2 ± 1,3% случаев.

При анализе сочетания ОГМ с другими заболеваниями показано, что наиболее часто у больных с ОГМ сопутствующая патология выявлялась в возрасте старше 31 года. Полученные данные обобщены в табл. 17.

Сопутствующие заболевания, сопровождающие опухоли головного мозга, можно разделить на три основные группы: болезни сердечно­сосудистой системы в 18,2 ± 2,0%, эндокринные заболевания в 9,1 ± 1,5% и болезни желудочно-кишечного тракта в 6,7 ± 1,3% наблюдений.

Ишемическая болезнь сердца составила 39,7%, а гипертоническая болезнь — 60,3% наблюдений в группе сердечно-сосудистых заболеваний.

Из эндокринных заболеваний у больных с ОГМ сахарный диабет выявлен в 52,9%, узловой нетоксический зоб в 32,4%, аутоиммунный тиреоидит в 14,7% наблюдений.

В группе болезней желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь диагностирована в 52,0%, хронический гастрит в 16,0%, желчнокаменная болезнь в 24,0%, хронический колит в 4,0% и хронический гепатит в 4,0% случаев.

В группе болезней мочевыделительной системы мочекаменная болезнь зарегистрирована в 23,5% наблюдений, хронический пиелонефрит - в 28,0%, хронический гломерулонефрит - в 29,4%, хроническая почечная недостаточность - в 5,9% наблюдений.

Болезни дыхательной системы распределились следующим образом: хронический бронхит представлен в 83,3%, бронхиальная астма в 16,7% наблюдений.

У больных с ОГМ сопутствующие заболевания нервной системы обнаружены соответственно: нарушение мозгового кровообращения и вегетососудистая дистония представлены по 25,0%, миастения - 50,0% наблюдений.

84

Характер сопутствующей патологии у больных с ОГМ

Таблица 17

В группе других болезней ожирение представлено в 40,0%, железодефицитная анемия в 30,0%, варикозная болезнь нижних конечностей в 30,0% наблюдений.

При оценке наличия сопутствующих заболеваний по возрастным группам обращает на себя внимание, что воспалительные процессы придаточных пазух носа и уха составляют 9,8% наблюдений у детей, и на их долю приходится 83,3% всех сопутствующих заболеваний в детском возрасте.

В возрастной группе до 14 лет наблюдается самый низкий уровень сопутствующей патологии - 11,8 ± 1,7% случаев.

В возрастной группе 31-60 лет болезни сердечно-сосудистой системы представлены в 16,3 ± 1,9%, эндокринные заболевания в 9,8 ± 2,0%, болезни желудочно-кишечного тракта в 8,8 ± 1,9%, болезни почек в 4,7 ± 1,4%, гинекологические заболевания в 4,2 ± 1,3% случаев.

В возрастной группе старше 61 года болезни сердечно-сосудистой системы представлены в 43,4 ± 5,6%, эндокринные болезни в 14,5 ± 4,0%, болезни почек в 7,9 ± 3,1% и болезни желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы по 6,6 ± 2,8% наблюдений.

Представляют интерес данные о сроках с момента появления первых симптомов до установления диагноза. В период до 6 месяцев от момента начала заболевания в нейрохирургическое отделение было госпитализированы 101 (27,1 ± 2,1%) больной. В период от 6 до 12 месяцев от появления первых симптомов до госпитализации госпитализировано 95 (25,4 ± 2,3%) пациентов. В сроки от 1 до 5 лет госпитализировано 116 (31,1 ±2,4%), и в сроки, превышающие пятилетний период, - 61 (16,4% ± 1,9%) пациент. При этом в первую группу вошли большей частью пациенты с опухолями мозга злокачественного характера, из них 11,8% больных поступило в стационар в субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии.

86

Распределение больных с ОГМ по длительности заболевания от момента появления первых симптомов (в абс. цифрах и в % к итогу)

Таблица 18

Длительные сроки заболевания по данным анамнеза чаще встречались у больных с опухолями мозга доброкачественного характера, такими как менингиомы и невриномы, то есть медленно растущими опухолями. Такие больные длительное время наблюдались и лечились амбулаторно с диагнозами нейросенсорной тугоухости, гипертонической болезни, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др. (табл. 18).

