2.3. Методика оценки неврологического дефицита

Неврологический статус оценивался клинически и с помощью ряди

шкал.

Оценку неврологического дефицита обследованных больных производили с использованием модифицированной Шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS, по T, Brett c соазїт., 1989), которая содержит 15 пунктов, характерну ницих в бальной системе 13 основных функций центральной нервной системы, чаще всего нарушающихся вследствие церебрального инсульта (уровень сознания, ответы на вопросы, выполнение команд, движения глазных яблок, поля зрения, парез лицевой мускулатуры, движения в правой руке, движения в левой руке, движения в правой ноге, движения в левой йоге, атаксия в конечностях, чувствительность, афазия, дизартрия, агнозия).

При отсутствии очаговой или общемозговой неврологической симптоматики, являющихся ведущими еимптомпми острого нарушения мозгового кровообращения, неврологический дефицш но шкале инсульта NIH составляет 0 баллов. Малому неврологическому дефициту соответствует балл но шкале инсульта ±\'!Н менее 5, а тяжелому инсульту - балл более 25. Неврологический дефицит может быть выявлен и у пациентов, ранее перенесших ОНМК, В таких случаях критерием развития повторного инсульта явились острое возникновение новой очаговой неврологической симптоматики или увеличение степени выраженности уже имеющейся, при этом закономерно увеличивался итоговый балл по шкале инсульта N1H.

Для оценки исходного состояния н динамики восстановления физических параметров использовались следующие шкалы.

Сипа мышц оценивалась по пятибалльной системе шкалы оценки мышечной силы А.Ф.

Шкала выраженности двигательных нарушений (В.Я, Пороховой, 1955) с подразделением на пять степеней позволяет оценить способность больного к самостоятельному перемещению, выполнение активных движений в паретичпых конечностях, изменение мышечного гомуса. Минимальный дефект оценивается в 1 балл, максимальный — в 5 баллов.

Унифицированная шкала для измерения объема активных движении (Т.Д. Демиденко, 1976) имеет шесть степеней опенки. Величину уїла движения сегмента конечности соотносили с «нормой», которую определяли, как способность выполнять 100% анатомически возможных для данной Группы МЫШЦ угловых движенийн Эти угловые величины для различных суставов таковы:

- плечевой сустав: сгибание в позе сидя, стоя или лежа на спине - ISO⁰;

- локтевой сустав: сгибание предплечья - 150Д

- тазобедренный сустав: сгибание при согнутом колене - 60^е1. при разої і і у том - 90°;

- коленный сустав: сгибание - 140°.

В рамках разработанной авторами шкалы эти проценты переводятся в баллы. Отсутствие движений оценивается в 0 баллов; объем движений, составляющий 10% от нормального - 1 балл; 25% - 2 балла; 50% - 3 балла; 75% 4 балла и полный объем движений - 5 баллов сои і ветствешю.

Изменение мышечного тонуса оценивали по шкале оценки состояния мышечного тонуса Ю.В. Гольдблата (1973) и модифицированной шкале спастичности Ashworth (В. Ashworth, 3964 no R Bohannon, V, Smith, 1984; D. Wade. 1992), Шкала оценки мышечного тонуса Ю.В. Гольдблат определяет нормальное сопротивление мышц при пассивном движении в 5 баллов; динамическая контрактура оценивается в 0 баллов. Степень спастичности чаще всего определяют либо по пятибалльной шкале спастичности Ashworth

либо по модифицированному ее варианту, имеющему 6 уровней оценки мышечного тонуса - модифицированная шкала еластичності i Ashworth. Данная шкала проста и удобна в использование.

Многие авторы отмечают недостаток надежных шкал для определения мьішєчеіого тонуса, с одной стороны, и отсутствие жесткой корреляции спастики и функциональными возможностями конечности, с другой стороны.

Исход при инсульте оценивают с помощью тикал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. В настоящее время применяются объективные балльные шкалы, позволяющие оцепи п» выраженность двигательного дефекта в восстановительном периоде заболевания.

Исходную тяжесть инсульта позволяет оценить модифицированная шкала Рэнкина (J. Rankin, 1957: D. Wade, 2000); при этом считают, что в постороннем уходе нуждаются больные с показателями шкалы 3, 4 и 5 баллов.

Достаток ею распространен пый метод оценки функционального исхода при инсульте - шкала Бартела (Mahoney F.5„ Rarthel D,W._t 1965), оцениваЕощал повседневную деятельность, способность обслуживать себя. Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости, от 21 до 60 - выраженной зависимости, от 61 до 90 — умеренной и от 91 до 99 - легкой зависимости.

С другой стороны, колебания суммарного балла от 0 до 45 соответствуют тяжелой инвалидизации (значительное нарушение или полное нарушение неврологических функций), от 50 до 70 баллон - умеренной инвалидизации (умеренное ограничение неврологических фуЕікщш), от 75 до 100 баллов- минимальному ограничению или сохранению неврологических, функций. Однако тест имеет так называемый эффект «пола» и «потолка» н

недостаточно чувствителен к незначительным изменениям состояния

больного.

Для объективизации возможности выполнения больными различных видов бытовых навыков мы использовали «индекс активности (независимое пт) й повседневной жизни» (ADL) (Katz К., Fond А.В., Moskovitz. R.W., і 963-1965). С его помощью выяснялась возможность вы полнен он больным шести важных функции: мытья в ванной (душе), одевания, посещения туалета, перемещения., контроля за .мочеиспусканием и питания. Каждый из видов жизнедеятельности оценивался в трех градациях: выполнение без помощи, с посторонней помощью, невозможность выполнения, Окончательный результат градуироиался по семи степеням:

Л - полная независимость во всех шести функциях;

В -независимость в пяти из шести видов деятельности;

С -независимость п четырех функциях;

D - независимость в трех функциях;

Е - независимость только в двух функциях:

F - независимость в выполнении одного вида деятельности;

G - полная зависимость пациента от помощи окружающих.

Для облегчения выполиення статистических расчетов, при выполнении пациентом всех шести видов деятельности, мы оценивали такой результат ц 6 баллов; при ныполпении пяти видов деятельности - 5 баллов и т.д. Полное гью зависимые пациенты: получали 0 баллов.

Шкала уровней реабилитации (О. А. Балу нов, Т.Д. Демиденко, 1987) позволяет в целом оценить степень восстановления утрачена их функций, способное^ выполнения тестов социально-бытовой активности, возможность участия в домашнем труде и возвращение к трудовой деятельности. Полное Восстановление функций, полное- веденле домашнего хозяйства, работа на прежнем производстве в прежней должности без ограничения оценивалось в 6 баллов; полная декомпенсация функций,

4S

отсутствие попыток к самообслуживанию и выполнению тестов социально- бытовой активности - 0 баллов.

К настоящему моменту не Сущеетвуст единого мнения о том, какая система оценки клинической картины инсульта является более перспективной и точной. В ряде современных исследований для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологических нарушений, а также для стандартизации статистического анализа клинического материала применяют несколько взаимодополняющих клинических шкал как российских, так и зарубежных. Применение системы оценки тяжести инсульта помогает своевременно принять объективное решение в тактике и стратегии лечения* Комплексное использование балльных шкал дает возможность улучшить прогнозирование течения постинсультного периода, и реально оценить эффект проводимой терапии. Во время пребывания больных в невро логическом стационаре необходимо повторно оценивать степень нарушения неврологических функций через определенные интервалы времени.