Лечение ПОД

Целью коррекции нарушений минерального обмена при ХБП является нормализация структуры и роста скелета и предотвращение кардиоваскулярной кальцификации.

1) Коррекция метаболического ацидоза.

2) Поддержание нормального уровня фосфора – ключевой момент лечения гиперпаратиреоидизма и предупреждения сердечно-сосудистой патологии. Уровень фосфора крови должен находиться в пределах нормального возрастного диапазона (50-ой перцентиль). У детей с ХПН гиперфосфатемия появляется при уровне СКФ ниже 40 ml/min/1.73m2 и почти всегда наблюдается у детей на диализе. Контроль уровня фосфора осуществляется с помощью диетических мероприятий и назначением фосфат-биндеров.

Физиологическая диета содержит 800-1500 мг фосфора, из которых 50-70% всасывается. Рекомендации по сокращению фосфора в диете представлены в таблице №5.2. Сокращение потребления фосфора само по себе повышает интестинальную абсорбцию Cа (обусловленную 1,25(OH)2D3) и рост сывороточного Ca, в результате чего снижается ПТГ, и этого может быть достаточно при умеренной ХПН.

Следующий шаг – назначение фосфат-биндеров, в качестве которых наиболее часто используются карбонат Са (CaCO3, содержание элементного кальция - 40 %) и ацетат Ca (CaAц, содержание элементного кальция - 25%), которые могут снизить абсорбцию фосфора на 30-40%, особенно если принимаются перед едой. Ацетат Ca имеет более высокую фосфор-связывающую способность, независимую от pH. Ca-содержащие фосфат-биндеры должны назначаться в стартовой дозе приблизительно из расчета 500мг на 200мг фосфора диеты или в зависимости от возраста: в 0-1лет-по 500мг´1-2раза в день; в 1-4 года, 2-3раза в день по 500мг; в 5-8 лет 500мг 3-4 раза в день; в 9-18 лет 5раз по 500мг.

Для взрослых диализных пациентов DOQI рекомендуют ограничивать потребление элементарного кальция 2 г/день. Для детей не установлен безопасный верхний уровень, однако в растущем скелете должен поддерживаться положительный баланс кальция в диапазоне +200- + 300 мг, но нужно избегать высокой нагрузки кальцием, так как совокупное потребление кальция - один из идентифицированных факторов риска для кальцификации мягких ткани у детей с ХПН.

- Ca-содержащие фосфат-биндеры в высоких дозах могут вызывать гиперкальциемию, особенно у пациентов на диализе с олигоанурией. В этой ситуации могут использоваться Ca-несодержащие фосфат-биндеры.

- Единственный коммерчески доступный фосфат-биндер, не содержащий алюминия и кальция – Севеламер (Ренагель). Альтернативный фосфат-биндер – карбонат лантана (Фосренол), имеющий высокое сродство к фосфору, и минимально абсорбирующийся в кишечнике, в РФ не зарегистрирован. В рандомизированных исследованиях у взрослых пациентах, карбонат лантана хорошо контролировал уровень фосфора в плазме и реже индуцировал адинамическую болезнь кости, чем CaCO3. Однако длительная терапия карбонатом лантана может приводить к накоплению лантана в различных органах и тканях, отдаленные последствия которого пока не определены.

- Очень трудно контролировать фосфор и у пациентов на диализе. В течение 4-х часовой процедуры гемодиализа удаляется около 60 мг фосфора (в расчете на 1м? S диализатора), причем большая часть его удаляется за 1-й час диализа, так как скорость движения фосфора из клеток не велика, и она еще больше замедляется, по мере достижения нормального уровня фосфора. За 12 последующих часов восстанавливается 80% предиализного уровня. Фосфор также медленно транспортируется через перитонеальную мембрану в диализат при перитонеальном диализе. Отношение фосфора в диализате к плазменному фосфору (Д/П) почти в 2 раза ниже по сравнению с мочевиной.

3) Лечение витамином D.

На ранних стадиях ХПН увеличение ПТГ отрицательно коррелирует с уровнем 1,25(OH)2D3. Почечный синтез 1,25(OH)2D3 нарушается при ХБП, однако, внепочечные клетки, то есть, макрофаги и остеобласты, также способны производить 1,25(OH)2D3. В отличие от почечного, внепочечный синтез 1,25(OH)2D3 - строго субстрат- зависимый. Для всех детей на 2-4 стадиях ХБП с вторичным гиперпаратиреоидизмом показаны пищевые добавки с 25(ОH) D и витамин D из естественных пищевых источников.

Если ПТГ увеличен у детей на додиализной стадии ХПН или если ПТГ увеличен, больше чем два-три раза по сравнению с нормой, а P< 2ммоль/л у детей на диализе, активные метаболиты витамина D3 назначаются per os. Они подавляют секрецию ПТГ двумя механизмами: непрямым – путем повышения кишечной абсорбции кальция и прямым - путем угнетения транскрипции гена ПТГ. Кальцитриол и альфакальцидол широко используются у детей, эффективно ингибируют секрецию ПТГ как при ежедневном, так и при интермитирующем приеме, улучшая рост детей с ХБП.

