Клиника почечной остеодистрофии.

На ранних стадиях ХПН повреждения скелета проявляются в метафизах, где происходит быстрое моделирование костной ткани по сравнению с другими участками скелета, что проявляется артропатиями, обусловленными эпифизеолизом и метафизарными переломами.

Клиническими признаками ПОД являются деформации костей скелета, прежде всего конечностей; задержка физического и моторного развития; дистрофические изменения зубной эмали; артропатии, миопатии; при развитии метастатической внекостной кальцификации отмечается кожный зуд и в тяжелых случаях пальпируемые кальцификаты в мягких тканях.

На ранних стадиях ПОД изменения выявляются только при лабораторном и инструментальном обследовании больного. Целесообразно определение следующих показателей:

§ общего и ионизированного Ca, фосфора и щелочной фосфатазы в крови. Содержания ПТГ в сыворотке крови. Существующий “интактный” иммунорадиометрический анализ (IRMA) определяет как целые молекулы ПТГ, так и его фрагменты. Доля циркулирующих фрагментов ПТГ возрастает при ХПН и повышением уровня ПТГ. Для более точного определения ПТГ используется метод, учитывающий только молекулы ПТГ с полным N-терминальным концом, так называемый “целый” ПТГ. Оказалось, что уровень “целого” ПТГ на 30-60% ниже иПТГ. R-логическое обследование. Признаки ПОД включают:

§ Рахитические изменения: периостальное возвышение, расширение зоны условной кальцификации, грубая трабекулярная матрица, эпифизиолиз головок бедренных костей, искривление длинных костей, сдавление тел позвонков, диффузная деминерализация кости, блюдцеобразное расширение метафизов.

§ Гиперпаратиреоз: субпериостальные эрозии, особенно на радиальной стороне фаланг, фалангеальных пучков и дистальных отделов ключиц.

§ Остеосклероз: позвоночник, таз, ребра, длинные кости и основание черепа.

§ Метастатическая кальцификация: мягкие ткани, особенно по ходу кровеносных сосудов.

Наиболее очевидными признаками являются периостальная резорбция и метафизарные изменения. Для подростков специфическим симптомом остеомаляции являются зоны разрежения. У дошкольников дистальные метафизы лучевой и локтевой костей могут иметь лишь незначительные изменения, тогда как в дистальных и проксимальных эпифизах бедренных костей наблюдаются тяжелые повреждения.

Для адинамической болезни кости не характерны какие-либо определенные радиологические изменения, однако на нее могут указывать очаги внекостной кальцификации, переломы или остеопения.

“Золотым стандартом” диагностики ПОД остается гистологическая оценка костных биоптатов, однако, из-за агрессивности метода, биопсии кости редко выполняются в клинической практике.

Целевой уровень ПТГ

При консервативном лечении ХПН, высокий уровень ПТГ ассоциируется с фиброзным остеитом. У детей с умеренной ХПН (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м?), нормальный уровень ПТГ в сочетании со строгим контролем уровня фосфора ассоциируется с нормальным соотношением иПТГ/"целый" ПТГ и нормальным уровнем щелочной фосфотазы, что подразумевает физиологическую секрецию ПТГ и ненарушенный костный оборот. Показано, что у детей с нормальным уровнем ПТГ значимо улучшается рост.

Для больных на диализе ситуация более сложная. При проведении анализа иПТГ измеряются не только интактные молекулы, но и фрагменты ПТГ, тем самым, активность гормона переоценивается.

Биопсии кости у диализных пациентов свидетельствуют, что АБК формируется при уровне ПТГ менее 2 норм. Поэтому в большинстве случаев рекомендуется поддерживать ПТГ в 2-4 раза выше нормы, чтобы обеспечить ребенку нормальный рост, и достаточное поступление Са++ в костную ткань, что предотвращает сосудистую кальцификацию. Факторы риска для развития АБК- высокое потребление кальция (Ca-содержащие фосфат-биндеры), терапия высокими дозами активными метаболитами витамина D, перитонеальный диализ с использованием диализата с высоким содержанием кальция и возраст (подростки после скачка роста).

Биохимически, гиперкальциемия и/или уровень ПТГ в пределах или ниже нормы характерны для АБК, которая может неблагоприятно влиять на рост детей на диализе. Поэтому, если ПТГ падает ниже нижней границы нормы, терапия витамином D должна быть уменьшена или остановлена. Если ПТГ остается ниже нормы, несмотря на нормализацию Ca и фосфора, необходимо использовать диализат с низким содержанием Ca (1,0 или 1,25 ммоль/л) чтобы стимулировать секрецию ПТГ.

Значительное увеличение концентрации ПТГ (>4 норм) в сочетании нормальным или повышенным уровнем Ca сыворотки и высокой щелочной фосфотазой почти всегда указывает на фиброзный остеит. Исключение - интермитирующая терапия высокими дозами витамина D3, так как 1,25(OH)2D3 непосредственно ингибирует функцию остеобластов и пролиферацию. При гиперпаратиреоз из-за чрезмерной костной резорбции часто наблюдается гиперфосфатемия.

У детей с хорошим контролем ПТГ (≥2 норм) до развития терминальной ХПН не развивается скелетная резистентность к ПТГ, сохраняется нормальный рост и плотность кости на диализе. У детей с недостаточным контролем ПТГ трудно достичь уровня ПТГ меньше 2 норм без гиперкальциемии. Однако потенциальный риск АБК может быть уравновешен тем фактом, что ПТГ является независимым фактором риска для сердечно-сосудистой патологии.