Нередко пациенты с ОГМ прежде чем попадают на прием к нейрохирургу проходят курсы лечения по поводу различных заболеваний, симулирующих опухоль головного мозга.

При разборе наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами, под маской которых скрывается основной диагноз ОГМ, зарегистрированы следующие: нарушение мозгового кровообращения - 9,9%, эпилепсия - 4,8%, дисциркуляторная энцефалопатия - 2,9%, остеохондроз шейного отдела позвоночника - 2,1%, гипертоническая болезнь - 4,8%, нейросенсорная тугоухость - 3,2% наблюдений.

Больные с опухолями хиазмально-селлярной области наблюдались и лечились у гинекологов в 2,7%, у эндокринологов в 0,3% наблюдений.

Дети на амбулаторном этапе чаще наблюдаются по поводу задержки психического развития - 2,1%, косоглазия - 1,1%, эндокринных нарушений - 2,7% случаев.

В качестве примера ошибочной трактовки первых симптомов проявления ОГМ, повлекшей за собой позднюю ее диагностику, приводятся данные истории болезни №21146.

Клинический пример №5. Степанова Т.В., 50 лет, находилась в нейрохирургическом отделении ЛОКБ с 20.11.00 по 19.12.00 с диагнозом менингиома в области левого полушария мозжечка.

При поступлении состояние компенсированное, жалобы на головную боль, боль в шейном отделе позвоночника, головокружение, шаткость при ходьбе.

Распределение больных с ОГМ в зависимости от диагнозов, установленных им ошибочно (в абс. цифрах и в %)

Из расспроса известно, что с 1985 г. беспокоят головные боли, боли в шейном отделе позвоночника. Лечилась по месту жительства у невропатолога по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. В 1995 г. появилась головная боль, шаткость при ходьбе. Состояние было расценено как недостаточность мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. В 1998 г. появилось

прогрессирующее снижение остроты зрения, в ноябре 2000 г. была госпитализирована в неврологическое отделение ЛОКБ, где проведена МРТ головного мозга, диагностирована менингиома ЗЧЯ, после чего больная переведена в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения. МР- томограммы головного мозга представлены на рис. 4.

Рис. 4.

Клиническая картина заболевания при поступлении представлена гипертензионным синдромом (Vis OD,OS 0,3, начальная стадия застойных дисков зрительных нервов обоих глаз), мозжечковой симптоматикой в виде статико-локомоторной и динамической атаксии.

4.12.00 операция - трепанация ЗЧЯ слева, удаление менингиомы в области левого полушария мозжечка.

Гистологическое заключение - фибропластическая менингиома.

Послеоперационное течение гладкое, регресс гипертензионного синдрома и мозжечковой симптоматики.

Выписана в компенсированном состоянии.

Оценка состояния больных при поступлении проводилась по шкале Карновского. При уровне жизни 70 - 100 баллов состояние больного оценивалось как компенсированное, 60 - 40 баллов как субкомпенсированное и 30 - 10 баллов как декомпенсированное.

За исследуемый период в компенсированном состоянии в нейрохирургическое отделение поступило 235 (63,0 ± 2,5%) больных, в стадии субкомпенсации 74 (19,8 ± 2,1%) больных и в стадии декомпенсации 64 (17,2 ± 1,9%) больных. При этом оценивалось состояние витальных функций, степень выраженности гипертензионного синдрома, наличие очаговой и дислокационной неврологической симптоматики, а также данные магнитно- резонансной или компьютерной томографии головного мозга.

Из табл. 20 следует, что среди детей с ОГМ, поступивших в стационар, 33,3 ± 6,6% находилось в субкомпенсированном состоянии, а в декомпенсированном состоянии - 29,4 ± 6,4%.

В возрастных группах старше 15 лет число больных в декомпенсированном состоянии было значительно меньше, чем среди детей (разница между показателями статистически достоверна, р