Дозы 1,25(OH)2D3 или 1a - (ОH) витамин D3 обычно варьируют от 0,1мкг/день до 0,75мкг/день, при стартовой дозе 20-40 нг/кг. Высокие дозы часто стимулируют гиперкальциемию, требуя уменьшения или отмены терапии.

Как внутривенный, так и пероральный способы введения активных метаболитов витамина D, одинаково эффективны. Поэтому, у детей на диализе предпочтительнее назначение этих препаратов per os. Активные метаболиты Витамина D назначают вечером, так как при этом отмечается меньшее количество эпизодов гиперкальциемии по сравнению с утренним приемом. Интермитирующая терапия также эффективна в снижении сывороточной концентрации ПТГ, однако недавние исследования указывают, что интермитирующие высокие дозы 1,25(OH)2D3 неблагоприятно влияют на костный обмен и активность хондроцитов, приводя к АБК и отставанию в росте. Кроме того частота эпизодов гиперкальциемии одинакова как при интермиттирующем, так и при оральном назначении метаболитов витамина D.

- Новые аналоги витамина D могут подавлять гиперпаратиреоидизм, не вызывая гиперкальциемию, однако в настоящее время они доступны только для внутривенного назначения. Для клинического использования у взрослых пациентов с вторичным гиперпаратиреоидизмом, обусловленным ХПН, были представлены три новых аналога витамина D, так называемые “некальциемические” аналоги витамина D (doxercalciferol, paricalcitol и 22-oxa-calciferol). Doxercalciferol и paricalcitol одинаково эффективны в снижении уровня ПТГ и обладают более низкой кальцимической способностью, чем кальцитриол как у взрослых, так и у детей с ХБП.

- Новые препараты “кальцимиметики” (цинакальцет) могут быть полезными в случае гиперкальциемии с гиперпаратиреозом. Они подражают или потенцируют влияние внеклеточного Ca на паратиреоидные клетки и активируют CaSR. Было показано, что они снижают Ca плазмы и ПТГ у взрослых, а также снижают уровень фосфора и Ca´P произведение, которые ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистой патологии. Помимо немедленного воздействия на секрецию ПТГ у кальцимиметиков выявлена способность вызывать обратное развитие гиперплазии паращитовидных желез. Оценка эффективности этих препаратов у детей с гиперкальциемией и гиперпаратиреоидизмом еще не была проведена, но имеются некоторые опасения, так как CaSR экспрессирован в зонах роста скелета.

Проведены исследования эффективности коротких курсов цинакальцета у диализных пациентов 7,5-17,5 лет. Его применение приводило к 61% снижению иПТГ, что сравнимо с эффектом паратиреодэктомии.

4) Схема лечения ПОД при ХПН:

а) Произведение Ca´P < 5.0 ммоль?/л?:

- Уровень ПТГ нормальный или снижен: необходимо отменить вит.

- Уровень ПТГ равен 2-4 ? N: продолжить прием фосфат-биндеров.

- Уровень ПТГ выше целевого значения: увеличить дозу вит. D.

б) Произведение Ca´P > 5.0 ммоль?/л? :

- Уровень ПТГ нормальный или снижен (Возможно развитие АБК): необходимо отменить вит. D, перейти на Ca-несодержащие фосфат-биндеры, перейти на низкокальциевый диализ.

- Уровень ПТГ нормальный или повышен: отменить вит.D. При высоком фосфоре – назначить гипофосфатную диету, увеличить прием фосфат-биндеров. При высоком содержании Ca – перейти на низкокальциевый диализ, назначить Ca-несодержащие фосфат-биндеры. У больных с остаточной функцией почек и гиперкальциемией могут использоваться петлевые диуретики (например фуросемид), повышающие экскрецию кальция.

- Уровень ПТГ постоянно очень высокий: субтотальная партиреоидэктомия.

6) Паратиреоидэктомия. При тяжелом гиперпаратиреозе отсутствует реакция даже на высокие дозы 1,25(OH)2D3 и уровень фосфора не снижается. Во взрослой практике на необходимость паратиреоидэктомии указывают: сохраняющийся чрезвычайно высокий уровень ПТГ на фоне высоких доз витамина D3, R-логических симптомов гиперпаратиреоидизма в области лучезапястного сустава, и/или высокого Ca сыворотки и нормального фосфора и/или увеличенного Ca´P произведения. Однако ПТГ стимулирует костный оборот и регулирует гомеостаз кальция, что исключительно важно для растущего скелета. Поэтому в детской практике нет описания случаев паратиреоидэктомии.